胃、十二指肠溃疡性穿孔的早期CT诊断
作者：胡军
单位：胡军(471002 河南省洛阳市第一人民医院CT室)
关键词：胃、十二指肠；溃疡穿孔；早期诊断；CT
放射学实践000410 【摘要】 目的：探讨CT在胃、十二指肠溃疡穿孔的早期诊断征象及价值。方法：分析26例起病6小时内腹部CT平扫病例，8例口服阳性造影剂。全部病例经手术病理证实。结果：24例发现腹腔内位置、形态、大小不同的游离气体影，3例伴有造影剂外漏现象，2例仅见网膜囊内包裹征象。结论：结合临床，CT在穿孔早期依据腹腔游离气体能及时、正确地做出定性诊断，并根据造影剂外漏、包裹性病变的部位可提示定位诊断。
【中图分类号】 R573.1，R814.42 【文献标识码】 A
【文章编号】 1000-0313(2000)04-0254-03
, 百拇医药
Early CT diagnosis of perforation from gastroduodenal ulcer
Hu Jun.
(Department of Radiology，Luoyang First People's Hospital,Helan 471002)
【Abstract】 Objective: To analyze the CT characteristics and diagnostic value of CT on perforation of gastroduodenal ulcer.Methods:26 cases of perforation of gastroduodenal ulcer (onset within 6 hrs)underwent abdominal CT scanning.All of the cases were proved by operation and pathology.Results:The free gas in variable location,shape and size was seen in 24 cases,and the leakage of contrast medium in 3 cases,as well as the encapsulation in omental bursa in 2 cases.Conclusions:In combination with clinical data,the early diagnosis of perforation of gastroduodenal ulcer can be made according to CT findings,and location of the perforation could be determined by leakage or encapsulation of contrast medium.
, 百拇医药
【Key words】Gastroduodenum Perforating ulcer Diagnosis X-ray computed
胃、十二指肠溃疡性穿孔是临床常见急腹症之一，笔者回顾性分析了26例起病6小时以内的腹部CT扫描病例，旨在寻找穿孔早期CT征象并评估其诊断价值。
材料与方法
收集1997年11月～1999年6月期间经外科手术、病理证实的26例胃、十二指肠溃疡穿孔病例，从起病到首次腹部CT扫描在6小时之内，全部病例CT检查前均有传统X线检查资料。男性23例、女性3例，年龄16～62岁，平均为42岁。
扫描机型为Somatom Plus，扫描层厚为5～10mm，间距10～15mm，时间1～2s。全部为CT平扫，其中8例口服1.5%～2%泛影葡胺造影剂500ml，扫描体位为仰卧位、侧卧位，从膈顶扫到胰腺。
, 百拇医药
结果
1. 穿孔部位及大小
胃穿孔5例，十二指肠球部穿孔21例。穿孔分布为胃窦前壁1例、后壁2例，胃体小弯侧2例；十二指肠球前壁8例、后壁13例。穿孔大小3～15mm。
2. 穿孔影像表现
传统X线透视、摄片发现膈下游离气体9例，宽度自线状到20mm左右，分别为胃窦前壁穿孔1例、十二指肠球部前壁穿孔5例、后壁穿孔3例。穿孔大小为6～15mm。胃泡影消失8例，膈肌运动度减弱23例，肠郁滞积气11例。腹部CT扫描发现腹壁下方及膈缘下游离气体14例，同时还发现腹腔内有散在的游离气泡影(图1)。除包括9例传统X线发现膈下游离气体者外增加了5例，分别为胃小弯侧穿孔1例，十二脂肠球前壁穿孔2例、后壁穿孔2例。穿孔大小后5例为4～9mm。另10例发现分布于肝裂内、肝门区、胆囊窝、胃胰间、脾肾窝内的类圆形、椭圆形气体CT值密度影，大小5～28mm(图2、3)。未发现膈缘下游离气体影。病灶分布为：胃窦后壁穿孔2例，十二指肠球前壁穿孔1例、后壁穿孔7例，大小为3～10mm。2例于1小时后CT复查时，气泡影有增多、变大及移位的征象。3例伴有造影剂外漏现象，局部的消化管管壁模糊、增厚(图4)。发生于胃小弯侧及十二指肠球后壁的各一例穿孔，CT扫描腹腔未发现游离气体影，仅在网膜囊处发现有液性密度影并有软组织影包裹(图5)，手术证实为慢性穿孔，大小为8mm和5mm。2例伴有肝肾隐窝处积液。
, 百拇医药
讨论
1. 与穿孔影像相关的解剖、病理学
胃、十二指肠溃疡性穿孔发生于腹膜腔分大腹腔及网膜囊两大部分。胃前壁及十二指肠球部前壁游离在大腹腔内，而其后壁为构成网膜囊的前部结构。网膜囊在解剖上划分为上隐窝、前庭、下隐窝和脾肾窝4个区域。前庭位于肝尾叶下方、十二指肠球的左上方、胰头前方，由前庭向上延伸部分即上隐窝位于肝尾叶周围，由前庭往左下延伸的区域为下隐窝，下隐窝左上区是脾肾窝，为网膜囊最左侧部分[1]。网膜囊与大腹腔之间借网膜孔相互沟通。穿孔位于胃或十二指肠的前壁或上下缘游离面，内容物及消化液直接进入大腹腔，引起急性腹膜炎，产生气腹、腹水，发生急性穿孔。穿孔小或很快被堵塞，腹腔污染仅限于右上腹，表现为亚急性穿孔。如穿孔位于胃、十二指肠后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制或被包裹在网膜囊内则表现为慢性穿孔[2]。
, 百拇医药
图1 男性，46岁，突发上腹部剧痛半小时。临床检查：板状腹，拒按。CT平扫显示肝前缘膈下及肝门处游离气体影(箭头)。手术证实胃窦前壁穿孔，大小为6mm。
图2 男性，31岁，突发上腹部剧痛2小时。临床检查：板状腹，上腹部压痛、反跳痛明显。CT平扫显示肝裂、左膈缘下、网膜囊处多个游离气泡影，左膈下有少量积液。手术证实胃窦后壁穿孔，大小为10mm。
图3 男性，28岁，突发上腹内，腹膜腔部剧痛1小时，临床检查：卷屈体位，腹部肌卫明显。CT左侧卧位平扫显示扩张积气的结肠脾曲与肝左叶间可见一约5mm大小的气泡影(箭头)。手术证实为十二指肠球部前壁穿孔，大小为6mm。
图4 男性，42岁，突发上腹部剧痛4小时。临床检查：腹硬，上腹压痛、反跳痛明显。口服阳性造影剂500ml后CT平扫显示胆囊窝及右肾周游离气泡影，十二指肠处正常结构消失、管壁增厚、模糊，显示有阳性造影剂外漏(箭头)。手术证实十二指肠球后壁穿孔，大小为8mm。
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图5 男性，40岁，突发上腹部疼痛5小时。临床检查：腹部肌卫存在，上腹部压痛、反跳痛明显。CT平扫显示结肠积气扩张，网膜囊处有液性低密度影并有软组织包裹。手术证实为胃小弯侧偏后溃疡慢性穿孔，大小为9mm。
2. 穿孔的影像诊断
传统X线根据膈下、腹壁下游离气体及腹水形成后的大液平作出穿孔定性诊断。在CT断层图像上，由于腹腔的解剖分隔，胃、十二指肠前壁、上下游离缘的穿孔(多为急性穿孔)，可于膈下及腹壁下发现游离气体，腹腔内积液征。而发生于其后壁的穿孔，内容物先进入网膜囊，由于多为亚急性和慢性穿孔，内容物外漏少或被局限、包裹，多表现为网膜囊高位积聚的气泡影和低垂部位的积液或包裹性积液、脓肿。若穿孔大，内容物外漏多时可由网膜孔进入大腹腔。
3. CT在穿孔早期的诊断价值
传统X线检查有10%～35%的溃疡穿孔发现不了游离气体，与穿孔小、胃内容物堵塞有关[3]。另外也可由于气体的自然吸收、组织粘连、体位关系及穿孔距X线检查时间短于4～6h等因素存在[4]。传统X线发现不了包裹性病变和少量的积液，不易发现造影剂外漏征像。CT由于分辨率高、断层图像无重叠，可以清晰显示缺少自然对比的腹部器官之间的解剖结构、比邻关系以及少量游离气体形成的气泡、少量积液、包裹性病变及造影剂外漏。本组病例选择起病6h之内的影像资料，传统X线发现气腹34.6%，未发现其它直接病理变化。CT发现气腹53.8%，加上游离气泡影，总的游离气体阳性率为92.3%，另外还发现3例造影剂外漏。2例无游离气体者也根据网膜囊内包裹性病变做出了及时的诊断。阳性造影剂外漏可直接提示穿孔位置，由于穿孔病人多较危重且有呕吐，不易接受口服造影剂，必要时可胃肠减压后由胃管注入。至于有的文献上讲穿孔部位管壁不规则，周围脂肪层模糊，笔者体会由于缺少自然对比、消化管的运动、腹部气体的干扰，多不易明确观察到。因此，笔者认为，在排除了创伤、手术、腹腔产气菌感染、妇科检查、肠道炎症及憩室穿孔等能产生游离气体征象的因素后，在穿孔早期，结合临床病史，依据气泡征多能及时、正确地做出胃、十二指肠溃疡性穿孔的CT定性诊断。如有造影剂外漏则有利于CT定位诊断的建立。对于缺少游离气体的穿孔根据包裹的积液、脓肿也可提示有穿孔的存在及发生的部位，为临床上尤为亚急性、慢性穿孔的病人和传统X线表现阴性者赢得诊治的时间。最后提示一下在观察腹腔游离气体时，应使用比较宽的窗宽和比较低的窗位，有利于胸腔肺组织、腹部脂肪、肠管内积气与腹腔游离气体的鉴别。
, 百拇医药
作者简介：胡军(1961～)，男，山西人，主治医师，主要从事胸部断层诊断及介入放射学研究。
参考文献
1，陈敏.小网膜囊CT检查的临床价值[J].临床放射学杂志，1995，14(2)∶102.
2，郑芝田.胃肠病学[M].北京：人民卫生出版社.1986，228-229.
3，孔庆德.X线诊断手册[M].上海：上海科学技术出版社.1989，389.
4，天津医学院附属医院放射科.临床X线诊断学[M].天津：天津人民出版社.1996，145.
2000-02-18 收稿, 百拇医药
单位：胡军(471002 河南省洛阳市第一人民医院CT室)
关键词：胃、十二指肠；溃疡穿孔；早期诊断；CT
放射学实践000410 【摘要】 目的：探讨CT在胃、十二指肠溃疡穿孔的早期诊断征象及价值。方法：分析26例起病6小时内腹部CT平扫病例，8例口服阳性造影剂。全部病例经手术病理证实。结果：24例发现腹腔内位置、形态、大小不同的游离气体影，3例伴有造影剂外漏现象，2例仅见网膜囊内包裹征象。结论：结合临床，CT在穿孔早期依据腹腔游离气体能及时、正确地做出定性诊断，并根据造影剂外漏、包裹性病变的部位可提示定位诊断。
【中图分类号】 R573.1，R814.42 【文献标识码】 A
【文章编号】 1000-0313(2000)04-0254-03
, 百拇医药
Early CT diagnosis of perforation from gastroduodenal ulcer
Hu Jun.
(Department of Radiology，Luoyang First People's Hospital,Helan 471002)
【Abstract】 Objective: To analyze the CT characteristics and diagnostic value of CT on perforation of gastroduodenal ulcer.Methods:26 cases of perforation of gastroduodenal ulcer (onset within 6 hrs)underwent abdominal CT scanning.All of the cases were proved by operation and pathology.Results:The free gas in variable location,shape and size was seen in 24 cases,and the leakage of contrast medium in 3 cases,as well as the encapsulation in omental bursa in 2 cases.Conclusions:In combination with clinical data,the early diagnosis of perforation of gastroduodenal ulcer can be made according to CT findings,and location of the perforation could be determined by leakage or encapsulation of contrast medium.
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【Key words】Gastroduodenum Perforating ulcer Diagnosis X-ray computed
胃、十二指肠溃疡性穿孔是临床常见急腹症之一，笔者回顾性分析了26例起病6小时以内的腹部CT扫描病例，旨在寻找穿孔早期CT征象并评估其诊断价值。
材料与方法
收集1997年11月～1999年6月期间经外科手术、病理证实的26例胃、十二指肠溃疡穿孔病例，从起病到首次腹部CT扫描在6小时之内，全部病例CT检查前均有传统X线检查资料。男性23例、女性3例，年龄16～62岁，平均为42岁。
扫描机型为Somatom Plus，扫描层厚为5～10mm，间距10～15mm，时间1～2s。全部为CT平扫，其中8例口服1.5%～2%泛影葡胺造影剂500ml，扫描体位为仰卧位、侧卧位，从膈顶扫到胰腺。
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结果
1. 穿孔部位及大小
胃穿孔5例，十二指肠球部穿孔21例。穿孔分布为胃窦前壁1例、后壁2例，胃体小弯侧2例；十二指肠球前壁8例、后壁13例。穿孔大小3～15mm。
2. 穿孔影像表现
传统X线透视、摄片发现膈下游离气体9例，宽度自线状到20mm左右，分别为胃窦前壁穿孔1例、十二指肠球部前壁穿孔5例、后壁穿孔3例。穿孔大小为6～15mm。胃泡影消失8例，膈肌运动度减弱23例，肠郁滞积气11例。腹部CT扫描发现腹壁下方及膈缘下游离气体14例，同时还发现腹腔内有散在的游离气泡影(图1)。除包括9例传统X线发现膈下游离气体者外增加了5例，分别为胃小弯侧穿孔1例，十二脂肠球前壁穿孔2例、后壁穿孔2例。穿孔大小后5例为4～9mm。另10例发现分布于肝裂内、肝门区、胆囊窝、胃胰间、脾肾窝内的类圆形、椭圆形气体CT值密度影，大小5～28mm(图2、3)。未发现膈缘下游离气体影。病灶分布为：胃窦后壁穿孔2例，十二指肠球前壁穿孔1例、后壁穿孔7例，大小为3～10mm。2例于1小时后CT复查时，气泡影有增多、变大及移位的征象。3例伴有造影剂外漏现象，局部的消化管管壁模糊、增厚(图4)。发生于胃小弯侧及十二指肠球后壁的各一例穿孔，CT扫描腹腔未发现游离气体影，仅在网膜囊处发现有液性密度影并有软组织影包裹(图5)，手术证实为慢性穿孔，大小为8mm和5mm。2例伴有肝肾隐窝处积液。
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讨论
1. 与穿孔影像相关的解剖、病理学
胃、十二指肠溃疡性穿孔发生于腹膜腔分大腹腔及网膜囊两大部分。胃前壁及十二指肠球部前壁游离在大腹腔内，而其后壁为构成网膜囊的前部结构。网膜囊在解剖上划分为上隐窝、前庭、下隐窝和脾肾窝4个区域。前庭位于肝尾叶下方、十二指肠球的左上方、胰头前方，由前庭向上延伸部分即上隐窝位于肝尾叶周围，由前庭往左下延伸的区域为下隐窝，下隐窝左上区是脾肾窝，为网膜囊最左侧部分[1]。网膜囊与大腹腔之间借网膜孔相互沟通。穿孔位于胃或十二指肠的前壁或上下缘游离面，内容物及消化液直接进入大腹腔，引起急性腹膜炎，产生气腹、腹水，发生急性穿孔。穿孔小或很快被堵塞，腹腔污染仅限于右上腹，表现为亚急性穿孔。如穿孔位于胃、十二指肠后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制或被包裹在网膜囊内则表现为慢性穿孔[2]。
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图1 男性，46岁，突发上腹部剧痛半小时。临床检查：板状腹，拒按。CT平扫显示肝前缘膈下及肝门处游离气体影(箭头)。手术证实胃窦前壁穿孔，大小为6mm。
图2 男性，31岁，突发上腹部剧痛2小时。临床检查：板状腹，上腹部压痛、反跳痛明显。CT平扫显示肝裂、左膈缘下、网膜囊处多个游离气泡影，左膈下有少量积液。手术证实胃窦后壁穿孔，大小为10mm。
图3 男性，28岁，突发上腹内，腹膜腔部剧痛1小时，临床检查：卷屈体位，腹部肌卫明显。CT左侧卧位平扫显示扩张积气的结肠脾曲与肝左叶间可见一约5mm大小的气泡影(箭头)。手术证实为十二指肠球部前壁穿孔，大小为6mm。
图4 男性，42岁，突发上腹部剧痛4小时。临床检查：腹硬，上腹压痛、反跳痛明显。口服阳性造影剂500ml后CT平扫显示胆囊窝及右肾周游离气泡影，十二指肠处正常结构消失、管壁增厚、模糊，显示有阳性造影剂外漏(箭头)。手术证实十二指肠球后壁穿孔，大小为8mm。
, http://www.100md.com
图5 男性，40岁，突发上腹部疼痛5小时。临床检查：腹部肌卫存在，上腹部压痛、反跳痛明显。CT平扫显示结肠积气扩张，网膜囊处有液性低密度影并有软组织包裹。手术证实为胃小弯侧偏后溃疡慢性穿孔，大小为9mm。
2. 穿孔的影像诊断
传统X线根据膈下、腹壁下游离气体及腹水形成后的大液平作出穿孔定性诊断。在CT断层图像上，由于腹腔的解剖分隔，胃、十二指肠前壁、上下游离缘的穿孔(多为急性穿孔)，可于膈下及腹壁下发现游离气体，腹腔内积液征。而发生于其后壁的穿孔，内容物先进入网膜囊，由于多为亚急性和慢性穿孔，内容物外漏少或被局限、包裹，多表现为网膜囊高位积聚的气泡影和低垂部位的积液或包裹性积液、脓肿。若穿孔大，内容物外漏多时可由网膜孔进入大腹腔。
3. CT在穿孔早期的诊断价值
传统X线检查有10%～35%的溃疡穿孔发现不了游离气体，与穿孔小、胃内容物堵塞有关[3]。另外也可由于气体的自然吸收、组织粘连、体位关系及穿孔距X线检查时间短于4～6h等因素存在[4]。传统X线发现不了包裹性病变和少量的积液，不易发现造影剂外漏征像。CT由于分辨率高、断层图像无重叠，可以清晰显示缺少自然对比的腹部器官之间的解剖结构、比邻关系以及少量游离气体形成的气泡、少量积液、包裹性病变及造影剂外漏。本组病例选择起病6h之内的影像资料，传统X线发现气腹34.6%，未发现其它直接病理变化。CT发现气腹53.8%，加上游离气泡影，总的游离气体阳性率为92.3%，另外还发现3例造影剂外漏。2例无游离气体者也根据网膜囊内包裹性病变做出了及时的诊断。阳性造影剂外漏可直接提示穿孔位置，由于穿孔病人多较危重且有呕吐，不易接受口服造影剂，必要时可胃肠减压后由胃管注入。至于有的文献上讲穿孔部位管壁不规则，周围脂肪层模糊，笔者体会由于缺少自然对比、消化管的运动、腹部气体的干扰，多不易明确观察到。因此，笔者认为，在排除了创伤、手术、腹腔产气菌感染、妇科检查、肠道炎症及憩室穿孔等能产生游离气体征象的因素后，在穿孔早期，结合临床病史，依据气泡征多能及时、正确地做出胃、十二指肠溃疡性穿孔的CT定性诊断。如有造影剂外漏则有利于CT定位诊断的建立。对于缺少游离气体的穿孔根据包裹的积液、脓肿也可提示有穿孔的存在及发生的部位，为临床上尤为亚急性、慢性穿孔的病人和传统X线表现阴性者赢得诊治的时间。最后提示一下在观察腹腔游离气体时，应使用比较宽的窗宽和比较低的窗位，有利于胸腔肺组织、腹部脂肪、肠管内积气与腹腔游离气体的鉴别。
, 百拇医药
作者简介：胡军(1961～)，男，山西人，主治医师，主要从事胸部断层诊断及介入放射学研究。
参考文献
1，陈敏.小网膜囊CT检查的临床价值[J].临床放射学杂志，1995，14(2)∶102.
2，郑芝田.胃肠病学[M].北京：人民卫生出版社.1986，228-229.
3，孔庆德.X线诊断手册[M].上海：上海科学技术出版社.1989，389.
4，天津医学院附属医院放射科.临床X线诊断学[M].天津：天津人民出版社.1996，145.
2000-02-18 收稿, 百拇医药