慢性胆石症继发肝总管内瘘致狭窄1例报告
作者：舒竹 王志纯 夏必顺 李世红
单位：舒竹 王志纯 李世红(南京海军414医院 放射科 210015)；夏必顺(南京海军414医院 普外科 210015)
关键词：
实用放射学杂志000728[中图分类号]R575.6+2
[文章编号] 1002-1671(2000)07-0438-02
One Case:Chronic Cholecytolithiasis Fallowed Stenosis and Fistula of Common Hepatic Duct
男，66岁，主诉：右上腹反复疼痛，近5年加重伴黄疸1周。体检：营养欠佳。皮肤无出血点和丘疹，但有黄染和搔痒痕迹。巩膜黄染。全身淋巴结未及。心肺无特殊异常。腹软，未触及硬块，墨菲氏征(±)。实验室检查：红细胞4.82×1012/L，白细胞7.8×109/L，谷丙转氨酶351 U/L，谷草转氨酶124 U/L，总胆红素482 μmol/L，直接胆红素343 μmol/L，间接胆红素138.9 μmol/L，白蛋白/球蛋白1∶1，碱性磷酸酶316 IU/L，γ-谷酰转肽酶799 U/L，尿素氮4.16 μmol/L，肌酐118.5 μmol/L，尿酸247.2 μmol/L，甲胎蛋白(-)，碱性胎儿蛋白53.5 ng/L，血淀粉酶<500 u。超声波检查：胆囊1.9 cm×2.6 cm，壁厚4 mm，其颈体1.1 cm×0.9 cm，内有0.5 cm×0.6 cm的不等声影，胆总管宽1.5 cm，内有1.3 cm×1.1 cm强回声光团，壁毛糙；主胰管宽0.6 cm。
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CT检查：肝内胆管扩张。胆总管下段高密度影。胰、脾未见异常。腹膜后无明显肿大淋巴结。逆行胰胆管造影(ERCP)：胆囊未显影。部分胆总管及肝内胆管充盈显示，管径明显增粗，且左右肝管与肝总管汇合处未显示。胆总管下段示数个类圆形负影，可变化，其中1枚约0.5 cm×0.6 cm(图1)。
经皮肤肝穿刺胆道造影(PTC)：肝内胆管扩张，似呈“软藤状”。左右肝管与肝总管汇合处示1狭窄段，长约1.5 cm，似受压变窄，其上缘平整、下缘不清，造影剂通过困难(图2)。
上消化道钡餐检查：未见明显器质性病变。
手术所见：胆囊萎缩，内有1大小约0.3 cm×0.3 cm结石，其周围及十二指肠韧带周围粘连严重，其颈部与肝总管相融合，形成内瘘。胆总管下段有多个泥沙样结石，其中1约0.8 cm较大结石。肝内胆管扩张无结石。
讨论：1.我们从文献中找到资料[1]。Mirizzi 综合征，提示了“慢性胆石症梗阻”多发于年老、体弱、病史较长。ERCP、PTC及手术所见肝总管狭窄、内瘘，均符合Mirizzi综合征的“慢性胆石症梗阻”论述。
, 百拇医药
图1 ERCP片示胆囊未显影；部分胆总管及肝内胆管充盈显示，管径明显增粗，且左右肝管与肝总管汇合处未显示；胆总管下段示数个类圆形负影，其中示1约0.5 cm×0.6 cm大小
图2 PTC片示肝内胆管扩张，左右肝管与肝总管汇合处见1狭窄段，造影剂通过困难
2.通过本病例的诊断过程，我们的认识逐步提高。右上腹部病变，应考虑到右上腹部解剖、生理脏器有：肝、胆囊、胆总管、左右肝管、肝总管、胰等(图3)。再根据各个脏器、细胞和组织的生理功能不同的病理变化的反应，而一一分析，初步可鉴别疾病的部位。要有证据性诊断，还必须依靠现代科学仪器检查。我们从这病例体会到用X线腹平片及口服或静脉胆道造影检查无大帮助，原因是肝胆管结石含钙率低。B超检查安全而无损伤，准确率可达70%[2]，它除可以引导PTC穿刺扩张的肝管外，对判断肝硬变、肝脓肿等亦有显著的意义。ERCP虽然在胰胆协助诊断上有独特的作用，但对肝胆管梗阻近端有时一侧或一部分肝、胆管并不能显影，最后还需PTC在B超引导下进行左右肝管及右前后的检查，才获得较满意的结论。正如本病例，由于ERCP、PTC进一步检查，暴露了病变部位，从而保证了手术的成功，使患者早日康复。
参考文献
[1] 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998.319.
[2] 薛建中，杜 明，何继胤.肝胆管结石病.中级医刊，1987，22(5)：10., 百拇医药
单位：舒竹 王志纯 李世红(南京海军414医院 放射科 210015)；夏必顺(南京海军414医院 普外科 210015)
关键词：
实用放射学杂志000728[中图分类号]R575.6+2
[文章编号] 1002-1671(2000)07-0438-02
One Case:Chronic Cholecytolithiasis Fallowed Stenosis and Fistula of Common Hepatic Duct
男，66岁，主诉：右上腹反复疼痛，近5年加重伴黄疸1周。体检：营养欠佳。皮肤无出血点和丘疹，但有黄染和搔痒痕迹。巩膜黄染。全身淋巴结未及。心肺无特殊异常。腹软，未触及硬块，墨菲氏征(±)。实验室检查：红细胞4.82×1012/L，白细胞7.8×109/L，谷丙转氨酶351 U/L，谷草转氨酶124 U/L，总胆红素482 μmol/L，直接胆红素343 μmol/L，间接胆红素138.9 μmol/L，白蛋白/球蛋白1∶1，碱性磷酸酶316 IU/L，γ-谷酰转肽酶799 U/L，尿素氮4.16 μmol/L，肌酐118.5 μmol/L，尿酸247.2 μmol/L，甲胎蛋白(-)，碱性胎儿蛋白53.5 ng/L，血淀粉酶<500 u。超声波检查：胆囊1.9 cm×2.6 cm，壁厚4 mm，其颈体1.1 cm×0.9 cm，内有0.5 cm×0.6 cm的不等声影，胆总管宽1.5 cm，内有1.3 cm×1.1 cm强回声光团，壁毛糙；主胰管宽0.6 cm。
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CT检查：肝内胆管扩张。胆总管下段高密度影。胰、脾未见异常。腹膜后无明显肿大淋巴结。逆行胰胆管造影(ERCP)：胆囊未显影。部分胆总管及肝内胆管充盈显示，管径明显增粗，且左右肝管与肝总管汇合处未显示。胆总管下段示数个类圆形负影，可变化，其中1枚约0.5 cm×0.6 cm(图1)。
经皮肤肝穿刺胆道造影(PTC)：肝内胆管扩张，似呈“软藤状”。左右肝管与肝总管汇合处示1狭窄段，长约1.5 cm，似受压变窄，其上缘平整、下缘不清，造影剂通过困难(图2)。
上消化道钡餐检查：未见明显器质性病变。
手术所见：胆囊萎缩，内有1大小约0.3 cm×0.3 cm结石，其周围及十二指肠韧带周围粘连严重，其颈部与肝总管相融合，形成内瘘。胆总管下段有多个泥沙样结石，其中1约0.8 cm较大结石。肝内胆管扩张无结石。
讨论：1.我们从文献中找到资料[1]。Mirizzi 综合征，提示了“慢性胆石症梗阻”多发于年老、体弱、病史较长。ERCP、PTC及手术所见肝总管狭窄、内瘘，均符合Mirizzi综合征的“慢性胆石症梗阻”论述。
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图1 ERCP片示胆囊未显影；部分胆总管及肝内胆管充盈显示，管径明显增粗，且左右肝管与肝总管汇合处未显示；胆总管下段示数个类圆形负影，其中示1约0.5 cm×0.6 cm大小
图2 PTC片示肝内胆管扩张，左右肝管与肝总管汇合处见1狭窄段，造影剂通过困难
2.通过本病例的诊断过程，我们的认识逐步提高。右上腹部病变，应考虑到右上腹部解剖、生理脏器有：肝、胆囊、胆总管、左右肝管、肝总管、胰等(图3)。再根据各个脏器、细胞和组织的生理功能不同的病理变化的反应，而一一分析，初步可鉴别疾病的部位。要有证据性诊断，还必须依靠现代科学仪器检查。我们从这病例体会到用X线腹平片及口服或静脉胆道造影检查无大帮助，原因是肝胆管结石含钙率低。B超检查安全而无损伤，准确率可达70%[2]，它除可以引导PTC穿刺扩张的肝管外，对判断肝硬变、肝脓肿等亦有显著的意义。ERCP虽然在胰胆协助诊断上有独特的作用，但对肝胆管梗阻近端有时一侧或一部分肝、胆管并不能显影，最后还需PTC在B超引导下进行左右肝管及右前后的检查，才获得较满意的结论。正如本病例，由于ERCP、PTC进一步检查，暴露了病变部位，从而保证了手术的成功，使患者早日康复。
参考文献
[1] 黄志强.当代胆道外科学.上海：上海科学技术文献出版社，1998.319.
[2] 薛建中，杜 明，何继胤.肝胆管结石病.中级医刊，1987，22(5)：10., 百拇医药