腹主动脉静脉瘘一例
作者：马贵 王志纯 张德昌 刘布克 杨其鹏 艾书跃
单位：马贵(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；王志纯(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；张德昌(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；刘布克(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；杨其鹏(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；艾书跃(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)
关键词：
临床放射学杂志000528 患者 女，34岁。左下肢肿胀6个月，右小腿水肿伴腹胀、气喘1个月。患者平素体健，生育2子。1998年5月在当地医院行腰椎间盘手术20天后出现左脚肿胀，并逐渐发展到左下肢肿胀。10月中旬右腿亦出现水肿，同时感腹胀、气喘，11月入我院就诊。体检：颈静脉轻度怒张，心界扩大，心前区及腹部均可闻及Ⅲ级收缩期血管杂音。腹部膨隆，移动性浊音(+)。腰骶部正中有一长10cm纵形手术瘢痕，双下肢肿胀呈淡紫色，左大腿较右侧粗7cm。B超、CT检查提示心脏、肝脏增大，胸水、腹水，下腔静脉增粗，直径2.8cm，建议血管造影。由于患者对离子型及非离子型对比剂均过敏，遂行胸腹部MRA检查。
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MRA检查： 下腔静脉及其回流支增宽，下腔静脉测得最大径约2.8cm。心影增大以右心房增大为著(图1)。腹主动脉全程腔径正常，管壁光整无扭曲，腔内未见充盈缺损，仅在腹主动脉与腔静脉分叉处显示一异常通道，直径约1cm(图2)，并与增宽的下腔静脉相连续(图3)，同时可见双侧髂总静脉内“涡流”现象。MRA诊断：腹主动脉与下腔静脉(接近分叉处)动静脉瘘形成。心影改变右心房增大为下腔静脉血回流增多所致。
手术所见： 于腹主动脉下段搏动明显处切开后腹膜，可触及腹主动脉下段震颤明显，经探查判定瘘口位于腹主动脉右后壁与右髂总静脉左前壁之间。游离瘘口近端腹主动脉及双侧髂总动脉约2cm，绕以橡皮筋备用。以无损伤钳阻断腹主动脉近端，切开腹主动脉，立即有暗红色静脉血涌出，迅速以手指点压，出血停止。瘘口直径约1.2cm，缝合瘘口及腹主动脉壁切口，切断腹主动脉下段及双侧髂总动脉(后壁连续)，以“Y”形人造血管移植，手术顺利。术后诊断：腹主动脉-右髂总静脉瘘。
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图1 MRI冠状位示右心房腔径明显增大 图2 MRA示腹主动脉与腔静脉分叉处显示一异常通道，直径约1cm(↑) 图3 MRA示腹主动脉右侧壁与下腔静脉左侧(近分叉处)血流相连续，无间隔显示
讨论 腹主动脉下腔静脉瘘为罕少见病。Syme 1831年首先报道1例，以后陆续有报道，国内文献检索仅报道5例[1～5]。发病原因以血管退行性变、梅毒性血管病变为主，外伤次之，医源性损伤最少[3]。临床上可分为2种类型[4]： ①自发型：即腹主动脉瘤破入腔静脉。 ②外伤型：即腹部刀伤、枪伤以及腰椎间盘手术所致，前2种原因所致腹主动静脉瘘已有文献报道，而腰椎间盘手术所致国内未见文献报道。腹主动脉在腰椎体前面略偏左下降，下腔静脉紧位于其右侧，二者行至第4、5腰椎水平分叉，后面与腰椎体、椎间盘及前纵韧带相邻。腹主动脉下端右髂总静脉瘘口位置恰在腰4～5水平，与腰4～5椎间盘手术平面相当，具备术中钳夹误伤可能的解剖学基础。患者系青年女性，平素体健，正常生育2子，有明确的腰椎间盘手术史，且术后20天即出现临床症状，从理论上推测医源性损伤可能存在，实属罕见。
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血管造影是诊断本病的重要手段，特别是IA-DSA检查可作动态观察，提供清晰的整体血管影像，准确地发现瘘口部位、大小及附近血管的情况，从而为手术方案提供可靠的依据。此外，CDU、MRA及SCTA对本病的诊断均有帮助。由于本例患者离子型对比剂泛影葡胺、非离子型对比剂欧乃派克、优维显3次皮试均阳性，呈中度过敏反应，从而放弃了DSA检查及介入治疗的打算，给本病的诊治特别是手术方案的确定增加了一定难度。同时忽略了CDU检查，仅选择了MRA检查，使诊断的精确度受到了一定的影响。本病一旦诊断明确，应积极采取抗心衰治疗，作好术前准备，以尽早手术或介入(内支架)治疗为宜。
参考文献
1，梁忠素.一例腹主动脉瘤破裂并发主动脉腔静脉瘘患者的护理.中华护理杂志， 1987， 22：66
2，岳茂兴，李学彪，张玉生.枪伤致腹主动脉瘤合并下腔静脉瘘1例.人民军医， 1990， 369：11
3，张勇，汪忠镐.腹主动脉静脉瘘诊治二例报告.铁道医学， 1988， 16：159
4，温廷国，孙忠礼.腹主动脉静脉瘘的X线诊断(附二例报告).中华放射学杂志， 1992， 26：258
5，胡晓东.腹主动脉瘤并下腔静脉瘘1例.中华胸心血管外科杂志， 1994， 10：346
收稿：1999-06-18, 百拇医药
单位：马贵(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；王志纯(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；张德昌(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；刘布克(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；杨其鹏(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)；艾书跃(210015 南京，中国人民解放军第414医院放射科)
关键词：
临床放射学杂志000528 患者 女，34岁。左下肢肿胀6个月，右小腿水肿伴腹胀、气喘1个月。患者平素体健，生育2子。1998年5月在当地医院行腰椎间盘手术20天后出现左脚肿胀，并逐渐发展到左下肢肿胀。10月中旬右腿亦出现水肿，同时感腹胀、气喘，11月入我院就诊。体检：颈静脉轻度怒张，心界扩大，心前区及腹部均可闻及Ⅲ级收缩期血管杂音。腹部膨隆，移动性浊音(+)。腰骶部正中有一长10cm纵形手术瘢痕，双下肢肿胀呈淡紫色，左大腿较右侧粗7cm。B超、CT检查提示心脏、肝脏增大，胸水、腹水，下腔静脉增粗，直径2.8cm，建议血管造影。由于患者对离子型及非离子型对比剂均过敏，遂行胸腹部MRA检查。
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MRA检查： 下腔静脉及其回流支增宽，下腔静脉测得最大径约2.8cm。心影增大以右心房增大为著(图1)。腹主动脉全程腔径正常，管壁光整无扭曲，腔内未见充盈缺损，仅在腹主动脉与腔静脉分叉处显示一异常通道，直径约1cm(图2)，并与增宽的下腔静脉相连续(图3)，同时可见双侧髂总静脉内“涡流”现象。MRA诊断：腹主动脉与下腔静脉(接近分叉处)动静脉瘘形成。心影改变右心房增大为下腔静脉血回流增多所致。
手术所见： 于腹主动脉下段搏动明显处切开后腹膜，可触及腹主动脉下段震颤明显，经探查判定瘘口位于腹主动脉右后壁与右髂总静脉左前壁之间。游离瘘口近端腹主动脉及双侧髂总动脉约2cm，绕以橡皮筋备用。以无损伤钳阻断腹主动脉近端，切开腹主动脉，立即有暗红色静脉血涌出，迅速以手指点压，出血停止。瘘口直径约1.2cm，缝合瘘口及腹主动脉壁切口，切断腹主动脉下段及双侧髂总动脉(后壁连续)，以“Y”形人造血管移植，手术顺利。术后诊断：腹主动脉-右髂总静脉瘘。
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图1 MRI冠状位示右心房腔径明显增大 图2 MRA示腹主动脉与腔静脉分叉处显示一异常通道，直径约1cm(↑) 图3 MRA示腹主动脉右侧壁与下腔静脉左侧(近分叉处)血流相连续，无间隔显示
讨论 腹主动脉下腔静脉瘘为罕少见病。Syme 1831年首先报道1例，以后陆续有报道，国内文献检索仅报道5例[1～5]。发病原因以血管退行性变、梅毒性血管病变为主，外伤次之，医源性损伤最少[3]。临床上可分为2种类型[4]： ①自发型：即腹主动脉瘤破入腔静脉。 ②外伤型：即腹部刀伤、枪伤以及腰椎间盘手术所致，前2种原因所致腹主动静脉瘘已有文献报道，而腰椎间盘手术所致国内未见文献报道。腹主动脉在腰椎体前面略偏左下降，下腔静脉紧位于其右侧，二者行至第4、5腰椎水平分叉，后面与腰椎体、椎间盘及前纵韧带相邻。腹主动脉下端右髂总静脉瘘口位置恰在腰4～5水平，与腰4～5椎间盘手术平面相当，具备术中钳夹误伤可能的解剖学基础。患者系青年女性，平素体健，正常生育2子，有明确的腰椎间盘手术史，且术后20天即出现临床症状，从理论上推测医源性损伤可能存在，实属罕见。
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血管造影是诊断本病的重要手段，特别是IA-DSA检查可作动态观察，提供清晰的整体血管影像，准确地发现瘘口部位、大小及附近血管的情况，从而为手术方案提供可靠的依据。此外，CDU、MRA及SCTA对本病的诊断均有帮助。由于本例患者离子型对比剂泛影葡胺、非离子型对比剂欧乃派克、优维显3次皮试均阳性，呈中度过敏反应，从而放弃了DSA检查及介入治疗的打算，给本病的诊治特别是手术方案的确定增加了一定难度。同时忽略了CDU检查，仅选择了MRA检查，使诊断的精确度受到了一定的影响。本病一旦诊断明确，应积极采取抗心衰治疗，作好术前准备，以尽早手术或介入(内支架)治疗为宜。
参考文献
1，梁忠素.一例腹主动脉瘤破裂并发主动脉腔静脉瘘患者的护理.中华护理杂志， 1987， 22：66
2，岳茂兴，李学彪，张玉生.枪伤致腹主动脉瘤合并下腔静脉瘘1例.人民军医， 1990， 369：11
3，张勇，汪忠镐.腹主动脉静脉瘘诊治二例报告.铁道医学， 1988， 16：159
4，温廷国，孙忠礼.腹主动脉静脉瘘的X线诊断(附二例报告).中华放射学杂志， 1992， 26：258
5，胡晓东.腹主动脉瘤并下腔静脉瘘1例.中华胸心血管外科杂志， 1994， 10：346
收稿：1999-06-18, 百拇医药