肝转移性肿瘤DSA表现分析
作者：冯晓波 张彦舫 陈宪 张勇 张彬
单位：冯晓波(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；张彦舫(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；陈宪(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；张勇(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；张彬(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)
关键词：肝脏；转移瘤；血管造影
临床放射学杂志001012 【摘要】 目的 探讨肝转移瘤血供特点与原发性肝癌的鉴别以及和原发肿瘤的相关性。 材料与方法 搜集51例肝转移瘤DSA影像，根据肿瘤血管的多少和肿瘤染色深浅分为多血供、中血供和少血供。原发肿瘤包括腺癌38例，鳞癌8例，其他类型5例。 结果 肝转移瘤血供来源主要为肝动脉，门静脉参与供血。多血供肝转移12例，中血供7例，少血供32例。累及肝右叶少血供转移27例；腺癌转移多于动脉晚期及以后显示多或单发环状染色；鳞癌转移不具特征性。 结论 肝转移瘤可于发生部位及DSA表现与原发性肝癌鉴别，肝转移瘤的某些特征性提示与原发肿瘤有相关性。
, http://www.100md.com
Analysis of DSA Features of Hepatic Metastases
FENG Xiaobo，ZHANG Yanfang，CHEN Xian，et al.
(Department of Radiology, Hubei Provincial Cancer Hospital, Wuhan, Hubei Province 430079, P.R.China)
【Abstract】 Objective To study the characteristics of the blood supply of hepatic metastases, and their value in differentiating with primary liver carcinoma, to discuss the relationship of the metastases to the original tumors. Materials and Methods DSA was performed in 51 cases of hepatic metastasis from a variety of primary tumors. According to the tumor vasculature, the metastases were divided into three types: hypervascular (n=12), moderate vascular (n=7) and hypovascular (n=32). The pathologic histology of the primary tumors included adenocarcinoma (n=38), squamous carcinoma (n=8) and other neoplasms (n=5). Results The blood supply of hepatic metastases was mainly from hepatic arteries and partly from portal veins. 27 cases of hypovascular metastases involved the right lobe of the liver. Single or multiple ring stain on late arterial phase was seen in metastatic adenocarcinomas, while no specific features were found in squamous metastases. Conclusion The location and DSA signs of the lesion are useful discriminating features in the differential diagnosis of primary liver carcinomas and metastases. Some features of the metastases seem to have certain relationship to the original tumors.
, 百拇医药
【Key words】 Liver Metastasis Angiography
我院从1995年11月～1999年10月对57例转移性肝肿瘤进行了数字减影血管造影(DSA)及肝动脉灌注化疗和栓塞治疗，现将资料比较完整的51例DSA表现作回顾性分析。
1 材料与方法
51例中，男32例，女19例，年龄24～73岁，平均50.2岁。原发病灶均经手术和病理证实，后经B超、CT或MRI检查发现肝转移瘤。血管造影采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，主要使用4～6F Yashiro导管，选择性腹腔动脉或超选择性肝动脉造影，观察肝转移瘤在肝内分布状态、与原发灶病理类型的相关性及肝动脉期、实质期及门静脉期血管造影表现。
2 结果
2.1 肿瘤供血情况
, 百拇医药
根据瘤区肿瘤血管的多寡及肿瘤实质染色深浅，将肝转移瘤血液供应分为多血供、中血供和少血供3种类型(附表)。
附表 51例肝转移瘤原发病灶及血供类型(例，%) 原发肿瘤
多血供转移
中血供转移
少血供转移
食管癌
1
胃底贲门癌
1
胃癌
3
, 百拇医药
3
4
结肠癌
2
直肠癌
1
6
胆管癌
2
胰腺癌
1
肺癌
1
2
, 百拇医药
乳腺癌
1
1
9
膀胱癌
1
鼻咽癌
2
4
卵巢癌
1
汗腺癌
1
原发灶不明转移性腺癌
, 百拇医药
1
睾丸胚胎精原细胞瘤
1
软组织腺泡状肉瘤
1
腹腔平滑肌肉瘤
1
合计
12(23.5)
7(13.7)
32(62.7)
2.2 肝转移瘤部位及病理类型
, http://www.100md.com 转移到肝右叶19例，肝左叶7例，同时累及左右肝叶25例，至少有42例为多发肝转移灶；原发灶为腺癌38例，鳞癌8例，其他类型5例。
2.3 血管造影表现
肝转移瘤的表现多种多样，血供丰富的肝转移瘤常呈现与肝细胞癌相似的表现，肝动脉增粗、扭曲，分支血管增多、紊乱呈网状，血管僵硬、受压移位等(图1)，巨块型转移灶实质期肿瘤染色还可见到较明显的中心性坏死所显示的中央低密度区。少血供者，肿瘤血管常较稀少、纤细、僵直或包绕，实质期肿瘤染色淡薄或不显影，而在肝实质染色衬托下形成低密度充盈缺损区。中血供之表现介于上述两者之间。在门静脉期，无论是多、中、少血供肝转移瘤，均显示与转移灶在动脉晚期和实质期类似的肿瘤染色(图2)。
图1 左下肺癌患者。动脉晚期和实质期肝左右叶多发转移瘤的肿瘤染色
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图2 同图1患者。门静脉期，肝左右叶多发转移瘤的肿瘤染色
3 讨论
3.1 肝转移瘤的血供来源
肝脏是恶性肿瘤最容易发生转移的脏器之一，仅次于淋巴转移而居第二位[1]，原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、鼻咽癌、肺癌等，多数肝转移瘤的血供较差[2]。转移性肝癌的血液供应问题，目前尚无权威定论。有人认为，转移性肝癌不仅接受肝动脉血也接受门静脉血[3，4]，Kan[4]认为肝转移瘤的血供以肝动脉为主，瘤体边缘组织的部分血供可能来自门静脉。他对肝转移瘤活体动物模型研究发现，门静脉参与肿瘤供血的机制是通过肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。通过对本组DSA表现分析，从肝动脉早期到门静脉期，均有肝转移灶的肿瘤血管染色存在，充分说明了肝转移灶的双重供血性，且以肝动脉供血为主，门静脉供血次之。
, 百拇医药
3.2 肝转移瘤与原发性肝癌的DSA鉴别
肝转移瘤与原发性肝癌的血管造影表现在有些方面相似，常成为诊断难点，有些方面则存在差异。本组51例，仅1例可疑有门静脉癌栓形成，无1例肝动脉及门静脉瘘、肝动静脉瘘；而在原发性肝癌中，动静脉瘘及门静脉癌栓的发生率是比较高的。肝转移瘤中少血供者占大部分，本组病例占62.7%，血管表现为纤细、稀少、僵硬，肿瘤染色较浅；而在原发性肝癌中，血管表现多为增粗、扩张、扭曲，分支血管增多、紊乱等。
肝内多发肿块是肝转移瘤的特征，而原发性肝癌一般常为单发或仅出现少量病灶，但是这种概括并不始终是正确的[5]。本组51例中，至少有超过42例的肝转移瘤为多发。文献报道[6]肝右叶极少发生少血供肝细胞癌，故对右叶多发少血供占位病变可首先考虑转移瘤。在本组少血供的32例中，转移到肝右叶者占27例(包括左右叶同时累及)，与文献报道相符。
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3.3 肝转移瘤的表现及与原发病灶的相关性
本组少血供肝转移瘤原发灶多为食管癌、贲门癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、胆管癌等；多血供转移瘤多为软组织肉瘤、部分肺癌、鼻咽癌和肠道癌肿等。根据病理类型不同，DSA表现有一定特征性。腺癌瘤灶无论血供如何，在动脉晚期及以后，大部分病例显示为单发或多发环状或不规则环状染色，中央有囊状透亮区，周边血管可有包绕、受压、移位(图3、4)；鳞癌病例较少，DSA不具特征性表现，但6例鼻咽癌肝转移灶均表现为弥漫小结节状肿瘤染色，值得注意。
图3 直肠腺癌术后患者。肝右叶2个大小不等环形中央有囊状透亮的转移灶(箭)
图4 A.卵巢癌术后，肝右叶多发环形囊状转移灶(箭)。
, 百拇医药
B.肝动脉化疗术后，肝转移灶消失
肝转移瘤的发生部位与原发癌有某些相关性。本组全部直肠癌、结肠癌、乳腺癌、鼻咽癌的肝转移灶大部分位于肝右叶(或同时转移到肝左叶)，无1例单独转移到肝左叶。Shirai[7]对85例结肠癌的195个肝转移灶研究发现，右半结肠癌绝大多数转移到肝右叶，左半结肠癌有2/3转移到肝右叶，1/3转移到肝左叶。认为这是由于门静脉的血流分层所致，即肠系膜上静脉和脾静脉血流分别流向肝右叶和肝左叶，而肠系膜下静脉因位于上述二静脉的夹角，且离门静脉较近，故血流混合于前二静脉血流中，分别进入肝左叶和右叶(图5)。本组10例胃癌中，肝转移瘤以累及肝左叶为主。上述表现因病例数偏少，是否存在偶然性，须进一步观察。
图5 实线箭头示肠系膜上静脉(SMV)血主要进入肝右叶，脾静脉(SV)血主要进入肝左叶，说明部分肝转移瘤的分布是选择性的。
, 百拇医药
虚线箭头示门静脉(PV)内混合后血流，以及肠系膜下静脉(IMV)血在SMV
和SV之间分别进入左、右叶，结果导致部分肝转移瘤的非选择性分布
3.4 肝转移瘤治疗问题
在肝转移瘤治疗方面，目前认为手术切除疗效最好。但由于原发病灶的病理特点和可切除性以及转移病灶的部位和数目不等，实际能切除者不多。肝转移瘤的非手术治疗，包括全身化疗，肝区域灌注化疗，灌注化疗加栓塞，放射治疗以及病灶内化疗、冷冻治疗[8]等。对于多、中血供的肝转移瘤，其治疗原则和原发性肝癌类似，在肝动脉灌注化疗同时，尽可能实施栓塞，阻断肿瘤的血供；对少血供肝转移瘤，则以肝区域灌注化疗为主(图4)，若能行肝动脉药盒导管系统(PCS)则更便于连续灌注化疗。
参考文献
, 百拇医药 [1]刘赓年，谢敬霞，主编.消化系影像诊断学.上海：上海科学技术出版社， 1992， 243
[2]翟仁友，王正颜，史仲华，等.IADSA诊断肝脏转移性肿瘤.中华肿瘤杂志， 1992， 14：362
[3]Lin G, Hagersr I, Lunderquist A,et al. Portal blood supply of liver metastases. AJR, 1984, 143:53
[4]Kan Z, Ivancev K, Lunderquist A,et al. In vivo microscopy of hepatic tumors in animal models: A dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases. Radiology, 1993, 187:621
, 百拇医药
[5]奥田邦雄，K.G伊莎克，主编.NEOPLASMS OF THE LIVER.上海：上海科学技术出版社/施普林格出版社， 1987， 296
[6]李彦豪，何晓峰，黄信华，等.肝转移瘤的动脉造影表现及介入性化疗效果评价.实用放射学杂志， 1992， 8：74
[7]Shirai Y, Wakai T, Ohtani T,et al. Colorectal carcinoma metastases to the liver: Does primary tumor location affect its lobar distribution? Cancer, 1996, 77:2213
[8]叶维法，杨秉辉，万德森，等.肝胆肿瘤学.天津：天津科学技术出版社， 2000， 480
(收稿：2000-03-28 修回：2000-07-13), 百拇医药
单位：冯晓波(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；张彦舫(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；陈宪(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；张勇(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)；张彬(430079 武汉，湖北省肿瘤医院放射科)
关键词：肝脏；转移瘤；血管造影
临床放射学杂志001012 【摘要】 目的 探讨肝转移瘤血供特点与原发性肝癌的鉴别以及和原发肿瘤的相关性。 材料与方法 搜集51例肝转移瘤DSA影像，根据肿瘤血管的多少和肿瘤染色深浅分为多血供、中血供和少血供。原发肿瘤包括腺癌38例，鳞癌8例，其他类型5例。 结果 肝转移瘤血供来源主要为肝动脉，门静脉参与供血。多血供肝转移12例，中血供7例，少血供32例。累及肝右叶少血供转移27例；腺癌转移多于动脉晚期及以后显示多或单发环状染色；鳞癌转移不具特征性。 结论 肝转移瘤可于发生部位及DSA表现与原发性肝癌鉴别，肝转移瘤的某些特征性提示与原发肿瘤有相关性。
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Analysis of DSA Features of Hepatic Metastases
FENG Xiaobo，ZHANG Yanfang，CHEN Xian，et al.
(Department of Radiology, Hubei Provincial Cancer Hospital, Wuhan, Hubei Province 430079, P.R.China)
【Abstract】 Objective To study the characteristics of the blood supply of hepatic metastases, and their value in differentiating with primary liver carcinoma, to discuss the relationship of the metastases to the original tumors. Materials and Methods DSA was performed in 51 cases of hepatic metastasis from a variety of primary tumors. According to the tumor vasculature, the metastases were divided into three types: hypervascular (n=12), moderate vascular (n=7) and hypovascular (n=32). The pathologic histology of the primary tumors included adenocarcinoma (n=38), squamous carcinoma (n=8) and other neoplasms (n=5). Results The blood supply of hepatic metastases was mainly from hepatic arteries and partly from portal veins. 27 cases of hypovascular metastases involved the right lobe of the liver. Single or multiple ring stain on late arterial phase was seen in metastatic adenocarcinomas, while no specific features were found in squamous metastases. Conclusion The location and DSA signs of the lesion are useful discriminating features in the differential diagnosis of primary liver carcinomas and metastases. Some features of the metastases seem to have certain relationship to the original tumors.
, 百拇医药
【Key words】 Liver Metastasis Angiography
我院从1995年11月～1999年10月对57例转移性肝肿瘤进行了数字减影血管造影(DSA)及肝动脉灌注化疗和栓塞治疗，现将资料比较完整的51例DSA表现作回顾性分析。
1 材料与方法
51例中，男32例，女19例，年龄24～73岁，平均50.2岁。原发病灶均经手术和病理证实，后经B超、CT或MRI检查发现肝转移瘤。血管造影采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，主要使用4～6F Yashiro导管，选择性腹腔动脉或超选择性肝动脉造影，观察肝转移瘤在肝内分布状态、与原发灶病理类型的相关性及肝动脉期、实质期及门静脉期血管造影表现。
2 结果
2.1 肿瘤供血情况
, 百拇医药
根据瘤区肿瘤血管的多寡及肿瘤实质染色深浅，将肝转移瘤血液供应分为多血供、中血供和少血供3种类型(附表)。
附表 51例肝转移瘤原发病灶及血供类型(例，%) 原发肿瘤
多血供转移
中血供转移
少血供转移
食管癌
1
胃底贲门癌
1
胃癌
3
, 百拇医药
3
4
结肠癌
2
直肠癌
1
6
胆管癌
2
胰腺癌
1
肺癌
1
2
, 百拇医药
乳腺癌
1
1
9
膀胱癌
1
鼻咽癌
2
4
卵巢癌
1
汗腺癌
1
原发灶不明转移性腺癌
, 百拇医药
1
睾丸胚胎精原细胞瘤
1
软组织腺泡状肉瘤
1
腹腔平滑肌肉瘤
1
合计
12(23.5)
7(13.7)
32(62.7)
2.2 肝转移瘤部位及病理类型
, http://www.100md.com 转移到肝右叶19例，肝左叶7例，同时累及左右肝叶25例，至少有42例为多发肝转移灶；原发灶为腺癌38例，鳞癌8例，其他类型5例。
2.3 血管造影表现
肝转移瘤的表现多种多样，血供丰富的肝转移瘤常呈现与肝细胞癌相似的表现，肝动脉增粗、扭曲，分支血管增多、紊乱呈网状，血管僵硬、受压移位等(图1)，巨块型转移灶实质期肿瘤染色还可见到较明显的中心性坏死所显示的中央低密度区。少血供者，肿瘤血管常较稀少、纤细、僵直或包绕，实质期肿瘤染色淡薄或不显影，而在肝实质染色衬托下形成低密度充盈缺损区。中血供之表现介于上述两者之间。在门静脉期，无论是多、中、少血供肝转移瘤，均显示与转移灶在动脉晚期和实质期类似的肿瘤染色(图2)。
图1 左下肺癌患者。动脉晚期和实质期肝左右叶多发转移瘤的肿瘤染色
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图2 同图1患者。门静脉期，肝左右叶多发转移瘤的肿瘤染色
3 讨论
3.1 肝转移瘤的血供来源
肝脏是恶性肿瘤最容易发生转移的脏器之一，仅次于淋巴转移而居第二位[1]，原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、鼻咽癌、肺癌等，多数肝转移瘤的血供较差[2]。转移性肝癌的血液供应问题，目前尚无权威定论。有人认为，转移性肝癌不仅接受肝动脉血也接受门静脉血[3，4]，Kan[4]认为肝转移瘤的血供以肝动脉为主，瘤体边缘组织的部分血供可能来自门静脉。他对肝转移瘤活体动物模型研究发现，门静脉参与肿瘤供血的机制是通过肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。通过对本组DSA表现分析，从肝动脉早期到门静脉期，均有肝转移灶的肿瘤血管染色存在，充分说明了肝转移灶的双重供血性，且以肝动脉供血为主，门静脉供血次之。
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3.2 肝转移瘤与原发性肝癌的DSA鉴别
肝转移瘤与原发性肝癌的血管造影表现在有些方面相似，常成为诊断难点，有些方面则存在差异。本组51例，仅1例可疑有门静脉癌栓形成，无1例肝动脉及门静脉瘘、肝动静脉瘘；而在原发性肝癌中，动静脉瘘及门静脉癌栓的发生率是比较高的。肝转移瘤中少血供者占大部分，本组病例占62.7%，血管表现为纤细、稀少、僵硬，肿瘤染色较浅；而在原发性肝癌中，血管表现多为增粗、扩张、扭曲，分支血管增多、紊乱等。
肝内多发肿块是肝转移瘤的特征，而原发性肝癌一般常为单发或仅出现少量病灶，但是这种概括并不始终是正确的[5]。本组51例中，至少有超过42例的肝转移瘤为多发。文献报道[6]肝右叶极少发生少血供肝细胞癌，故对右叶多发少血供占位病变可首先考虑转移瘤。在本组少血供的32例中，转移到肝右叶者占27例(包括左右叶同时累及)，与文献报道相符。
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3.3 肝转移瘤的表现及与原发病灶的相关性
本组少血供肝转移瘤原发灶多为食管癌、贲门癌、胃癌、大肠癌、乳腺癌、胆管癌等；多血供转移瘤多为软组织肉瘤、部分肺癌、鼻咽癌和肠道癌肿等。根据病理类型不同，DSA表现有一定特征性。腺癌瘤灶无论血供如何，在动脉晚期及以后，大部分病例显示为单发或多发环状或不规则环状染色，中央有囊状透亮区，周边血管可有包绕、受压、移位(图3、4)；鳞癌病例较少，DSA不具特征性表现，但6例鼻咽癌肝转移灶均表现为弥漫小结节状肿瘤染色，值得注意。
图3 直肠腺癌术后患者。肝右叶2个大小不等环形中央有囊状透亮的转移灶(箭)
图4 A.卵巢癌术后，肝右叶多发环形囊状转移灶(箭)。
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B.肝动脉化疗术后，肝转移灶消失
肝转移瘤的发生部位与原发癌有某些相关性。本组全部直肠癌、结肠癌、乳腺癌、鼻咽癌的肝转移灶大部分位于肝右叶(或同时转移到肝左叶)，无1例单独转移到肝左叶。Shirai[7]对85例结肠癌的195个肝转移灶研究发现，右半结肠癌绝大多数转移到肝右叶，左半结肠癌有2/3转移到肝右叶，1/3转移到肝左叶。认为这是由于门静脉的血流分层所致，即肠系膜上静脉和脾静脉血流分别流向肝右叶和肝左叶，而肠系膜下静脉因位于上述二静脉的夹角，且离门静脉较近，故血流混合于前二静脉血流中，分别进入肝左叶和右叶(图5)。本组10例胃癌中，肝转移瘤以累及肝左叶为主。上述表现因病例数偏少，是否存在偶然性，须进一步观察。
图5 实线箭头示肠系膜上静脉(SMV)血主要进入肝右叶，脾静脉(SV)血主要进入肝左叶，说明部分肝转移瘤的分布是选择性的。
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虚线箭头示门静脉(PV)内混合后血流，以及肠系膜下静脉(IMV)血在SMV
和SV之间分别进入左、右叶，结果导致部分肝转移瘤的非选择性分布
3.4 肝转移瘤治疗问题
在肝转移瘤治疗方面，目前认为手术切除疗效最好。但由于原发病灶的病理特点和可切除性以及转移病灶的部位和数目不等，实际能切除者不多。肝转移瘤的非手术治疗，包括全身化疗，肝区域灌注化疗，灌注化疗加栓塞，放射治疗以及病灶内化疗、冷冻治疗[8]等。对于多、中血供的肝转移瘤，其治疗原则和原发性肝癌类似，在肝动脉灌注化疗同时，尽可能实施栓塞，阻断肿瘤的血供；对少血供肝转移瘤，则以肝区域灌注化疗为主(图4)，若能行肝动脉药盒导管系统(PCS)则更便于连续灌注化疗。
参考文献
, 百拇医药 [1]刘赓年，谢敬霞，主编.消化系影像诊断学.上海：上海科学技术出版社， 1992， 243
[2]翟仁友，王正颜，史仲华，等.IADSA诊断肝脏转移性肿瘤.中华肿瘤杂志， 1992， 14：362
[3]Lin G, Hagersr I, Lunderquist A,et al. Portal blood supply of liver metastases. AJR, 1984, 143:53
[4]Kan Z, Ivancev K, Lunderquist A,et al. In vivo microscopy of hepatic tumors in animal models: A dynamic investigation of blood supply to hepatic metastases. Radiology, 1993, 187:621
, 百拇医药
[5]奥田邦雄，K.G伊莎克，主编.NEOPLASMS OF THE LIVER.上海：上海科学技术出版社/施普林格出版社， 1987， 296
[6]李彦豪，何晓峰，黄信华，等.肝转移瘤的动脉造影表现及介入性化疗效果评价.实用放射学杂志， 1992， 8：74
[7]Shirai Y, Wakai T, Ohtani T,et al. Colorectal carcinoma metastases to the liver: Does primary tumor location affect its lobar distribution? Cancer, 1996, 77:2213
[8]叶维法，杨秉辉，万德森，等.肝胆肿瘤学.天津：天津科学技术出版社， 2000， 480
(收稿：2000-03-28 修回：2000-07-13), 百拇医药