动脉灌注配合根治术保肢治疗骨肉瘤的探讨
作者：杨光 申宝忠 刘瑞宝 张国福 赵映宏 聂英男
单位：杨光( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 申宝忠( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 刘瑞宝( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 张国福( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 赵映宏(鹤岗矿务局肿瘤医院)； 聂英男(哈尔滨市第四人民医院)
关键词：动脉灌注；化疗；骨肉瘤；保肢术；根治术
临床放射学杂志000313 摘 要：目的 与单纯截肢术比较，讨论保肢治疗的临床效果。 材料与方法 对15例ⅡA～ⅡB期肉瘤患者进行动脉灌注配合根治术的保肢治疗，在观察其临床症状改善的同时，随机选出15例单纯截肢骨肉瘤患者在生存率、局部复发率、远隔转移率方面加以对照。 结果 动脉灌注治疗对骨肉瘤最明显的症状疼痛，有较好的缓解作用。动脉灌注配合根治术与单纯截肢术在远隔转移率、生存率方面对比，前者较优于后者，在局部复发率方面比较无明显差别。 结论 在严格选择适应症的条件下，该项治疗技术实用可行，并且有着积极的社会意义。
, 百拇医药
Radical Surgery Coupled with Arterial Infusion Chemotherapy for Limb-Conservative Treatment of Osteosarcoma
YANG Guang SHEN Baozhong LIU Ruibao,et al
(Department of Radiology, No.3 Clinical College of Ha'erbin Medical University, Ha'erbin, Heilongjiang Province 150040, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To compare the therapeutic results of radical surgery plus arterial infusion chemotherapy (AIC) with simple amputation in the treatment of osteosarcoma. Materials and Methods Fifteen cases with staged 2A～2B osteosarcoma (study group) underwent AIC before radical operation. The improvement of the clinical symptoms and the destructive rate of the tumor were observed. Another 15 cases received simple amputation were randomly chosen as a control group. A comparison of local recurrence, distant metastases and survival rate was made between the two groups. Results AIC effectively relieved the pain, which was the predominant symptom clinically. Compared with simple amputation, radical surgery coupled with AIC showed better results in respects of distant metastases and survival rate. No significant difference in local recurrence was found between two groups. Conclusion Radical surgery coupled with AIC is an effective and practical treatment for osteosarcoma when patients are selected with rigid indications.
, 百拇医药
Key words：Arterial infusion Chemotherapy Osteosarcoma Limb-conservation Radical surgery ▲
骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中发病率最高、恶性度最高，在骨科最具代表性的肿瘤。近年来随着治疗技术的不断进展，部分骨肉瘤已采用保肢治疗，但保肢治疗的难度较大，既要有严格的适应症选择，又要有强有力的药物治疗措施，使原发肿瘤能极大限度地坏死[1]，而且根治术要保证切除边界能真正符合广泛切除的标准，使治疗后的生存率、局部复发率及转移率达到一个可以令人满意的程度。遵循这一治疗原则，我们对15例骨肉瘤患者进行了动脉灌注配合根治术的保肢治疗，并随机选出我院骨外科15例单纯截肢骨肉瘤患者在临床症状方面进行观察并在生存率、局部复发率及远隔转移率方面加以对照，现分析如下。
1 材料与方法
选择1992年5月～1994年3月局部病变为ⅡA～ⅡB期的骨肉瘤病例分为A、B两组。其中A组为单纯截肢组(15例)，B组为动脉灌注配合根治术治疗组(15例)。男性17例，女性13例，年龄12～28岁。治疗前根据平片检查、CT扫描及病理诊断确定肿瘤性质与分期。
, 百拇医药
B组15例经皮健侧股动脉穿刺，成功后将5.0～5.5F导管选入患侧肿瘤供血动脉，造影观察肿瘤血供情况，然后顺次灌注化疗药物表阿霉素50mg，顺铂60mg，长春新碱1mg，氮稀脒胺50mg，均以3～5mg/min的速度注入。总时间为30～40min。灌注同时患侧肢体近端采用止血带加压扎结，直至灌注结束。动脉灌注治疗1周后行肿瘤广泛切除根治术，切除范围一般以病灶边缘外3～5cm为宜，根治术后20天左右重复灌注1次，方法同前。A组15例均行截肢术。
2 结果
2.1 临床症状
B组15例动脉灌注治疗后，其中3例疼痛消失，12例疼痛缓解或明显缓解，13例局部肿块不同程度变软，14例根治术前(动脉灌注治疗1周后)CT扫描显示肿块边界较治疗前清晰，肿瘤周围水肿减轻或消失。根治中可见多数肿瘤有假包膜形成，肿瘤内部可见大量坏死，肿瘤破坏比率达60%～90%者5例，达40%～60%者6例，余为40%以下。根治术后(二次动脉灌注中)血管造影所示未见局部肿瘤复发血管(图1、2)。
, http://www.100md.com
图1 治疗前胫骨上端骨肉瘤病变，造影显示肿瘤血管丰富，肿瘤染色明显 图2 同图1病例。经一次介入治疗后肿瘤明显缩小，造影显示肿瘤血管基本消失，证实肿瘤坏死率可达90%以上
2.2 生存率、局部复发率、远隔转移率
生存率根据患者治疗后存活时间6个月、12个月、18个月计算；局部复发率和远隔转移率均按12个月计算(附表)。
附表 A、B两组治疗后生存率、局部复发率、远隔转移
率情况比较 (例，%) 治疗
分组
生存率
局部复发率
远隔转移率
, 百拇医药
6个月
12个月
18个月
12个月
12个月
A组
15(100)
13(86.8)
10(67.0)
1( 6.6)
4(26.4)
B组
15(100)
, 百拇医药
14(93.4)
11(71.6)
2(13.2)
2(13.2)
3 讨论
骨肉瘤因其恶性度高，生长迅速，易发生转移等因素的影响，在治疗上一直没有突破性进展。以往一般确诊后常规采用截肢术，但截肢治疗后患者在生存率、局部复发率及远隔转移率等方面并未获得令人满意的疗效。70年代以来手术配合放疗、化疗等措施使生存率有了较明显的提高[2，3]，放疗虽可改变细胞活性，防止手术时肿瘤细胞种植，但其疗效局限。近年来开展的新辅助化疗法大剂量化疗药物的应用施行保肢治疗，使其疗效有较明显提高，但多数化疗药物都有一个剂量与肿瘤反应的直接关系问题，亦即剂量越大，反应越好[4]，但同时也带来了药物剂量的掌握与副作用对机体影响的问题。总结90年代以来的有关文献，以及本组对30例骨肉瘤治疗后对比研究，笔者认为ⅡA～ⅡB的骨肉瘤多数为间室(骨膜内的骨或关节内的关节等范围)内外同时侵犯，且多在反应区外正常组织形成跳跃病灶，给局部肿瘤切除带来困难[5]，但无远处转移。有效的应用化疗药物，在杀灭间室内外微小病灶以及跳跃病灶的同时能否彻底消灭肢体局部肿瘤成为保肢治疗的前提[6]。
, 百拇医药
对于保肢治疗现在一般采用术前全身化疗加局部肿瘤切除的方法，术前化疗对潜在的微小病灶有积极作用，但对肿瘤本身及间室内相邻组织的跳跃病灶针对性不强。据国外文献报道，局部动脉内用药比全身用药浓度增加6倍，而用气囊或止血带阻断近端血运，其浓度可增加30倍[7]。所以该项治疗的优势在于：(1)使局部肿块明显缩小局限，形成假包膜，且对间室内及相邻组织中的微小病灶有强力的杀伤作用而利于切除。 (2)通过根治术中观察及标本病理能准确判断术前药物灌注肿瘤细胞坏死情况，从而选择更有效的术后化疗方案。 (3)根治术后的二次动脉灌注治疗对残存的肿瘤细胞起到了再次打击作用。
笔者认为骨肉瘤的保肢治疗重要的是强调适应症的选择。疗效证明本组按Enmeking[8]外科分级选择ⅡA～ⅡB期病例即部分肿瘤已穿过骨皮质或扩张到周围软组织尚无远处转移或部分局部转移，血管神经束受累较少，无弥漫性皮肤浸润者是正确的。关于手术切除范围本组亦按照国际采用的Enmeking外科标准，一般切除范围距肿瘤3～5cm，事实证明，在允许范围内肿瘤切除愈广，其根治性相对愈高。
, 百拇医药
B组结果提示在生存率和远隔转移率方面优于A组，而在局部复发率方面稍差于A组。这证明，有效的术前药物灌注能有力地控制局部肿瘤、间室内和相邻组织的跳跃病灶，使广泛切除的保肢治疗成为可能[9]，并对患者生命质量的提高有积极的意义。但因病例较少，与对照组在统计学方面缺乏进一步比较，有待更深入研究探讨。
B组开展较早，旨在观察局部大剂量药物灌注的疗效，由于当时介入条件所限未加入栓塞治疗，同时考虑到栓塞要求导管绝对超选，以免误栓，且可引起局部剧烈疼痛，患者难以接受。近年在该项治疗中，由于介入放射器械的不断更新及治疗水平的提高，我们对部分适应症者加入栓塞治疗，疗效满意，将进一步总结。■
参考文献：
[1]Vaslini M.Isolation penfusion of the lower limb with platinum world. J Sury, 1988, 12:307
, 百拇医药
[2]Enneking WF. Advances and treatment of promary bone tumors. J Florida Med Assoc,1979, 66:28
[3]Akahosh Y. The results of surgical treatment combied with intra-arterial infusions of anti-cancer agents in osteosarcoma. Clin Orthop,1976,120:103
[4]Carrasco CH.郭善群摘译.骨肉瘤：介入性放射学的诊断与治疗.国外医学*临床放射学分册，1990，5：284
[5]张光明，黄承达，韩士英，等.恶性骨肿瘤保肢术局部复发相关问题的研究.中国肿瘤临床，1996，8：580
, 百拇医药 [6]Enmeking WF. System of studing musculoskeletel neoplasm. Clin Orthop,1986, 9:204
[7]张天泽，徐光炜，主编.软组织肿瘤.肿瘤学.天津：天津科技出版社，1996，12：2056
[8]Enmeking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop, 1986, 204:9
[9]黄承达.骨肿瘤的早期诊断与治疗.实用肿瘤杂志，1991，6：129
收稿日期：1998-06-01
修改日期：1999-10-16, http://www.100md.com
单位：杨光( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 申宝忠( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 刘瑞宝( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 张国福( 哈尔滨医科大学第三临床医学院放射科 150040)； 赵映宏(鹤岗矿务局肿瘤医院)； 聂英男(哈尔滨市第四人民医院)
关键词：动脉灌注；化疗；骨肉瘤；保肢术；根治术
临床放射学杂志000313 摘 要：目的 与单纯截肢术比较，讨论保肢治疗的临床效果。 材料与方法 对15例ⅡA～ⅡB期肉瘤患者进行动脉灌注配合根治术的保肢治疗，在观察其临床症状改善的同时，随机选出15例单纯截肢骨肉瘤患者在生存率、局部复发率、远隔转移率方面加以对照。 结果 动脉灌注治疗对骨肉瘤最明显的症状疼痛，有较好的缓解作用。动脉灌注配合根治术与单纯截肢术在远隔转移率、生存率方面对比，前者较优于后者，在局部复发率方面比较无明显差别。 结论 在严格选择适应症的条件下，该项治疗技术实用可行，并且有着积极的社会意义。
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Radical Surgery Coupled with Arterial Infusion Chemotherapy for Limb-Conservative Treatment of Osteosarcoma
YANG Guang SHEN Baozhong LIU Ruibao,et al
(Department of Radiology, No.3 Clinical College of Ha'erbin Medical University, Ha'erbin, Heilongjiang Province 150040, P.R.China)
ABSTRACT：Objective To compare the therapeutic results of radical surgery plus arterial infusion chemotherapy (AIC) with simple amputation in the treatment of osteosarcoma. Materials and Methods Fifteen cases with staged 2A～2B osteosarcoma (study group) underwent AIC before radical operation. The improvement of the clinical symptoms and the destructive rate of the tumor were observed. Another 15 cases received simple amputation were randomly chosen as a control group. A comparison of local recurrence, distant metastases and survival rate was made between the two groups. Results AIC effectively relieved the pain, which was the predominant symptom clinically. Compared with simple amputation, radical surgery coupled with AIC showed better results in respects of distant metastases and survival rate. No significant difference in local recurrence was found between two groups. Conclusion Radical surgery coupled with AIC is an effective and practical treatment for osteosarcoma when patients are selected with rigid indications.
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Key words：Arterial infusion Chemotherapy Osteosarcoma Limb-conservation Radical surgery ▲
骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤中发病率最高、恶性度最高，在骨科最具代表性的肿瘤。近年来随着治疗技术的不断进展，部分骨肉瘤已采用保肢治疗，但保肢治疗的难度较大，既要有严格的适应症选择，又要有强有力的药物治疗措施，使原发肿瘤能极大限度地坏死[1]，而且根治术要保证切除边界能真正符合广泛切除的标准，使治疗后的生存率、局部复发率及转移率达到一个可以令人满意的程度。遵循这一治疗原则，我们对15例骨肉瘤患者进行了动脉灌注配合根治术的保肢治疗，并随机选出我院骨外科15例单纯截肢骨肉瘤患者在临床症状方面进行观察并在生存率、局部复发率及远隔转移率方面加以对照，现分析如下。
1 材料与方法
选择1992年5月～1994年3月局部病变为ⅡA～ⅡB期的骨肉瘤病例分为A、B两组。其中A组为单纯截肢组(15例)，B组为动脉灌注配合根治术治疗组(15例)。男性17例，女性13例，年龄12～28岁。治疗前根据平片检查、CT扫描及病理诊断确定肿瘤性质与分期。
, 百拇医药
B组15例经皮健侧股动脉穿刺，成功后将5.0～5.5F导管选入患侧肿瘤供血动脉，造影观察肿瘤血供情况，然后顺次灌注化疗药物表阿霉素50mg，顺铂60mg，长春新碱1mg，氮稀脒胺50mg，均以3～5mg/min的速度注入。总时间为30～40min。灌注同时患侧肢体近端采用止血带加压扎结，直至灌注结束。动脉灌注治疗1周后行肿瘤广泛切除根治术，切除范围一般以病灶边缘外3～5cm为宜，根治术后20天左右重复灌注1次，方法同前。A组15例均行截肢术。
2 结果
2.1 临床症状
B组15例动脉灌注治疗后，其中3例疼痛消失，12例疼痛缓解或明显缓解，13例局部肿块不同程度变软，14例根治术前(动脉灌注治疗1周后)CT扫描显示肿块边界较治疗前清晰，肿瘤周围水肿减轻或消失。根治中可见多数肿瘤有假包膜形成，肿瘤内部可见大量坏死，肿瘤破坏比率达60%～90%者5例，达40%～60%者6例，余为40%以下。根治术后(二次动脉灌注中)血管造影所示未见局部肿瘤复发血管(图1、2)。
, http://www.100md.com
图1 治疗前胫骨上端骨肉瘤病变，造影显示肿瘤血管丰富，肿瘤染色明显 图2 同图1病例。经一次介入治疗后肿瘤明显缩小，造影显示肿瘤血管基本消失，证实肿瘤坏死率可达90%以上
2.2 生存率、局部复发率、远隔转移率
生存率根据患者治疗后存活时间6个月、12个月、18个月计算；局部复发率和远隔转移率均按12个月计算(附表)。
附表 A、B两组治疗后生存率、局部复发率、远隔转移
率情况比较 (例，%) 治疗
分组
生存率
局部复发率
远隔转移率
, 百拇医药
6个月
12个月
18个月
12个月
12个月
A组
15(100)
13(86.8)
10(67.0)
1( 6.6)
4(26.4)
B组
15(100)
, 百拇医药
14(93.4)
11(71.6)
2(13.2)
2(13.2)
3 讨论
骨肉瘤因其恶性度高，生长迅速，易发生转移等因素的影响，在治疗上一直没有突破性进展。以往一般确诊后常规采用截肢术，但截肢治疗后患者在生存率、局部复发率及远隔转移率等方面并未获得令人满意的疗效。70年代以来手术配合放疗、化疗等措施使生存率有了较明显的提高[2，3]，放疗虽可改变细胞活性，防止手术时肿瘤细胞种植，但其疗效局限。近年来开展的新辅助化疗法大剂量化疗药物的应用施行保肢治疗，使其疗效有较明显提高，但多数化疗药物都有一个剂量与肿瘤反应的直接关系问题，亦即剂量越大，反应越好[4]，但同时也带来了药物剂量的掌握与副作用对机体影响的问题。总结90年代以来的有关文献，以及本组对30例骨肉瘤治疗后对比研究，笔者认为ⅡA～ⅡB的骨肉瘤多数为间室(骨膜内的骨或关节内的关节等范围)内外同时侵犯，且多在反应区外正常组织形成跳跃病灶，给局部肿瘤切除带来困难[5]，但无远处转移。有效的应用化疗药物，在杀灭间室内外微小病灶以及跳跃病灶的同时能否彻底消灭肢体局部肿瘤成为保肢治疗的前提[6]。
, 百拇医药
对于保肢治疗现在一般采用术前全身化疗加局部肿瘤切除的方法，术前化疗对潜在的微小病灶有积极作用，但对肿瘤本身及间室内相邻组织的跳跃病灶针对性不强。据国外文献报道，局部动脉内用药比全身用药浓度增加6倍，而用气囊或止血带阻断近端血运，其浓度可增加30倍[7]。所以该项治疗的优势在于：(1)使局部肿块明显缩小局限，形成假包膜，且对间室内及相邻组织中的微小病灶有强力的杀伤作用而利于切除。 (2)通过根治术中观察及标本病理能准确判断术前药物灌注肿瘤细胞坏死情况，从而选择更有效的术后化疗方案。 (3)根治术后的二次动脉灌注治疗对残存的肿瘤细胞起到了再次打击作用。
笔者认为骨肉瘤的保肢治疗重要的是强调适应症的选择。疗效证明本组按Enmeking[8]外科分级选择ⅡA～ⅡB期病例即部分肿瘤已穿过骨皮质或扩张到周围软组织尚无远处转移或部分局部转移，血管神经束受累较少，无弥漫性皮肤浸润者是正确的。关于手术切除范围本组亦按照国际采用的Enmeking外科标准，一般切除范围距肿瘤3～5cm，事实证明，在允许范围内肿瘤切除愈广，其根治性相对愈高。
, 百拇医药
B组结果提示在生存率和远隔转移率方面优于A组，而在局部复发率方面稍差于A组。这证明，有效的术前药物灌注能有力地控制局部肿瘤、间室内和相邻组织的跳跃病灶，使广泛切除的保肢治疗成为可能[9]，并对患者生命质量的提高有积极的意义。但因病例较少，与对照组在统计学方面缺乏进一步比较，有待更深入研究探讨。
B组开展较早，旨在观察局部大剂量药物灌注的疗效，由于当时介入条件所限未加入栓塞治疗，同时考虑到栓塞要求导管绝对超选，以免误栓，且可引起局部剧烈疼痛，患者难以接受。近年在该项治疗中，由于介入放射器械的不断更新及治疗水平的提高，我们对部分适应症者加入栓塞治疗，疗效满意，将进一步总结。■
参考文献：
[1]Vaslini M.Isolation penfusion of the lower limb with platinum world. J Sury, 1988, 12:307
, 百拇医药
[2]Enneking WF. Advances and treatment of promary bone tumors. J Florida Med Assoc,1979, 66:28
[3]Akahosh Y. The results of surgical treatment combied with intra-arterial infusions of anti-cancer agents in osteosarcoma. Clin Orthop,1976,120:103
[4]Carrasco CH.郭善群摘译.骨肉瘤：介入性放射学的诊断与治疗.国外医学*临床放射学分册，1990，5：284
[5]张光明，黄承达，韩士英，等.恶性骨肿瘤保肢术局部复发相关问题的研究.中国肿瘤临床，1996，8：580
, 百拇医药 [6]Enmeking WF. System of studing musculoskeletel neoplasm. Clin Orthop,1986, 9:204
[7]张天泽，徐光炜，主编.软组织肿瘤.肿瘤学.天津：天津科技出版社，1996，12：2056
[8]Enmeking WF. A system of staging musculoskeletal neoplasms. Clin Orthop, 1986, 204:9
[9]黄承达.骨肿瘤的早期诊断与治疗.实用肿瘤杂志，1991，6：129
收稿日期：1998-06-01
修改日期：1999-10-16, http://www.100md.com