CTHA、CTAP在肝癌介入治疗后复查中的作用和意义
作者：杨海珺 韩铭钧 任克
单位：杨海珺(沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001)； 韩铭钧(沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001)； 任克(沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001)
关键词：CT动脉性门脉造影；CT肝动脉造影；诊断，肝肿瘤；复查
临床放射学杂志000213 摘 要：目的 研究CTHA、CTAP在肝癌介入治疗复查中的应用价值和意义。材料与方法 14例原发性肝癌TAE术后患者进行CTHA、CTAP检查。结果 CTHA、CTAP发现已栓塞灶周边复发21个(91.3%)，新病灶37个(92.5%)。CTHA、CTAP清晰显示了肝硬化结节的形态及血供变化。结论 CTHA、CTAP是肝癌介入治疗复查中最敏感和特异的方法，对于评价疗效及早期发现病灶都有重要作用。
The Application and Significance of CTHA and CTAP in Reexamination of Liver Cancer after Interventional Therapy
, 百拇医药
YANG Haijun, HAN Mingjun, REN Ke
(Department of Radiology, No.1 Affiliated Hospital, Chinese Medical University, Shenyang, Liaoning Province 110001, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To investigate the application and significance of CTHA and CTAP in reexamination of liver cancer after interventional therapy.Materials and Methods CTHA and CTPA were performed in 14 patients with primary hepatic cancer after receiving TAE.Results CTHA and CTPA discovered 21 (91.3%) recurrent lesions in the peripheral region of embolized tumors, and 37 (92.5%) new lesions. The cirrhotic nodules and flow changes were well demonstrated. Conclusion CTHA and CTPA are the most sensitive and specific method for the reexamination of liver cancer after interventional therapy, and play an important role in evaluating therapeutic effect and detecting early lesions.
, http://www.100md.com
Key words：CTHA CTAP Diagnosis,liver neoplasm Reexamination▲
肝动脉化疗栓塞术(TAE)作为目前中、晚期肝癌治疗的首选方法已得到了广泛的应用，但TAE术后肝癌复发率高，绝大多数患者需重复治疗，因而TAE术后尽可能早、尽可能完全地发现复发转移病灶，成为TAE术后再治疗的关键。本文对14例TAE术后的患者进行CT肝动脉造影(CTHA)、CT动脉性门脉造影(CTAP)检查，并与数字减影血管造影(DSA)、常规CT进行比较。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
14例原发性肝癌TAE术后患者，男11例，女3例。年龄36～64岁，平均52岁。TAE 1～3次，平均2次。CTHA、CTAP距前一次TAE的时间间隔是1～6个月，平均2.5个月。2例仅作CTAP，12例同时作CTHA和CTAP。所有患者均有DSA、常规CT及完整的随访资料。
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1.2 扫描方法
在导管室将1或2根5F导管采用Seldinger技术通过单侧股动脉插入。如使用2根导管，则第二穿刺点位于第一穿刺点足侧1cm处。14例均无并发症出现。所有患者CTHA导管置于肝总动脉或肝固有动脉，CTAP导管置于肠系膜上动脉。作CTHA、CTAP扫描前，少于10ml对比剂被注入用于确定导管位置，然后将患者移至CT室。采用日本东芝公司Toshiba Xpress/GX 螺旋CT扫描机。患者仰卧，扫描方向由足侧向头侧，扫描范围8.5～14.5cm，平均12.3cm。患者一次屏气，扫描时间12.5～21.7s，平均17.5s。螺旋CT扫描参数：层厚5mm，进床速度7mm/s，螺距1.4，重建间隔3mm，电压120kV，电流量280～320mA。
1.3 对比剂应用
使用30%离子或非离子型对比剂，CTHA总量30～40ml，注射速率1.7ml/s，延迟5～10s。CTAP总量90～100ml，注射速率3ml/s，延迟25～35s。
, 百拇医药
1.4 图像分析
所有病例的常规CT、DSA、CTHA、CTAP图像均由2位具有丰富经验的放射科医生分析，作出诊断，然后与随访结果相比较。
2 结果
14例中，有2例所有检查均未发现病灶，余下的12例中发现已栓塞病灶周边复发23个，新病灶40个。CTHA、CTAP发现已栓塞病灶周边复发21个(91.3%)，DSA发现6个(26.1%)，常规CT发现8个(34.8%)；CTHA、CTAP发现新病灶37个(92.5%)，DSA发现14个(35.0%)，常规CT发现7个(17.5%)。采用配对t检验，在发现已栓塞病灶周边复发方面，CTHA、CTAP组与常规CT组、DSA组之间都存在差异(t=2.18，t=2.45，P<0.05)；在发现新病灶方面，CTHA、CTAP组与DSA组之间存在差异(t=2.74，P<0.05)，与常规CT组之间存在显著性差异(t=3.26，P<0.01)。
, 百拇医药
已栓塞病灶周边部的复发在CTAP上表现为已栓塞灶周边低密度带或局限性低密度区或直线征[1]，这些区域在CTHA上呈环状或局限性的高密度带(图1、2)，如为非肝动脉供血则表现为栓塞灶周边低密度带或区域性低密度区。新病灶在CTAP上表现为圆形或类圆形低密度灶，CTHA上为圆形或类圆形高密度灶或边缘强化，两者在解剖位置和形态上基本对应(图3、4)。
肝硬化结节在CTHA上表现为弥漫的大小不等的低密度结节影，周围环绕迂曲的线状或条形高密度影(图5)。这些硬化结节的密度并不完全一致，少数结节轻度强化，个别结节明显强化，其强化程度甚至接近肝癌的强化。
图1 患者 男，52岁。TAE术后3个月。CTAP示肝右叶Ⅷ段一个类圆形病灶，其中大部分有碘油沉积，小部分是无碘油沉积的低密度区 图2 同图1患者。CTHA示图1中病灶的低密度区明显强化 图3 患者 男，55岁。TAE术后2个月。肝左叶外侧段的病灶内有密集的碘油沉积，其内侧可见11mm的新病灶。CTAP示新病灶为圆形低密度灶 图4 同图3患者。图3的新病灶在CTHA上为明显强化的高密度灶 图5 患者 男，58岁。TAE术后3个月。CTHA示肝右叶后上段无强化，而强化的区域内可见弥漫分布的大小不等的低密度结节影(硬化结节)。肝左叶20mm的圆形高密度灶是碘油栓塞灶
, 百拇医药
3 讨论
3.1 CTHA、CTAP是肝癌治疗后复查中最敏感和特异的方法
无论是手术切除还是栓塞治疗，肝癌治疗后肝内复发转移都是非常常见的。对肝癌复发转移的早期诊断和治疗已经成为提高肝癌临床治疗水平的极为重要的课题。早期治疗的关键和前提就是寻找一个敏感和特异的定位诊断方法。CTHA、CTAP是目前公认的除术中超声外发现肝癌小病灶最敏感的方法，在国外已广泛应用于手术前检查[2～4]，但应用于TAE术后复查还未见报道。
本组资料表明CTHA、CTAP敏感地显示5mm以下的肝内病灶17个，其中11个均未被常规CT和DSA
所发现。CTHA和CTAP有如此高的敏感性是因为它们是根据肝恶性肿瘤和正常肝组织血供来源的差异，分别将对比剂直接地灌注肝动脉和门静脉而获得单纯的肝动脉相和门静脉相的结果。CT连续横断面的扫描进一步增加了显示病灶的敏感性。同时CTHA和CTAP的结合又将特异性明显提高[3，5]。所以CTHA和CTAP的敏感性和特异性既高于常规CT也优于DSA。
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介入治疗后，肝脏的血管结构常发生某些变化，如肝动脉分支的狭窄、闭塞和肿瘤侧支供血的形成。这些改变的结果常使肝动脉造影难以显示病灶，而CTAP通过门脉对肝实质的灌注增强而显示病灶，不受肝动脉状况的影响，这使CTHA和CTAP作为肝癌介入治疗后的复查手段具有特殊的作用和价值。
3.2 CTHA和CTAP对观察已栓塞病灶周边部改变和评价疗效具有重要作用
已栓塞病灶周边部存活的癌细胞是肝癌TAE术后复发转移的主要病理基础，所以TAE术后对肿瘤周边部改变的监测对评价疗效和重复治疗具有非常重要的临床意义。
常规CT和DSA是目前介入治疗后复查的重要影像学手段。常规CT因为碘油与周围组织间较大的密度差，常形成放射状伪影，严重地影响了对已栓塞病灶周边部的观察。DSA由于是二维重叠图像，前后结构重叠，沉积的碘油容易掩盖其周边的复发，所以就目前的常规影像学监测手段来说，发现已栓塞灶周边的早期复发的敏感度不高。CTHA和CTAP由于碘油周围伪影少，而且是连续的二维图像，所以对这部分病灶的敏感度高于以往的影像学手段。残留的癌细胞在局部增殖同样会导致门脉血供的减少和消失，动脉血供的显著增加，这也是CTHA和CTAP发现这部分病灶的病理生理学基础。所以已栓塞灶周边部的复发在CTAP上表现为已栓塞灶周边部的环形低密度带或局限性低密度区，在CTHA上相应地表现为环形高密度带或局限性高密度区。如果残留癌细胞的增殖导致门脉瘤栓或门脉受压，门脉受侵在CTAP上就形成“直线征”[1]。如CTAP上已栓塞灶周边是正常强化的肝组织，则提示肿瘤栓塞效果理想，周边部无残存癌细胞的增殖。
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3.3 CTHA对肝硬化结节血供变化的显示及意义
CTHA上肝硬化结节表现为弥漫的大小不等的低密度结节影，周围环绕迂曲的线状或条形高密度影，硬化结节的形态描绘得非常细微[6]。许多研究已证实肝硬化结节主要由门脉供血，而肝癌主要由肝动脉供血。从硬化结节、腺瘤样增生、非典型腺瘤样增生到高分化肝细胞癌，典型肝细胞癌的演变过程就是肝动脉血供由少变多，门脉血供由多变少的血液动力学变化过程。CTHA上结节的密度不同表明了其血供的不同，提示了部分硬化结节向恶性转变的趋势。这使肝癌的诊断建立在病变早期成为可能。这些信息的提示只有MRI才能媲美，但MRI是通过信号强度的变化，间接地反映了病变血供的不同。相对而言，CTHA、CTAP更为直接和敏感，图像更清晰。■
基金项目：本课题为辽宁省自然科学基金(No：9810500102)和国家“九.五”攻关课题基金(No：969070301)资助项目
, 百拇医药
参考文献：
[1]Tyrrel RT, Kaufman SL, Bernardino E,et al. Straight line sign appearance and significance during CT portography. Radiology, 1989, 173:635
[2]Small WC, Mehand WB, Langmo LS,et al. Preoperative determination of the resectability of hepatic tumors: Efficacy of CT during arterial portography. AJR, 1993, 161:319
[3]Irie T, Takeshita K, Wada Y,et al. CT evaluation of hepatic tumors: Comparison of CT with arterial portography, CT with infusion hepatic arteriography, and simultaneous use of both techniques. AJR, 1995, 164:1407
, http://www.100md.com
[4]Murakami T, Oi H, Hori M,et al. Helical CT during arterial portography and hepatic arteriography for detecting hypervascular hepatocellular carcinoma. AJR, 1997, 169:131
[5]Knematsu M, Hoshi H, Imaeda T,et al. Detection and characterization of hepatic tumors: Value of combined helical CT hepatic arteriography and CT during arterial portography. AJR, 1997, 168:1193
[6]Lim JH, kim EY, Lee WJ,et al. Ragenerative nodules in liver cirrhosis: Findings at CT during arterial portography and CT hepatic arteriography with histopathologic correlation, Radiology, 1999, 210:451
收稿日期：1999-04-28
修稿日期：1999-11-03, 百拇医药
单位：杨海珺(沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001)； 韩铭钧(沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001)； 任克(沈阳，中国医科大学第一附属医院放射科 110001)
关键词：CT动脉性门脉造影；CT肝动脉造影；诊断，肝肿瘤；复查
临床放射学杂志000213 摘 要：目的 研究CTHA、CTAP在肝癌介入治疗复查中的应用价值和意义。材料与方法 14例原发性肝癌TAE术后患者进行CTHA、CTAP检查。结果 CTHA、CTAP发现已栓塞灶周边复发21个(91.3%)，新病灶37个(92.5%)。CTHA、CTAP清晰显示了肝硬化结节的形态及血供变化。结论 CTHA、CTAP是肝癌介入治疗复查中最敏感和特异的方法，对于评价疗效及早期发现病灶都有重要作用。
The Application and Significance of CTHA and CTAP in Reexamination of Liver Cancer after Interventional Therapy
, 百拇医药
YANG Haijun, HAN Mingjun, REN Ke
(Department of Radiology, No.1 Affiliated Hospital, Chinese Medical University, Shenyang, Liaoning Province 110001, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To investigate the application and significance of CTHA and CTAP in reexamination of liver cancer after interventional therapy.Materials and Methods CTHA and CTPA were performed in 14 patients with primary hepatic cancer after receiving TAE.Results CTHA and CTPA discovered 21 (91.3%) recurrent lesions in the peripheral region of embolized tumors, and 37 (92.5%) new lesions. The cirrhotic nodules and flow changes were well demonstrated. Conclusion CTHA and CTPA are the most sensitive and specific method for the reexamination of liver cancer after interventional therapy, and play an important role in evaluating therapeutic effect and detecting early lesions.
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Key words：CTHA CTAP Diagnosis,liver neoplasm Reexamination▲
肝动脉化疗栓塞术(TAE)作为目前中、晚期肝癌治疗的首选方法已得到了广泛的应用，但TAE术后肝癌复发率高，绝大多数患者需重复治疗，因而TAE术后尽可能早、尽可能完全地发现复发转移病灶，成为TAE术后再治疗的关键。本文对14例TAE术后的患者进行CT肝动脉造影(CTHA)、CT动脉性门脉造影(CTAP)检查，并与数字减影血管造影(DSA)、常规CT进行比较。现报告如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料
14例原发性肝癌TAE术后患者，男11例，女3例。年龄36～64岁，平均52岁。TAE 1～3次，平均2次。CTHA、CTAP距前一次TAE的时间间隔是1～6个月，平均2.5个月。2例仅作CTAP，12例同时作CTHA和CTAP。所有患者均有DSA、常规CT及完整的随访资料。
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1.2 扫描方法
在导管室将1或2根5F导管采用Seldinger技术通过单侧股动脉插入。如使用2根导管，则第二穿刺点位于第一穿刺点足侧1cm处。14例均无并发症出现。所有患者CTHA导管置于肝总动脉或肝固有动脉，CTAP导管置于肠系膜上动脉。作CTHA、CTAP扫描前，少于10ml对比剂被注入用于确定导管位置，然后将患者移至CT室。采用日本东芝公司Toshiba Xpress/GX 螺旋CT扫描机。患者仰卧，扫描方向由足侧向头侧，扫描范围8.5～14.5cm，平均12.3cm。患者一次屏气，扫描时间12.5～21.7s，平均17.5s。螺旋CT扫描参数：层厚5mm，进床速度7mm/s，螺距1.4，重建间隔3mm，电压120kV，电流量280～320mA。
1.3 对比剂应用
使用30%离子或非离子型对比剂，CTHA总量30～40ml，注射速率1.7ml/s，延迟5～10s。CTAP总量90～100ml，注射速率3ml/s，延迟25～35s。
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1.4 图像分析
所有病例的常规CT、DSA、CTHA、CTAP图像均由2位具有丰富经验的放射科医生分析，作出诊断，然后与随访结果相比较。
2 结果
14例中，有2例所有检查均未发现病灶，余下的12例中发现已栓塞病灶周边复发23个，新病灶40个。CTHA、CTAP发现已栓塞病灶周边复发21个(91.3%)，DSA发现6个(26.1%)，常规CT发现8个(34.8%)；CTHA、CTAP发现新病灶37个(92.5%)，DSA发现14个(35.0%)，常规CT发现7个(17.5%)。采用配对t检验，在发现已栓塞病灶周边复发方面，CTHA、CTAP组与常规CT组、DSA组之间都存在差异(t=2.18，t=2.45，P<0.05)；在发现新病灶方面，CTHA、CTAP组与DSA组之间存在差异(t=2.74，P<0.05)，与常规CT组之间存在显著性差异(t=3.26，P<0.01)。
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已栓塞病灶周边部的复发在CTAP上表现为已栓塞灶周边低密度带或局限性低密度区或直线征[1]，这些区域在CTHA上呈环状或局限性的高密度带(图1、2)，如为非肝动脉供血则表现为栓塞灶周边低密度带或区域性低密度区。新病灶在CTAP上表现为圆形或类圆形低密度灶，CTHA上为圆形或类圆形高密度灶或边缘强化，两者在解剖位置和形态上基本对应(图3、4)。
肝硬化结节在CTHA上表现为弥漫的大小不等的低密度结节影，周围环绕迂曲的线状或条形高密度影(图5)。这些硬化结节的密度并不完全一致，少数结节轻度强化，个别结节明显强化，其强化程度甚至接近肝癌的强化。
图1 患者 男，52岁。TAE术后3个月。CTAP示肝右叶Ⅷ段一个类圆形病灶，其中大部分有碘油沉积，小部分是无碘油沉积的低密度区 图2 同图1患者。CTHA示图1中病灶的低密度区明显强化 图3 患者 男，55岁。TAE术后2个月。肝左叶外侧段的病灶内有密集的碘油沉积，其内侧可见11mm的新病灶。CTAP示新病灶为圆形低密度灶 图4 同图3患者。图3的新病灶在CTHA上为明显强化的高密度灶 图5 患者 男，58岁。TAE术后3个月。CTHA示肝右叶后上段无强化，而强化的区域内可见弥漫分布的大小不等的低密度结节影(硬化结节)。肝左叶20mm的圆形高密度灶是碘油栓塞灶
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3 讨论
3.1 CTHA、CTAP是肝癌治疗后复查中最敏感和特异的方法
无论是手术切除还是栓塞治疗，肝癌治疗后肝内复发转移都是非常常见的。对肝癌复发转移的早期诊断和治疗已经成为提高肝癌临床治疗水平的极为重要的课题。早期治疗的关键和前提就是寻找一个敏感和特异的定位诊断方法。CTHA、CTAP是目前公认的除术中超声外发现肝癌小病灶最敏感的方法，在国外已广泛应用于手术前检查[2～4]，但应用于TAE术后复查还未见报道。
本组资料表明CTHA、CTAP敏感地显示5mm以下的肝内病灶17个，其中11个均未被常规CT和DSA
所发现。CTHA和CTAP有如此高的敏感性是因为它们是根据肝恶性肿瘤和正常肝组织血供来源的差异，分别将对比剂直接地灌注肝动脉和门静脉而获得单纯的肝动脉相和门静脉相的结果。CT连续横断面的扫描进一步增加了显示病灶的敏感性。同时CTHA和CTAP的结合又将特异性明显提高[3，5]。所以CTHA和CTAP的敏感性和特异性既高于常规CT也优于DSA。
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介入治疗后，肝脏的血管结构常发生某些变化，如肝动脉分支的狭窄、闭塞和肿瘤侧支供血的形成。这些改变的结果常使肝动脉造影难以显示病灶，而CTAP通过门脉对肝实质的灌注增强而显示病灶，不受肝动脉状况的影响，这使CTHA和CTAP作为肝癌介入治疗后的复查手段具有特殊的作用和价值。
3.2 CTHA和CTAP对观察已栓塞病灶周边部改变和评价疗效具有重要作用
已栓塞病灶周边部存活的癌细胞是肝癌TAE术后复发转移的主要病理基础，所以TAE术后对肿瘤周边部改变的监测对评价疗效和重复治疗具有非常重要的临床意义。
常规CT和DSA是目前介入治疗后复查的重要影像学手段。常规CT因为碘油与周围组织间较大的密度差，常形成放射状伪影，严重地影响了对已栓塞病灶周边部的观察。DSA由于是二维重叠图像，前后结构重叠，沉积的碘油容易掩盖其周边的复发，所以就目前的常规影像学监测手段来说，发现已栓塞灶周边的早期复发的敏感度不高。CTHA和CTAP由于碘油周围伪影少，而且是连续的二维图像，所以对这部分病灶的敏感度高于以往的影像学手段。残留的癌细胞在局部增殖同样会导致门脉血供的减少和消失，动脉血供的显著增加，这也是CTHA和CTAP发现这部分病灶的病理生理学基础。所以已栓塞灶周边部的复发在CTAP上表现为已栓塞灶周边部的环形低密度带或局限性低密度区，在CTHA上相应地表现为环形高密度带或局限性高密度区。如果残留癌细胞的增殖导致门脉瘤栓或门脉受压，门脉受侵在CTAP上就形成“直线征”[1]。如CTAP上已栓塞灶周边是正常强化的肝组织，则提示肿瘤栓塞效果理想，周边部无残存癌细胞的增殖。
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3.3 CTHA对肝硬化结节血供变化的显示及意义
CTHA上肝硬化结节表现为弥漫的大小不等的低密度结节影，周围环绕迂曲的线状或条形高密度影，硬化结节的形态描绘得非常细微[6]。许多研究已证实肝硬化结节主要由门脉供血，而肝癌主要由肝动脉供血。从硬化结节、腺瘤样增生、非典型腺瘤样增生到高分化肝细胞癌，典型肝细胞癌的演变过程就是肝动脉血供由少变多，门脉血供由多变少的血液动力学变化过程。CTHA上结节的密度不同表明了其血供的不同，提示了部分硬化结节向恶性转变的趋势。这使肝癌的诊断建立在病变早期成为可能。这些信息的提示只有MRI才能媲美，但MRI是通过信号强度的变化，间接地反映了病变血供的不同。相对而言，CTHA、CTAP更为直接和敏感，图像更清晰。■
基金项目：本课题为辽宁省自然科学基金(No：9810500102)和国家“九.五”攻关课题基金(No：969070301)资助项目
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参考文献：
[1]Tyrrel RT, Kaufman SL, Bernardino E,et al. Straight line sign appearance and significance during CT portography. Radiology, 1989, 173:635
[2]Small WC, Mehand WB, Langmo LS,et al. Preoperative determination of the resectability of hepatic tumors: Efficacy of CT during arterial portography. AJR, 1993, 161:319
[3]Irie T, Takeshita K, Wada Y,et al. CT evaluation of hepatic tumors: Comparison of CT with arterial portography, CT with infusion hepatic arteriography, and simultaneous use of both techniques. AJR, 1995, 164:1407
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[4]Murakami T, Oi H, Hori M,et al. Helical CT during arterial portography and hepatic arteriography for detecting hypervascular hepatocellular carcinoma. AJR, 1997, 169:131
[5]Knematsu M, Hoshi H, Imaeda T,et al. Detection and characterization of hepatic tumors: Value of combined helical CT hepatic arteriography and CT during arterial portography. AJR, 1997, 168:1193
[6]Lim JH, kim EY, Lee WJ,et al. Ragenerative nodules in liver cirrhosis: Findings at CT during arterial portography and CT hepatic arteriography with histopathologic correlation, Radiology, 1999, 210:451
收稿日期：1999-04-28
修稿日期：1999-11-03, 百拇医药