爱滋病人卡氏肺囊虫肺炎的影像学诊断
作者：沈比先
单位：沈比先(518052 深圳市南山人民医院放射科)
关键词：爱滋病；卡氏肺囊虫；肺炎；X线诊断；体层摄影术，X线计算机
临床放射学杂志000505 【摘要】 目的 分析爱滋病(AIDS)患者卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)的影像学表现特点。 材料与方法 搜集33例经病理证实的PCP患者，全部病例均行胸部X线检查，10例进行CT扫描检查。血液HIV抗体检查均为阳性。 结果 双肺弥漫性渗出性病变分布于肺门周围，而肺尖及周围肺野清晰，病灶由肺门向周围肺野发展且呈明显的融合趋势，为典型的影像学表现。少见的表现有大叶实变、肺门淋巴结增大、肺囊性病变、胸腔积液及肺不张等。临床症状主要为干咳、胸痛、气促和发热而体征轻微。 结论 典型的胸部影像学表现加上症状明显而体征轻微的临床表现，排除了其他原因导致的免疫缺乏性疾病外，应要求患者进行血液HIV抗体检查。阳性者AIDS病PCP诊断确立。
, 百拇医药
Imaging Diagnosis of Pneumocystis Carinii Pneumonia in AIDS
SHEN Bixian
(Department of Radiology, Nanshan People's Hospital, Shenzhen, Guangdong Province 518052, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To characterize the X-ray and CT findings of pneumocystis carinii pneumonia (PCP) in AIDS. Materials and Methods Diagnostic findings, including plain chest film (n=33) and CT scan (n=10), in 33 positive HIV cases with pathologically-proved PCP were analyzed. Results The typical manifestations of PCP was bilateral diffuse infiltration distributing in perihilar regions and presenting as radiate shadows from hila to lung fields. Unusual findings included lobar consolidation, hilar adenopathy, cystic lesions, pleural effusion and atelectasis, etc. Clinical symptoms included nonproductive cough, dyspnea, chest pain and fever, while physical signs were very mild. Conclusion HIV test is necessary in patients with typical imaging and clinical manifestations when other immunodeficient diseases except AIDS can be excluded. And if HIV is positive, the diagnosis of PCP in AIDS can be confirmed.
, http://www.100md.com
【Key words】 AIDS Pneumocystis carinii Pneumonia X-ray diagnosis Tomography,X-ray computed
卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)是爱滋病(AIDS)患者最常见和最严重的机遇性肺炎，约占爱滋病患者肺部感染性疾病的60%～85%，是爱滋病患者主要致死原因之一[1～4]。随着国内人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体检查阳性患者和爱滋病患者的发现且逐渐增多，在临床工作中可能会遇到爱滋病PCP患者，笔者在津巴布韦工作2年期间搜集了33例经胸部X线检查和CT扫描的爱滋病PCP患者，特予以报道，以供国内同行们参考。
1 材料与方法
33例中，男20例，女13例。年龄11个月～52岁，平均28.7岁。胸部X线检查33例，其中10例进行CT扫描检查。全部病例均经病理证实，其中经肺穿刺活检5例，支气管内镜检查9例，尸检病理证实19例。所有病例均排除其他肺内感染性疾病的合并存在。血液HIV抗体检查均为阳性。临床症状：干咳28例(占84.8%)；气促12例(占36.4%)；胸痛11例(占33.3%)；发热10例(占30.3%)，其中低度发热7例，中度3例。肺部体征主要有：叩诊浊音4例，呼吸音粗糙30例。全身症状有：乏力17例，体重减轻18例，腹泻12例，皮疹7例。3例无胸部症状而表现为全身症状。病程1周～3个月，平均36.7天。
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2 结果
2.1 X线表现
双肺弥漫性渗出性病变25例，占75.8%。病灶呈斑点状、斑片状或小片状，边缘模糊，部分融合成大片，呈磨玻璃样改变。病变由肺门区向肺野辐射发展，而肺尖或上肺野及周围肺野清晰。25例中合并肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液各1例(图1、2)。
双肺呈网状改变6例，占18.2%。病灶边缘不清，主要位于肺门周围，其中3例合并有斑片状渗出性病变(图3)。
多个大叶实变2例，占6.1%。其中1例合并左侧胸腔积液。
2.2 CT表现
8例为双肺弥漫性渗出性病变，病灶呈斑片状及小片状。其中3例在肺门区或心缘旁融合呈片，并可见明显空气支气管征(图4)；1例合并2个肺气囊肿，囊壁薄而清晰，内无液气平面(图5)；1例合并胸膜炎。
, 百拇医药
2例呈双肺网织状改变，肺野透亮度降低，小叶间隔增厚，其中1例合并斑片状渗出性病变(图6)。
图1 双肺弥漫性渗出性病变，部分融合成小片状，分布在肺门周围，向肺野周围发展，合并左侧胸腔积液 图2 双中肺野病灶融合成大片，呈磨玻璃状，肺尖及下肺野清晰 图3 双肺呈网状改变，伴有斑点状病灶，右上肺病灶融合呈片
2.3 治疗效果观察
追踪观察12例，在确诊为PCP前，均进行过系统抗炎治疗1～2周，但病灶无吸收，其中有6例病灶增多、增大。改用抗卡氏肺囊虫药物(戊双脒)治疗2周后复查，6例病灶减少和/或缩小，5例无明显变化，1例病灶融合增大。治疗1个月后复查，原6例病灶减少或缩小者中有4例病灶增多或融合变大，1例病变进一步吸收好转，其余7例与前片比较4例无明显变化，3例病灶增多、增大，由肺门区向外周肺叶发展。
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3 讨论
PCP病原体为原虫，当人体先天性或获得性免疫功能低下或缺乏时，作为机遇性感染侵入肺部，停留在肺泡腔、肺泡间质旁[5，6]。95%的爱滋病患者合并不同种类的肺部感染，PCP占60%～85%[2，4]。
爱滋病PCP的X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势。这种改变可能是因为病原体沿支气管气道离心性扩散所致。在早期，弥漫性渗出病灶呈肺腺泡状分布，类似于间质性病变，呈网状、斑点状，但病变发展极快，大约3～4天后病变融合才出现典型的肺泡渗出性病变的特征[6，7]。过去一直认为是间质性肺炎，但实际上急性PCP主要是肺泡和含气腔隙的渗出、实变伴有少量的浆细胞浸润[6，8]。
, 百拇医药 少部分病例可合并大叶实变、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张和肺囊肿。大叶实变可和双肺弥漫性病变同时存在，亦可表现为多叶实变，后者少见，本组仅发现2例。胸腔积液可和肺内病变同时存在，亦可单独发生。大多数文献认为PCP不会导致胸腔积液，如有积液也是合并其他疾病所致[6，7]，本组发现2例，且与肺内渗出病变同时存在，临床及尸检未发现其他疾病的存在。肺门及纵隔淋巴结肿大和肺不张是PCP罕见影像学表现，本组仅发现肺门淋巴结肿大及肺不张各1例且与肺内病变同时存在。除上述影像学表现外，文献还报道了一些少见的征象，如肺囊肿形成，Margaret等[3]报道了64例PCP，其中有5例可见肺囊性病变，Lawrence等报道的104例中发现6例，本组发现1例。肺囊肿可呈囊状或蜂窝样改变，其形成机理不清，可能是机体对PCP感染的一种肺实质反应，表现为一种肺泡-肺间质性炎症和不同程度的纤维化，导致肺部结构的重新塑造而形成囊状或蜂窝状改变[6]。其他还有自发性气胸等非特异性表现。
, 百拇医药
图4 CT片：双肺弥漫性渗出性病变，部分融合呈大片，其内可见明显的空气支气管像 图5 CT片：双肺渗出性病变，并右肺肺囊肿形成，后者壁薄，内无液气平面 图6 CT片：双肺弥漫性网织状改变，伴斑片状渗出病变，肺野透亮度降低
由于PCP肺部改变常较明显，平片整体观察好，病变显示清晰，检查费用低廉，能较好地观察病灶的分布、发展以及进行治疗前后的对比，故CT扫描一般不作为常规检查。但CT检查对病灶内部结构显示更清晰，空气支气管像显示率高，又能观察纵隔情况，故在平片病灶显示欠佳或需要作鉴别诊断时可加做CT扫描。
爱滋病PCP患者由于机体缺乏免疫能力，大部分治疗效果欠佳，病灶难以控制，治疗期间病变仍可恶化，或病灶吸收好转后又恶化，或病灶难以完全吸收。这也是爱滋病PCP的另一特点。
临床上，PCP患者最常见的肺部症状是咳嗽，其特点是干咳无痰，胸痛、气促以及发热，一般为低热，少数为中度发热，尽管肺内病变明显但很少有高热。肺部体征与临床症状、影像学表现不相吻合，往往症状重而体征轻微，另外可伴有爱滋病的其他症状，如全身乏力、皮疹、腹泻及体重减轻等。
, 百拇医药
总之，当临床上患者咳嗽无痰、胸痛、气促、低热，但肺部体征轻微，X线和/或CT表现为双肺弥漫性渗出性病变，主要分布在肺门周围，病灶呈融合及向肺野周围发展趋势，抗炎治疗无效且病灶继续发展，即要考虑PCP的诊断。排除了其他免疫缺乏性疾病后，应要求患者进行HIV抗体检查，阳性者爱滋病PCP的诊断基本确立。其他少见影像学表现单独存在时，则需进行病理检查尚能诊断。
参考文献
1，Lawrence J, Huang C, George P,et al. Roentgenographic patters of pneumocystis carinii pneumonia in 104 patients with AIDS. Chest, 1987, 91:323
2，Judith K, Ronald G, John L,et al. Radiologic distinction of pyogenic infection from pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. Radiology, 1990, 175:721
, http://www.100md.com
3，Margaret H, Jeffrey S, Gordon G,et al. Radiographic distribution of pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS treated with prophylactic inhaled pentamidine. Radiology, 1990, 175:715
4，Gerard M, Jeffrey A, Stuart S,et al. Tumifactive pneumocystis carinii pneumonia in AIDS, report of three cases. AJR, 1993, 160:1197
5，中山医学院主编.人体寄生虫学.北京：人民卫生出版社， 1979， 102
6，John V. Radiographic findings in pneumocystis carinii pneumonia. Radiology, 1972, 103:539
7，John L, Glenn W, Vincent T，et al. Atypical radiographic features in pneumocystis carinii pneumonia. Radiology, 1975, 114:39
8，Paul D, Washington W, Welly M,et al. Pneumocystis carinii infection of the lung: Radiologic and pathologic correlation. AJR, 1979, 132:741
收稿： 1999-12-03, http://www.100md.com
单位：沈比先(518052 深圳市南山人民医院放射科)
关键词：爱滋病；卡氏肺囊虫；肺炎；X线诊断；体层摄影术，X线计算机
临床放射学杂志000505 【摘要】 目的 分析爱滋病(AIDS)患者卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)的影像学表现特点。 材料与方法 搜集33例经病理证实的PCP患者，全部病例均行胸部X线检查，10例进行CT扫描检查。血液HIV抗体检查均为阳性。 结果 双肺弥漫性渗出性病变分布于肺门周围，而肺尖及周围肺野清晰，病灶由肺门向周围肺野发展且呈明显的融合趋势，为典型的影像学表现。少见的表现有大叶实变、肺门淋巴结增大、肺囊性病变、胸腔积液及肺不张等。临床症状主要为干咳、胸痛、气促和发热而体征轻微。 结论 典型的胸部影像学表现加上症状明显而体征轻微的临床表现，排除了其他原因导致的免疫缺乏性疾病外，应要求患者进行血液HIV抗体检查。阳性者AIDS病PCP诊断确立。
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Imaging Diagnosis of Pneumocystis Carinii Pneumonia in AIDS
SHEN Bixian
(Department of Radiology, Nanshan People's Hospital, Shenzhen, Guangdong Province 518052, P.R.China)
【ABSTRACT】 Objective To characterize the X-ray and CT findings of pneumocystis carinii pneumonia (PCP) in AIDS. Materials and Methods Diagnostic findings, including plain chest film (n=33) and CT scan (n=10), in 33 positive HIV cases with pathologically-proved PCP were analyzed. Results The typical manifestations of PCP was bilateral diffuse infiltration distributing in perihilar regions and presenting as radiate shadows from hila to lung fields. Unusual findings included lobar consolidation, hilar adenopathy, cystic lesions, pleural effusion and atelectasis, etc. Clinical symptoms included nonproductive cough, dyspnea, chest pain and fever, while physical signs were very mild. Conclusion HIV test is necessary in patients with typical imaging and clinical manifestations when other immunodeficient diseases except AIDS can be excluded. And if HIV is positive, the diagnosis of PCP in AIDS can be confirmed.
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【Key words】 AIDS Pneumocystis carinii Pneumonia X-ray diagnosis Tomography,X-ray computed
卡氏肺囊虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,PCP)是爱滋病(AIDS)患者最常见和最严重的机遇性肺炎，约占爱滋病患者肺部感染性疾病的60%～85%，是爱滋病患者主要致死原因之一[1～4]。随着国内人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗体检查阳性患者和爱滋病患者的发现且逐渐增多，在临床工作中可能会遇到爱滋病PCP患者，笔者在津巴布韦工作2年期间搜集了33例经胸部X线检查和CT扫描的爱滋病PCP患者，特予以报道，以供国内同行们参考。
1 材料与方法
33例中，男20例，女13例。年龄11个月～52岁，平均28.7岁。胸部X线检查33例，其中10例进行CT扫描检查。全部病例均经病理证实，其中经肺穿刺活检5例，支气管内镜检查9例，尸检病理证实19例。所有病例均排除其他肺内感染性疾病的合并存在。血液HIV抗体检查均为阳性。临床症状：干咳28例(占84.8%)；气促12例(占36.4%)；胸痛11例(占33.3%)；发热10例(占30.3%)，其中低度发热7例，中度3例。肺部体征主要有：叩诊浊音4例，呼吸音粗糙30例。全身症状有：乏力17例，体重减轻18例，腹泻12例，皮疹7例。3例无胸部症状而表现为全身症状。病程1周～3个月，平均36.7天。
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2 结果
2.1 X线表现
双肺弥漫性渗出性病变25例，占75.8%。病灶呈斑点状、斑片状或小片状，边缘模糊，部分融合成大片，呈磨玻璃样改变。病变由肺门区向肺野辐射发展，而肺尖或上肺野及周围肺野清晰。25例中合并肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液各1例(图1、2)。
双肺呈网状改变6例，占18.2%。病灶边缘不清，主要位于肺门周围，其中3例合并有斑片状渗出性病变(图3)。
多个大叶实变2例，占6.1%。其中1例合并左侧胸腔积液。
2.2 CT表现
8例为双肺弥漫性渗出性病变，病灶呈斑片状及小片状。其中3例在肺门区或心缘旁融合呈片，并可见明显空气支气管征(图4)；1例合并2个肺气囊肿，囊壁薄而清晰，内无液气平面(图5)；1例合并胸膜炎。
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2例呈双肺网织状改变，肺野透亮度降低，小叶间隔增厚，其中1例合并斑片状渗出性病变(图6)。
图1 双肺弥漫性渗出性病变，部分融合成小片状，分布在肺门周围，向肺野周围发展，合并左侧胸腔积液 图2 双中肺野病灶融合成大片，呈磨玻璃状，肺尖及下肺野清晰 图3 双肺呈网状改变，伴有斑点状病灶，右上肺病灶融合呈片
2.3 治疗效果观察
追踪观察12例，在确诊为PCP前，均进行过系统抗炎治疗1～2周，但病灶无吸收，其中有6例病灶增多、增大。改用抗卡氏肺囊虫药物(戊双脒)治疗2周后复查，6例病灶减少和/或缩小，5例无明显变化，1例病灶融合增大。治疗1个月后复查，原6例病灶减少或缩小者中有4例病灶增多或融合变大，1例病变进一步吸收好转，其余7例与前片比较4例无明显变化，3例病灶增多、增大，由肺门区向外周肺叶发展。
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3 讨论
PCP病原体为原虫，当人体先天性或获得性免疫功能低下或缺乏时，作为机遇性感染侵入肺部，停留在肺泡腔、肺泡间质旁[5，6]。95%的爱滋病患者合并不同种类的肺部感染，PCP占60%～85%[2，4]。
爱滋病PCP的X线及CT表现均为双肺弥漫性渗出性病变，呈斑点状、片状或网状，其特点是病变主要分布在肺门周围，而边缘肺野及肺尖清晰，但病灶可由肺门区向肺野周围发展，有明显的融合趋势。这种改变可能是因为病原体沿支气管气道离心性扩散所致。在早期，弥漫性渗出病灶呈肺腺泡状分布，类似于间质性病变，呈网状、斑点状，但病变发展极快，大约3～4天后病变融合才出现典型的肺泡渗出性病变的特征[6，7]。过去一直认为是间质性肺炎，但实际上急性PCP主要是肺泡和含气腔隙的渗出、实变伴有少量的浆细胞浸润[6，8]。
, 百拇医药 少部分病例可合并大叶实变、胸腔积液、肺门及纵隔淋巴结肿大、肺不张和肺囊肿。大叶实变可和双肺弥漫性病变同时存在，亦可表现为多叶实变，后者少见，本组仅发现2例。胸腔积液可和肺内病变同时存在，亦可单独发生。大多数文献认为PCP不会导致胸腔积液，如有积液也是合并其他疾病所致[6，7]，本组发现2例，且与肺内渗出病变同时存在，临床及尸检未发现其他疾病的存在。肺门及纵隔淋巴结肿大和肺不张是PCP罕见影像学表现，本组仅发现肺门淋巴结肿大及肺不张各1例且与肺内病变同时存在。除上述影像学表现外，文献还报道了一些少见的征象，如肺囊肿形成，Margaret等[3]报道了64例PCP，其中有5例可见肺囊性病变，Lawrence等报道的104例中发现6例，本组发现1例。肺囊肿可呈囊状或蜂窝样改变，其形成机理不清，可能是机体对PCP感染的一种肺实质反应，表现为一种肺泡-肺间质性炎症和不同程度的纤维化，导致肺部结构的重新塑造而形成囊状或蜂窝状改变[6]。其他还有自发性气胸等非特异性表现。
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图4 CT片：双肺弥漫性渗出性病变，部分融合呈大片，其内可见明显的空气支气管像 图5 CT片：双肺渗出性病变，并右肺肺囊肿形成，后者壁薄，内无液气平面 图6 CT片：双肺弥漫性网织状改变，伴斑片状渗出病变，肺野透亮度降低
由于PCP肺部改变常较明显，平片整体观察好，病变显示清晰，检查费用低廉，能较好地观察病灶的分布、发展以及进行治疗前后的对比，故CT扫描一般不作为常规检查。但CT检查对病灶内部结构显示更清晰，空气支气管像显示率高，又能观察纵隔情况，故在平片病灶显示欠佳或需要作鉴别诊断时可加做CT扫描。
爱滋病PCP患者由于机体缺乏免疫能力，大部分治疗效果欠佳，病灶难以控制，治疗期间病变仍可恶化，或病灶吸收好转后又恶化，或病灶难以完全吸收。这也是爱滋病PCP的另一特点。
临床上，PCP患者最常见的肺部症状是咳嗽，其特点是干咳无痰，胸痛、气促以及发热，一般为低热，少数为中度发热，尽管肺内病变明显但很少有高热。肺部体征与临床症状、影像学表现不相吻合，往往症状重而体征轻微，另外可伴有爱滋病的其他症状，如全身乏力、皮疹、腹泻及体重减轻等。
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总之，当临床上患者咳嗽无痰、胸痛、气促、低热，但肺部体征轻微，X线和/或CT表现为双肺弥漫性渗出性病变，主要分布在肺门周围，病灶呈融合及向肺野周围发展趋势，抗炎治疗无效且病灶继续发展，即要考虑PCP的诊断。排除了其他免疫缺乏性疾病后，应要求患者进行HIV抗体检查，阳性者爱滋病PCP的诊断基本确立。其他少见影像学表现单独存在时，则需进行病理检查尚能诊断。
参考文献
1，Lawrence J, Huang C, George P,et al. Roentgenographic patters of pneumocystis carinii pneumonia in 104 patients with AIDS. Chest, 1987, 91:323
2，Judith K, Ronald G, John L,et al. Radiologic distinction of pyogenic infection from pneumocystis carinii pneumonia in AIDS patients. Radiology, 1990, 175:721
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3，Margaret H, Jeffrey S, Gordon G,et al. Radiographic distribution of pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS treated with prophylactic inhaled pentamidine. Radiology, 1990, 175:715
4，Gerard M, Jeffrey A, Stuart S,et al. Tumifactive pneumocystis carinii pneumonia in AIDS, report of three cases. AJR, 1993, 160:1197
5，中山医学院主编.人体寄生虫学.北京：人民卫生出版社， 1979， 102
6，John V. Radiographic findings in pneumocystis carinii pneumonia. Radiology, 1972, 103:539
7，John L, Glenn W, Vincent T，et al. Atypical radiographic features in pneumocystis carinii pneumonia. Radiology, 1975, 114:39
8，Paul D, Washington W, Welly M,et al. Pneumocystis carinii infection of the lung: Radiologic and pathologic correlation. AJR, 1979, 132:741
收稿： 1999-12-03, http://www.100md.com