多发伤患者的放射学急诊处理
作者：袁明远 陆普选 K.Bohndorf
单位：作者单位：袁明远(200003 上海第二军医大学长征医院影像科)；陆普选(深圳市东湖医院放射科)；K.Bohndorf(德国慕尼黑大学Augsburg中心医院放射科)
关键词：
临床放射学杂志000701 多发伤的死亡率和救治成功率取决于正确诊断和治疗的时间。尽管现在的综合性医院学科分支精细，但多发伤患者得到正确诊断和治疗的最快时间在不同的医院仍有很大差别。这与医院的等级水平和各学科专业医师之间的配合和技术熟练程度有很大关系。有研究表明快速正确的诊断可减少10%的死亡率，头颅外伤起始的CT检查可减少36%的死亡率。从急诊抢救室到放射科、CT、B超室的距离影响着检查时间。医院急诊室的各科室的位置、之间的距离以及人员结构安排同样直接影响着多发伤患者的救治成功率。
1 放射科医生的位置
, 百拇医药
创伤患者的救治原则之一是尽快送往最近的医院，但各医院救治水平的差别很大，所以考虑医院的综合救治水平是重要的，最好这个医院应有独立的创伤急救中心、麻醉、放射、脑外、骨外和普外等重点科室，并均有技术熟练的医生和完善的设备，而且均须在一个楼层或一幢楼里。
以前，放射科被大多数医院管理者或相关急救外科医生不适当地认为是辅诊科室，在创伤急救中被置于不重要的位置，这跟传统的放射科给人们的印象有关，更主要的原因是相关人员知识结构欠缺。放射科发展到现在已经是很重要的临床科室之一。X线、超声、CT是多发伤患者必须进行的检查方法，介入放射学更是血管损伤诊断和治疗的重要手段。笔者认为放射科医生在多发伤急救过程中起至关重要甚至关键作用。
放射科医生对影像检查技术的适应证和检查程序应有正确的认识，避免不适当的检查带来抢救时间的浪费。
放射科医生能立即对全身各部位(从头到脚)的检查结果作出诊断报告，能明确多发伤的部位、程度，从而帮助协调了各专业科室医生参与抢救的时间、程序和步骤。
, 百拇医药
多发伤患者在进行放射学检查时需要临床外科医生和放射科医生同时在场，在生命体征稳定后，根据患者可能损伤的部位确定患者X线投照的最佳位置，B超或CT首先检查的部位等。参与抢救的外科医生是否具有阅片能力并不重要，重要的是放射科医生和外科医生同时在急救现场，得出正确的结论。放射科医生应单独对多发伤患者的放射学检查作出正确诊断。
一个急救小组成员的理想组合应包括一个创伤急救专业医师、一个有重症监护经验的护士、一个麻醉师、一个放射科医师和一些适当的后勤人员，成员间密切协调、快速配合是抢救成功的关键。
2 检查程序
多发伤的诊断和治疗有一个复杂的程序，由于时间急迫，有关步骤应该形成常规，每一步骤都应该在最短的时间内完成。下表是多发伤的处理步骤。
附表 多发伤的处理步骤 时 间
, 百拇医药
步骤
内 容
所需要的影像学检查
第1分钟
1
生命体征监测，保持气道通畅
第5分钟
2
威胁生命的创伤诊断和治疗(如气胸、严重的出血)
胸片(床旁)，腹部超声(床旁)，颈椎平片，血管介入
第30分钟
3
, 百拇医药
重要脏器的功能状态判断
胸片、相关实验室检查、腹部超声、盆腔平片、CT
第30分钟以后
4
完成诊断性检查，开始治疗(进入手术室或监护病房)
全身骨骼平片，胸、腹平片和/或CT，头颅CT
CT检查所需时间较长(5～15分钟或更长)，血压稳定的患者方可考虑，以进一步评价器官的功能状态。
3 CT检查的部位和时间
头颅CT：头颅创伤后颅内出血是多发伤患者常见的死亡原因之一，但头颅创伤后出血一般不会在短时间内(30分钟)威胁患者的生命，所以对多发伤患者其头颅CT检查可在30分钟以后进行。即在胸片、颈椎平片和腹部超声波检查之后。
, http://www.100md.com
脊椎CT：脊柱创伤尽管结果严重、预后差，但在抢救的前30分钟内不必行CT检查，脊椎平片(正侧位)应先于脊柱CT。对不稳定的脊柱骨折脱位，在手术固定之前须行CT扫描，仔细评价骨折的部位、范围、程度及是否可能累及椎管和脊髓。有条件的医院在平片后可直接行快速MRI扫描评价脊髓和其周围韧带，应用MR回波平面成像序列(简称EPI)，可在5分钟内获得结果。
胸部CT：胸部CT对肺实质挫伤、出血的诊断价值明显优于X线胸片，在血压稳定后进入监护病房前，应行胸部CT(30分钟后)。如果胸片发现有纵隔增宽，行胸部CT检查是肯定和必要的，以排除任何纵隔血管损伤的可能。
腹部CT：腹部脏器损伤后出血是多发伤患者最常见的原因之一。怀疑有腹部脏器损伤，要尽快明确诊断，由于CT速度慢，腹部超声和平片应先于CT检查，对腹部超声阴性或诊断不明确临床上又高度怀疑内出血的患者，应在血压稳定后尽快行腹部CT平扫加增强检查。CT对腹部实质脏器的损伤、腹膜后器官损伤、空腔脏器损伤、腹部血管损伤都非常敏感。CT增强尤其可动态评价实质脏器的功能和有无血管损伤后出血。所以对多发伤怀疑腹部创伤的患者，在患者一般状态都稳定的条件下，腹部CT应列为常规。
, 百拇医药
盆腔CT：复杂的骨盆骨折导致的盆腔血管破裂后大出血死亡率很高。对怀疑有骨盆创伤的患者(如臀部着地)，应立即进行骨盆X线平片检查。对明确的血压稳定的骨盆骨折患者，可进一步作盆腔CT平扫及增强以明确有无盆腔肌肉和泌尿生殖道的损伤。快速螺旋CT的应用为多发伤患者争取了更多的抢救时间。
4 急诊室的空间设计
综合性医院无不重视诊断放射科的建设和发展。如何发挥众多昂贵仪器设备的使用价值是一值得研究的课题。仪器、设备的合理位置应有益于最大限度地减少患者的奔波时间以利于急诊患者的抢救。最理想的急诊室空间设计应满足以下需要：人工呼吸机、心肺功能监测仪、治疗药物、胸腔引流及其他诊断设备可同时放在一个房间里使用。急诊室至少需40平方米的面积，房高超过3米，应有专门通道通往手术室，而这一手术室就在隔壁；B超、CT、X线机(应带闭路电视并可用于介入插管和全身摄片)也在同一房间(就在抢救室另侧隔壁间)。所有的麻醉设备、抢救药物和材料均应放在附近随手可及的位置。
B超、X线机、CT机在同一房间，其相对位置据抢救的需要应允许变动，这要求诊断床脚须采用轮式结构，而X线机床台同时可作为B超的诊断床台。这样可在同一房间里迅速完成以上重要检查，而患者仅需几米的移动距离，大大缩短了患者的检查时间。
(收稿： 2000-01-18), 百拇医药
单位：作者单位：袁明远(200003 上海第二军医大学长征医院影像科)；陆普选(深圳市东湖医院放射科)；K.Bohndorf(德国慕尼黑大学Augsburg中心医院放射科)
关键词：
临床放射学杂志000701 多发伤的死亡率和救治成功率取决于正确诊断和治疗的时间。尽管现在的综合性医院学科分支精细，但多发伤患者得到正确诊断和治疗的最快时间在不同的医院仍有很大差别。这与医院的等级水平和各学科专业医师之间的配合和技术熟练程度有很大关系。有研究表明快速正确的诊断可减少10%的死亡率，头颅外伤起始的CT检查可减少36%的死亡率。从急诊抢救室到放射科、CT、B超室的距离影响着检查时间。医院急诊室的各科室的位置、之间的距离以及人员结构安排同样直接影响着多发伤患者的救治成功率。
1 放射科医生的位置
, 百拇医药
创伤患者的救治原则之一是尽快送往最近的医院，但各医院救治水平的差别很大，所以考虑医院的综合救治水平是重要的，最好这个医院应有独立的创伤急救中心、麻醉、放射、脑外、骨外和普外等重点科室，并均有技术熟练的医生和完善的设备，而且均须在一个楼层或一幢楼里。
以前，放射科被大多数医院管理者或相关急救外科医生不适当地认为是辅诊科室，在创伤急救中被置于不重要的位置，这跟传统的放射科给人们的印象有关，更主要的原因是相关人员知识结构欠缺。放射科发展到现在已经是很重要的临床科室之一。X线、超声、CT是多发伤患者必须进行的检查方法，介入放射学更是血管损伤诊断和治疗的重要手段。笔者认为放射科医生在多发伤急救过程中起至关重要甚至关键作用。
放射科医生对影像检查技术的适应证和检查程序应有正确的认识，避免不适当的检查带来抢救时间的浪费。
放射科医生能立即对全身各部位(从头到脚)的检查结果作出诊断报告，能明确多发伤的部位、程度，从而帮助协调了各专业科室医生参与抢救的时间、程序和步骤。
, 百拇医药
多发伤患者在进行放射学检查时需要临床外科医生和放射科医生同时在场，在生命体征稳定后，根据患者可能损伤的部位确定患者X线投照的最佳位置，B超或CT首先检查的部位等。参与抢救的外科医生是否具有阅片能力并不重要，重要的是放射科医生和外科医生同时在急救现场，得出正确的结论。放射科医生应单独对多发伤患者的放射学检查作出正确诊断。
一个急救小组成员的理想组合应包括一个创伤急救专业医师、一个有重症监护经验的护士、一个麻醉师、一个放射科医师和一些适当的后勤人员，成员间密切协调、快速配合是抢救成功的关键。
2 检查程序
多发伤的诊断和治疗有一个复杂的程序，由于时间急迫，有关步骤应该形成常规，每一步骤都应该在最短的时间内完成。下表是多发伤的处理步骤。
附表 多发伤的处理步骤 时 间
, 百拇医药
步骤
内 容
所需要的影像学检查
第1分钟
1
生命体征监测，保持气道通畅
第5分钟
2
威胁生命的创伤诊断和治疗(如气胸、严重的出血)
胸片(床旁)，腹部超声(床旁)，颈椎平片，血管介入
第30分钟
3
, 百拇医药
重要脏器的功能状态判断
胸片、相关实验室检查、腹部超声、盆腔平片、CT
第30分钟以后
4
完成诊断性检查，开始治疗(进入手术室或监护病房)
全身骨骼平片，胸、腹平片和/或CT，头颅CT
CT检查所需时间较长(5～15分钟或更长)，血压稳定的患者方可考虑，以进一步评价器官的功能状态。
3 CT检查的部位和时间
头颅CT：头颅创伤后颅内出血是多发伤患者常见的死亡原因之一，但头颅创伤后出血一般不会在短时间内(30分钟)威胁患者的生命，所以对多发伤患者其头颅CT检查可在30分钟以后进行。即在胸片、颈椎平片和腹部超声波检查之后。
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脊椎CT：脊柱创伤尽管结果严重、预后差，但在抢救的前30分钟内不必行CT检查，脊椎平片(正侧位)应先于脊柱CT。对不稳定的脊柱骨折脱位，在手术固定之前须行CT扫描，仔细评价骨折的部位、范围、程度及是否可能累及椎管和脊髓。有条件的医院在平片后可直接行快速MRI扫描评价脊髓和其周围韧带，应用MR回波平面成像序列(简称EPI)，可在5分钟内获得结果。
胸部CT：胸部CT对肺实质挫伤、出血的诊断价值明显优于X线胸片，在血压稳定后进入监护病房前，应行胸部CT(30分钟后)。如果胸片发现有纵隔增宽，行胸部CT检查是肯定和必要的，以排除任何纵隔血管损伤的可能。
腹部CT：腹部脏器损伤后出血是多发伤患者最常见的原因之一。怀疑有腹部脏器损伤，要尽快明确诊断，由于CT速度慢，腹部超声和平片应先于CT检查，对腹部超声阴性或诊断不明确临床上又高度怀疑内出血的患者，应在血压稳定后尽快行腹部CT平扫加增强检查。CT对腹部实质脏器的损伤、腹膜后器官损伤、空腔脏器损伤、腹部血管损伤都非常敏感。CT增强尤其可动态评价实质脏器的功能和有无血管损伤后出血。所以对多发伤怀疑腹部创伤的患者，在患者一般状态都稳定的条件下，腹部CT应列为常规。
, 百拇医药
盆腔CT：复杂的骨盆骨折导致的盆腔血管破裂后大出血死亡率很高。对怀疑有骨盆创伤的患者(如臀部着地)，应立即进行骨盆X线平片检查。对明确的血压稳定的骨盆骨折患者，可进一步作盆腔CT平扫及增强以明确有无盆腔肌肉和泌尿生殖道的损伤。快速螺旋CT的应用为多发伤患者争取了更多的抢救时间。
4 急诊室的空间设计
综合性医院无不重视诊断放射科的建设和发展。如何发挥众多昂贵仪器设备的使用价值是一值得研究的课题。仪器、设备的合理位置应有益于最大限度地减少患者的奔波时间以利于急诊患者的抢救。最理想的急诊室空间设计应满足以下需要：人工呼吸机、心肺功能监测仪、治疗药物、胸腔引流及其他诊断设备可同时放在一个房间里使用。急诊室至少需40平方米的面积，房高超过3米，应有专门通道通往手术室，而这一手术室就在隔壁；B超、CT、X线机(应带闭路电视并可用于介入插管和全身摄片)也在同一房间(就在抢救室另侧隔壁间)。所有的麻醉设备、抢救药物和材料均应放在附近随手可及的位置。
B超、X线机、CT机在同一房间，其相对位置据抢救的需要应允许变动，这要求诊断床脚须采用轮式结构，而X线机床台同时可作为B超的诊断床台。这样可在同一房间里迅速完成以上重要检查，而患者仅需几米的移动距离，大大缩短了患者的检查时间。
(收稿： 2000-01-18), 百拇医药