46例肺栓塞的胸部螺旋CT及X线平片影像学比较
作者：黄晓英 黄柿兵 范家栋
单位：黄晓英(北京医科大学第三临床医学院放射科 100083)； 范家栋(北京医科大学第三临床医学院放射科 100083)； 黄柿兵(安徽省安庆石油化工总厂职工医院放射科 246001)
关键词：肺栓塞 胸部X线平片 螺旋CT
临床放射学杂志000207 摘 要：目的 提高胸部X线平片和螺旋CT对肺栓塞诊断的认识。材料与方法 经临床确诊46例肺栓塞的影像学表现进行回顾性分析。结果 胸部X线平片中70%病例肺血管纹理改变为肺少血“缺血区”，呈肺叶、段分布；46%病例有肺动脉、肺门动脉增粗；30%病例见肺周的浸润灶、纤维索条影及盘状肺不张；11%病例胸部X线平片无阳性表现。而螺旋CT阳性率为100%，尤其对血管腔内细微病变进行了研究观察。结论 两者各具优缺点，两者结合，更有利于肺栓塞的诊断和治疗。
, http://www.100md.com Comparative Study of Helical CT and Plain Chest Film Findings in 46 Cases with Pulmonary Thromboembolism
HUANG Xiaoying, HUANG Shibing, FAN Jiadong
(Department of Radiology, No.3 Clinical Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To make a further understanding of pulmonary thromboembolism sings on plain chest film and helical CT scans.Materials and Methods Imaging features of 46 patients with clinically-diagnosed pulmonary thromboembolism were retrospectively analyzed.Results Normal chest film was found in 11% of cases. Abnormal signs were seen on plain chest film, including decreased lung markings (70%), enlarged pulmonary and hilar arteries (46%), foci of infiltration, fibrosis or linear atelectasis (30%). On spiral CT scans all patients demonstrated certain abnormal signs.Conclusion Combination of plain chest film and helical CT scan is the best way to diagnose pulmonary thromboembolism.
, 百拇医药
Key words：Pulmonary embolism Chest radiography Helical computed tomography▲
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，又称肺动脉血栓栓塞或肺动脉栓塞。在临床上并非少见，常合并许多疾病，且病死率极高，是临床最常见的致死原因之一[1]。肺栓塞的影像学诊断国外文献报道较多，国内报道尚少[2]。本文综合我院1994年2月～1998年9月经临床确诊肺栓塞46例的影像学表现进行回顾性分析，旨在提高对本病的影像学认识，使之能及时得到诊断和治疗。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男28例，女18例，男∶女=1.6∶1。年龄21～80岁，平均55.2岁。基础疾病： 深静脉血栓(deep venous thrombi,DVT)18例，心脏疾病25例，外科及盆腔手术或下肢创伤9例，慢性支气管炎及肺炎等肺部疾患7例，糖尿病5例，右髋发育不良、药物性皮肤炎、溃疡性结肠炎及乙型肝炎各1例。临床症状： 胸闷、胸痛36例，呼吸困难28例，咳嗽、咳痰17例，咳血2例。体征： 体温>37.5℃者8例，呼吸>20次/分者20例，心率>100次/分者14例，肺部罗音14例，P2>A2 21例，紫绀12例，胸膜摩擦音2例。
, 百拇医药
除1例经临床证实死于广泛心肌梗死、心功能不全者，其余病例确诊后，经抗凝采用肝素，配合华法令治疗后，症状体征明显好转。复查胸片或螺旋CT肺部病变明显吸收。
1.2 方法
胸部X线平片采用站立后前正位、仰卧前后正位和侧位。CT机为Siemens公司Somatom Plus-S型。扫描时嘱患者屏气，行全肺一次性螺旋扫描，层厚及层距均为10mm。然后再对病变范围及肺门部位进行HRCT薄层扫描，层厚1mm，层距1～2mm。所有CT扫描图像均为轴位像。对比剂为非离子对比剂Ultravist-370或Omnipaque-350，剂量为80～100ml/次，采用Medrad-op-100型高压注射器，经肘静脉注射，注射速率为3ml/s。
2 结果
2.1 胸部X线平片
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46例均有胸片，其中同时有正侧位胸片32例，仅正位胸片14例。X线征象： (1)肺血管纹理改变32例。表现为肺血管纹理稀疏、纤细、变直或纹理走行扭曲。病变分布范围一般有规律，呈肺段、肺叶分布，甚至一侧肺野分布(图1)。双侧肺受累19例，右侧或区域性受累6例，左侧或区域性受累5例。其中有2例对侧和4例同侧局限性代偿性肺纹理增多。 (2)肺动脉高压及肺门动脉影增粗21例。表现为肺动脉段突出(轻～中度)、右下肺动脉干横径大于1.5cm和肺门影增大。本组中肺动脉段轻度突出15例，中度突出6例。增粗肺动脉远端的血管分支纤细，呈“树枝”样改变，相应的肺叶、段内肺血减少，肺野透亮度增高(图2)。2例扩张的肺动脉呈动脉瘤“球”样改变(图3)。 (3)肺内继发改变。肺周的浸润灶者5例，纤维索条影3例，盘状肺不张6例。在治疗后复查中，肺内无阳性发现者12例，仅有2例在肺周有少量纤维化改变。 (4)胸膜病变12例。表现为少量胸腔积液9例，胸膜肥厚3例。 (5)心脏增大主要以右心室肥大为主15例。 (6)肺梗塞2例。表现为肺内实变影，呈楔形改变，尖端指向肺门(图4)。同时见肺体积缩小，同侧横膈抬高。 (7)胸部X线平片无阳性表现5例。
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图1 胸部X线平片：后前正位，左肺上叶血管纹理稀疏、纤细、僵直，肺野透亮度增高，右下肺动脉干横径大于15mm 图2 胸部X线平片：后前正位，左肺门影增大，上叶肺动脉分支稀疏，左上肺野肺血减少，透亮度增高 图3 胸部X线平片：后前正位，右侧肺门动脉增粗扩张，呈动脉瘤“球”样改变，其外围肺血管纹理稀疏、纤细图4 胸部X线平片：仰卧前后正位，右肺下野见一楔形实变影，边缘尚清晰，其内密度均匀，其尖端指向肺门
2.2 胸部螺旋CT
本组中有19例作了胸部CT检查。其中：(1)肺动脉血管内栓子充盈缺损征象6例。表现为一侧或两侧肺叶、段以上肺动脉以及2～4级肺动脉腔内的中央充盈缺损，呈圆形3例(图5)，类圆形1例。附壁不规则充盈缺损影2例。 (2)肺动脉壁改变7例。表现为区域性肺动脉壁不规则增厚、狭窄，而其远端血流量减少，血管纹理稀疏、纤细、变直或远端相应肺叶、段无血管纹理的缺血表现(图6)。双侧受累4例，右侧2例，左侧1例。有6例伴近端肺动脉增粗，2例右心室增大。 (3)肺内继发改变。表现为肺内浸润灶、纤维索条灶4例，叶间裂移位者4例，肺叶膨胀不全者7例。 (4)胸膜病变5例。表现为少量胸腔积液4例，局限性胸膜肥厚1例。
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图5 螺旋CT轴位像(CE)：A.右肺门动脉腔内见一类圆形充盈缺损的栓子影。B.右下肺动脉干增粗，管壁内见不规则的附壁血栓的充盈缺损影 图6 螺旋CT轴位像(PS)：左肺上叶肺动脉增粗，上叶内血管纹理稀疏、僵直，肺叶透亮度增高
2.3 肺动脉造影
3例。表现为肺动脉截断狭窄，血管腔内的充盈缺损，该动脉供血肺野的局限性少血或缺血区。
2.4 肺通气及灌注(V/Q)显像
45例。诊断肺栓塞40例，高度怀疑肺栓塞2例，可疑肺栓塞3例。
2.5 影像学复诊检查
本组资料中，胸部X线平片和螺旋CT有阳性发现者，经临床抗凝溶栓治疗后，复查X线平片和/或螺旋CT，两者均无阳性表现者33例。X线平片见肺周残留少许纤维索条影8例。CT见肺外带少许纤维索条影7例，其中3例胸部X线平片复查已显示正常。说明螺旋CT对肺内细微病灶检查优于X线平片。
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3 讨论
肺动脉血栓栓塞症，因其临床表现多样，症状又缺乏特异性，因此在临床诊断上有一定的难度，极易漏诊误诊。国外报道本症生前诊断率不到50%，国内生前作出正确诊断者亦很少[3]。肺动脉造影是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，阳性率为85%～90%[4]。但由于其费用昂贵，有创伤性并且有一定危险，限制其作为临床首选的影像学检查方法。近来有作者运用V/Q显像诊断肺栓塞，虽然敏感性高，但特异性低[5]。CT诊断肺栓塞始于1978年[6]，由于CT检查费用较低，安全及无创性，特别是螺旋CT可靠的敏感性和特异性，通常已达到能替代肺动脉造影和V/Q显像的程度[7，8]。
3.1 肺栓塞的胸部X线平片特点
3.1.1 肺血管纹理稀疏、纤细。当较大的肺叶、段肺动脉栓塞时，显示阻塞区域纹理减少及局限性肺野透亮度增高，多发小的肺动脉栓塞，显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增高。本组中有32例有此表现，占70%，且呈肺叶、段分布。而动脉未被栓塞的肺叶、段可出现代偿性的肺血增多。这主要是由于动脉栓塞造成对侧或同侧局部动脉未被栓塞的肺叶、段的供血过多，本组有6例。此与局限性肺气肿不一样。在治疗后对比X线平片，32例复查中肺血管纹理的稀疏、纤细及缺血、少血区明显改善和恢复。
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3.1.2 肺动脉高压。肺门动脉增大是肺栓塞的一个主要征象。当较大肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时，由于栓塞(栓子)而造成血管近端扩张，右下肺动脉逐渐增粗，横径大于15mm，而外周肺纹理突然变纤细，呈“残根”样。有时扩张的肺动脉可呈动脉瘤“球”样改变。本组中有21例有肺动脉增粗表现者在治疗后，增粗的肺动脉逐渐恢复至正常。
3.1.3 肺内继发改变。这些表现无特异性。由于肺出血、水肿以及肺泡表面活性物质因动脉栓塞少血或缺血而减少，造成肺泡塌陷。肺内可出现圆形或密度不均的片状浸润灶、纤维索条影以及盘状肺不张，多分布两肺下叶，以右侧多见，一般数天内消失。本组有2例在治疗后肺周有少量纤维化改变，这可能是病灶残余的转归灶。
3.1.4 肺梗死征象。一般于栓塞后12小时～1周出现楔状或截断的圆锥形阴影，位于肺的外周，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。常见呈团块状或片状，大小不一，多发，可不同时发生，少数可形成空洞。病灶消退缓慢，并残留纤维索条影。肺梗死主要是由于肺组织坏死、出血、水肿造成。与肺内炎性病变鉴别的关键在于梗死的实变影内无支气管气像。
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3.1.5 其他。心脏改变，一般少见，广泛肺小动脉栓塞时，才见心影扩大伴上腔静脉及奇静脉增宽。本组中有15例，可能与原有疾病有关。胸膜病变通常与栓塞的严重程度有关。经治疗复查，胸腔积液吸收较迅速，胸膜肥厚亦能恢复。
3.1.6 胸部X线平片无阳性表现。本组中有5例，占11%。其中3例是在出现临床症状3～5天后检查，考虑与微小栓子裂解、血管再通有关。另2例在出现症状后2小时摄片，考虑与栓塞范围小及肺组织重叠所致有关。
3.2 肺栓塞的胸部螺旋CT特点[8～11]
3.2.1 直接征象： 表现为血管腔内的中心性、附壁性及细小的帆状充盈缺损影，肺动脉壁不规则增厚，管腔突然狭窄和肺动脉分支未增强。本组19例螺旋CT检查中，有6例血管腔内可见22个充盈缺损的栓子影。经治疗复诊观察，螺旋CT对肺血管腔内的栓子敏感性及特异性为100%和98%，与国外文献报道[12，13]基本相似。7例对肺血管壁不规则增厚、狭窄的敏感性和特异性为95%和86%，这可能为扫描层面与血管倾斜不一致和容积效应所致。在慢性肺栓塞患者中，约10%的病例可出现血栓钙化。另外血栓的形态和有无钙化可作为判断急、慢性肺栓塞的一个标准[8，9]，本组资料中无1例血栓钙化。
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3.2.2 间接征象： (1)典型的间接征象为肺梗塞，即外围肺野局灶性均匀密度增高区，多呈楔形改变； (2)肺周密度不均的浸润灶、纤维索条灶和肺不张； (3)中央肺动脉扩张，右心室肥大； (4)胸腔积液和局限性胸膜肥厚； (5)肺叶膨胀不全，叶间裂移位。
本组表现为胸部螺旋CT阳性率达100%，胸部X线平片阳性率为89%，与国内文献报道两种检查阳性率分别为92%和78.3%略有不同，本组阳性率提高，考虑与CT机性能有关。与国外报道螺旋CT对肺栓塞的阳性率为91%～100%，特异性为76%～100%相似。由于胸部X线平片所见多数显示为肺内血管纹理的异常和缺血、少血区，虽有一定的特异性，但无法显示肺动脉腔内的栓塞以及肺动脉管壁改变的直接征象，因而给确诊造成一定难度。而螺旋CT有极高的密度分辨率，对直接征象有极高的敏感性和特异性，对肺内的细微病变显示更优于胸部X线平片。但由于螺旋CT价格较胸部X线平片高几倍甚至十几倍，不利于患者在短期内反复检查，而胸部X线平片能在短期内连续摄片，因而螺旋CT与胸部X线平片各具优点与不足。我们认为两者结合，将更有利于诊断及治疗。■
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参考文献：
[1]陆慰萱，李方，朱元珏，等.肺血栓栓塞52例临床分析.中华内科杂志， 1998， 37：227
[2]方圻，主编.现代内科学.北京：人民军医出版社， 1995， 1467
[3]刘秀杰，马寄晓，主编.临床心肺核医学.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1993， 301
[4]赵华月，译.哈里逊内科学.第12版 北京：人民卫生出版社， 1994， 1279
[5]张晓丽，刘秀杰，史蓉芳，等.99mTc-P357 血栓显像诊断急性肺栓塞的初步临床研究.中华核医学杂志， 1997， 17：80
[6]Sinner WN. Computed tomography patterns of pulmonary thromboembolism and infarction. J Comput Assist Tomogr, 1978, 2:395
, 百拇医药
[7]Teigen CL, Maus TP, Sheedy PF,et al. Pulmonary embolism: Diagnosis with contrast-enhanced electron-beam CT and comparison with pulmonary angiography. Radiography, 1995, 194:313
[8]Kauczor HU, Ries BG, HeuBel CP,et al. Spiral-CT in der diagnostik der lungenembolie. 放射学实践， 1997， 12：78
[9]汪阳，编译.螺旋CT对肺栓塞的诊断价值.国外医学临床放射学分册， 1998， 2：96
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, 百拇医药
[11]Gosselin MV, Rubin GD, Leung AN,et al. Unsuspected pulmonary embolism: Prospective detection on routine helical CT scans. Radiology, 1998, 208:209
[12]Remy-Jardin M, Remy J, Mattinne L,et al. Central pulmonary thrombo-embolism; diagnosis with volumetric CT with the single-breath-hold technique: Comparison with pulmonary angiography. Radiology, 1992, 185:381
[13]Stein PD, Henry JW, Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest, 1995, 108:978
收稿日期：1999-06-28, http://www.100md.com
单位：黄晓英(北京医科大学第三临床医学院放射科 100083)； 范家栋(北京医科大学第三临床医学院放射科 100083)； 黄柿兵(安徽省安庆石油化工总厂职工医院放射科 246001)
关键词：肺栓塞 胸部X线平片 螺旋CT
临床放射学杂志000207 摘 要：目的 提高胸部X线平片和螺旋CT对肺栓塞诊断的认识。材料与方法 经临床确诊46例肺栓塞的影像学表现进行回顾性分析。结果 胸部X线平片中70%病例肺血管纹理改变为肺少血“缺血区”，呈肺叶、段分布；46%病例有肺动脉、肺门动脉增粗；30%病例见肺周的浸润灶、纤维索条影及盘状肺不张；11%病例胸部X线平片无阳性表现。而螺旋CT阳性率为100%，尤其对血管腔内细微病变进行了研究观察。结论 两者各具优缺点，两者结合，更有利于肺栓塞的诊断和治疗。
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HUANG Xiaoying, HUANG Shibing, FAN Jiadong
(Department of Radiology, No.3 Clinical Hospital, Beijing Medical University, Beijing 100083, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To make a further understanding of pulmonary thromboembolism sings on plain chest film and helical CT scans.Materials and Methods Imaging features of 46 patients with clinically-diagnosed pulmonary thromboembolism were retrospectively analyzed.Results Normal chest film was found in 11% of cases. Abnormal signs were seen on plain chest film, including decreased lung markings (70%), enlarged pulmonary and hilar arteries (46%), foci of infiltration, fibrosis or linear atelectasis (30%). On spiral CT scans all patients demonstrated certain abnormal signs.Conclusion Combination of plain chest film and helical CT scan is the best way to diagnose pulmonary thromboembolism.
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Key words：Pulmonary embolism Chest radiography Helical computed tomography▲
肺栓塞(pulmonary embolism,PE)，又称肺动脉血栓栓塞或肺动脉栓塞。在临床上并非少见，常合并许多疾病，且病死率极高，是临床最常见的致死原因之一[1]。肺栓塞的影像学诊断国外文献报道较多，国内报道尚少[2]。本文综合我院1994年2月～1998年9月经临床确诊肺栓塞46例的影像学表现进行回顾性分析，旨在提高对本病的影像学认识，使之能及时得到诊断和治疗。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组46例，男28例，女18例，男∶女=1.6∶1。年龄21～80岁，平均55.2岁。基础疾病： 深静脉血栓(deep venous thrombi,DVT)18例，心脏疾病25例，外科及盆腔手术或下肢创伤9例，慢性支气管炎及肺炎等肺部疾患7例，糖尿病5例，右髋发育不良、药物性皮肤炎、溃疡性结肠炎及乙型肝炎各1例。临床症状： 胸闷、胸痛36例，呼吸困难28例，咳嗽、咳痰17例，咳血2例。体征： 体温>37.5℃者8例，呼吸>20次/分者20例，心率>100次/分者14例，肺部罗音14例，P2>A2 21例，紫绀12例，胸膜摩擦音2例。
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除1例经临床证实死于广泛心肌梗死、心功能不全者，其余病例确诊后，经抗凝采用肝素，配合华法令治疗后，症状体征明显好转。复查胸片或螺旋CT肺部病变明显吸收。
1.2 方法
胸部X线平片采用站立后前正位、仰卧前后正位和侧位。CT机为Siemens公司Somatom Plus-S型。扫描时嘱患者屏气，行全肺一次性螺旋扫描，层厚及层距均为10mm。然后再对病变范围及肺门部位进行HRCT薄层扫描，层厚1mm，层距1～2mm。所有CT扫描图像均为轴位像。对比剂为非离子对比剂Ultravist-370或Omnipaque-350，剂量为80～100ml/次，采用Medrad-op-100型高压注射器，经肘静脉注射，注射速率为3ml/s。
2 结果
2.1 胸部X线平片
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46例均有胸片，其中同时有正侧位胸片32例，仅正位胸片14例。X线征象： (1)肺血管纹理改变32例。表现为肺血管纹理稀疏、纤细、变直或纹理走行扭曲。病变分布范围一般有规律，呈肺段、肺叶分布，甚至一侧肺野分布(图1)。双侧肺受累19例，右侧或区域性受累6例，左侧或区域性受累5例。其中有2例对侧和4例同侧局限性代偿性肺纹理增多。 (2)肺动脉高压及肺门动脉影增粗21例。表现为肺动脉段突出(轻～中度)、右下肺动脉干横径大于1.5cm和肺门影增大。本组中肺动脉段轻度突出15例，中度突出6例。增粗肺动脉远端的血管分支纤细，呈“树枝”样改变，相应的肺叶、段内肺血减少，肺野透亮度增高(图2)。2例扩张的肺动脉呈动脉瘤“球”样改变(图3)。 (3)肺内继发改变。肺周的浸润灶者5例，纤维索条影3例，盘状肺不张6例。在治疗后复查中，肺内无阳性发现者12例，仅有2例在肺周有少量纤维化改变。 (4)胸膜病变12例。表现为少量胸腔积液9例，胸膜肥厚3例。 (5)心脏增大主要以右心室肥大为主15例。 (6)肺梗塞2例。表现为肺内实变影，呈楔形改变，尖端指向肺门(图4)。同时见肺体积缩小，同侧横膈抬高。 (7)胸部X线平片无阳性表现5例。
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图1 胸部X线平片：后前正位，左肺上叶血管纹理稀疏、纤细、僵直，肺野透亮度增高，右下肺动脉干横径大于15mm 图2 胸部X线平片：后前正位，左肺门影增大，上叶肺动脉分支稀疏，左上肺野肺血减少，透亮度增高 图3 胸部X线平片：后前正位，右侧肺门动脉增粗扩张，呈动脉瘤“球”样改变，其外围肺血管纹理稀疏、纤细图4 胸部X线平片：仰卧前后正位，右肺下野见一楔形实变影，边缘尚清晰，其内密度均匀，其尖端指向肺门
2.2 胸部螺旋CT
本组中有19例作了胸部CT检查。其中：(1)肺动脉血管内栓子充盈缺损征象6例。表现为一侧或两侧肺叶、段以上肺动脉以及2～4级肺动脉腔内的中央充盈缺损，呈圆形3例(图5)，类圆形1例。附壁不规则充盈缺损影2例。 (2)肺动脉壁改变7例。表现为区域性肺动脉壁不规则增厚、狭窄，而其远端血流量减少，血管纹理稀疏、纤细、变直或远端相应肺叶、段无血管纹理的缺血表现(图6)。双侧受累4例，右侧2例，左侧1例。有6例伴近端肺动脉增粗，2例右心室增大。 (3)肺内继发改变。表现为肺内浸润灶、纤维索条灶4例，叶间裂移位者4例，肺叶膨胀不全者7例。 (4)胸膜病变5例。表现为少量胸腔积液4例，局限性胸膜肥厚1例。
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图5 螺旋CT轴位像(CE)：A.右肺门动脉腔内见一类圆形充盈缺损的栓子影。B.右下肺动脉干增粗，管壁内见不规则的附壁血栓的充盈缺损影 图6 螺旋CT轴位像(PS)：左肺上叶肺动脉增粗，上叶内血管纹理稀疏、僵直，肺叶透亮度增高
2.3 肺动脉造影
3例。表现为肺动脉截断狭窄，血管腔内的充盈缺损，该动脉供血肺野的局限性少血或缺血区。
2.4 肺通气及灌注(V/Q)显像
45例。诊断肺栓塞40例，高度怀疑肺栓塞2例，可疑肺栓塞3例。
2.5 影像学复诊检查
本组资料中，胸部X线平片和螺旋CT有阳性发现者，经临床抗凝溶栓治疗后，复查X线平片和/或螺旋CT，两者均无阳性表现者33例。X线平片见肺周残留少许纤维索条影8例。CT见肺外带少许纤维索条影7例，其中3例胸部X线平片复查已显示正常。说明螺旋CT对肺内细微病灶检查优于X线平片。
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3 讨论
肺动脉血栓栓塞症，因其临床表现多样，症状又缺乏特异性，因此在临床诊断上有一定的难度，极易漏诊误诊。国外报道本症生前诊断率不到50%，国内生前作出正确诊断者亦很少[3]。肺动脉造影是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，阳性率为85%～90%[4]。但由于其费用昂贵，有创伤性并且有一定危险，限制其作为临床首选的影像学检查方法。近来有作者运用V/Q显像诊断肺栓塞，虽然敏感性高，但特异性低[5]。CT诊断肺栓塞始于1978年[6]，由于CT检查费用较低，安全及无创性，特别是螺旋CT可靠的敏感性和特异性，通常已达到能替代肺动脉造影和V/Q显像的程度[7，8]。
3.1 肺栓塞的胸部X线平片特点
3.1.1 肺血管纹理稀疏、纤细。当较大的肺叶、段肺动脉栓塞时，显示阻塞区域纹理减少及局限性肺野透亮度增高，多发小的肺动脉栓塞，显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增高。本组中有32例有此表现，占70%，且呈肺叶、段分布。而动脉未被栓塞的肺叶、段可出现代偿性的肺血增多。这主要是由于动脉栓塞造成对侧或同侧局部动脉未被栓塞的肺叶、段的供血过多，本组有6例。此与局限性肺气肿不一样。在治疗后对比X线平片，32例复查中肺血管纹理的稀疏、纤细及缺血、少血区明显改善和恢复。
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3.1.2 肺动脉高压。肺门动脉增大是肺栓塞的一个主要征象。当较大肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时，由于栓塞(栓子)而造成血管近端扩张，右下肺动脉逐渐增粗，横径大于15mm，而外周肺纹理突然变纤细，呈“残根”样。有时扩张的肺动脉可呈动脉瘤“球”样改变。本组中有21例有肺动脉增粗表现者在治疗后，增粗的肺动脉逐渐恢复至正常。
3.1.3 肺内继发改变。这些表现无特异性。由于肺出血、水肿以及肺泡表面活性物质因动脉栓塞少血或缺血而减少，造成肺泡塌陷。肺内可出现圆形或密度不均的片状浸润灶、纤维索条影以及盘状肺不张，多分布两肺下叶，以右侧多见，一般数天内消失。本组有2例在治疗后肺周有少量纤维化改变，这可能是病灶残余的转归灶。
3.1.4 肺梗死征象。一般于栓塞后12小时～1周出现楔状或截断的圆锥形阴影，位于肺的外周，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。常见呈团块状或片状，大小不一，多发，可不同时发生，少数可形成空洞。病灶消退缓慢，并残留纤维索条影。肺梗死主要是由于肺组织坏死、出血、水肿造成。与肺内炎性病变鉴别的关键在于梗死的实变影内无支气管气像。
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3.1.5 其他。心脏改变，一般少见，广泛肺小动脉栓塞时，才见心影扩大伴上腔静脉及奇静脉增宽。本组中有15例，可能与原有疾病有关。胸膜病变通常与栓塞的严重程度有关。经治疗复查，胸腔积液吸收较迅速，胸膜肥厚亦能恢复。
3.1.6 胸部X线平片无阳性表现。本组中有5例，占11%。其中3例是在出现临床症状3～5天后检查，考虑与微小栓子裂解、血管再通有关。另2例在出现症状后2小时摄片，考虑与栓塞范围小及肺组织重叠所致有关。
3.2 肺栓塞的胸部螺旋CT特点[8～11]
3.2.1 直接征象： 表现为血管腔内的中心性、附壁性及细小的帆状充盈缺损影，肺动脉壁不规则增厚，管腔突然狭窄和肺动脉分支未增强。本组19例螺旋CT检查中，有6例血管腔内可见22个充盈缺损的栓子影。经治疗复诊观察，螺旋CT对肺血管腔内的栓子敏感性及特异性为100%和98%，与国外文献报道[12，13]基本相似。7例对肺血管壁不规则增厚、狭窄的敏感性和特异性为95%和86%，这可能为扫描层面与血管倾斜不一致和容积效应所致。在慢性肺栓塞患者中，约10%的病例可出现血栓钙化。另外血栓的形态和有无钙化可作为判断急、慢性肺栓塞的一个标准[8，9]，本组资料中无1例血栓钙化。
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3.2.2 间接征象： (1)典型的间接征象为肺梗塞，即外围肺野局灶性均匀密度增高区，多呈楔形改变； (2)肺周密度不均的浸润灶、纤维索条灶和肺不张； (3)中央肺动脉扩张，右心室肥大； (4)胸腔积液和局限性胸膜肥厚； (5)肺叶膨胀不全，叶间裂移位。
本组表现为胸部螺旋CT阳性率达100%，胸部X线平片阳性率为89%，与国内文献报道两种检查阳性率分别为92%和78.3%略有不同，本组阳性率提高，考虑与CT机性能有关。与国外报道螺旋CT对肺栓塞的阳性率为91%～100%，特异性为76%～100%相似。由于胸部X线平片所见多数显示为肺内血管纹理的异常和缺血、少血区，虽有一定的特异性，但无法显示肺动脉腔内的栓塞以及肺动脉管壁改变的直接征象，因而给确诊造成一定难度。而螺旋CT有极高的密度分辨率，对直接征象有极高的敏感性和特异性，对肺内的细微病变显示更优于胸部X线平片。但由于螺旋CT价格较胸部X线平片高几倍甚至十几倍，不利于患者在短期内反复检查，而胸部X线平片能在短期内连续摄片，因而螺旋CT与胸部X线平片各具优点与不足。我们认为两者结合，将更有利于诊断及治疗。■
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收稿日期：1999-06-28, http://www.100md.com