保留喉功能的梨状窝癌的综合治疗
作者：房居高 梁恩虎 栾信庸 王天铎
单位：房居高(山东省肿瘤防治研究院头颈外科 济南，250117)；梁恩虎(山东省肿瘤防治研究院头颈外科 济南，250117)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科 济南，250117)；王天铎(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科 济南，250117)
关键词：下咽肿瘤；抗肿瘤药物；手术；放射疗法；预后
临床耳鼻咽喉科杂志000303 摘 要：目的：探讨综合治疗对保留喉功能的梨状窝癌的作用。方法：对梨状窝癌进行保留喉功能治疗的33例进行回顾性分析。①33例术前分别给予1周期或2周期诱导化疗；②手术治疗经化疗后的肿瘤切除；③术后放射治疗。结果：化疗后有效率42.4%。3年生存率54.8%，5年生存率38.7%。有21例全部恢复了喉功能，12例恢复部分喉功能。结论：以顺铂为主的联合化疗方案对梨状窝癌是安全有效的，术前诱导化疗可提高梨状窝癌的手术切除率及喉功能保留率，化疗后的肿瘤切除不仅不增加局部复发率，而且能提高喉功能的保留率，手术后放疗还能提高局部控制率，因此综合治疗对梨状窝癌是一种有效的治疗方法。
, 百拇医药
Laryngeal function preservation in comprehensive
therapy of carcinoma of pyriform sinus
Fang Ju-gao Liang En-hu
(Department of Head and Neck Surgery,Shandong Tumor Hospital and Institute, Jinan 250117)
Luan Xin-yong WANG Tian-duo
(Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital,Shandong Medical University)
, http://www.100md.com
Abstract：Objective: To investigate the sufficiency of comprehensive therapy in the preservation of laryngeal function of carcinoma of pyriform sinus.Method:Since 1986, 33 cases of pyriform sinus carcinoma were treated , the clinical stages were as follows: stage Ⅰ2 cases, stage Ⅱ 9 cases , stage Ⅲ 12, stage Ⅳ 10. The induced chemotherapy agents were cisplatin, methotrexate and pingyangmycin. Surgical treatment include local dissection of tumor, partial hypopharynx and partial larynx dissection. All patients were received postoperative radiotherapy.Result:Chemotherapy partial response rate was 42.4%, 3 years survive rate was 54.8%, 5 years survive rate was 38.7%.Conclusion:The cisplatin centered combined induced chemotherapy was effective in the treatment of pyriform sinus, the laryngeal function preservation surgical treatment of pyriform sinus carcinoma in T1 T2 and selective T3 patients is practicable . Postoperative radiotherapy can improve the local control rate.
, http://www.100md.com
Key words：Hypopharyngeal neoplasm Antineoplastic agents Surgery Radiotherapy Prognosis▲
我们自1986～1996年，应用术前诱导化疗、手术及术后放疗的综合方法治疗梨状窝癌 ，其中33例全部或部分保留了喉功能，回顾分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
33例均为鳞状细胞癌，男30例，女3例；年龄41～65岁，平均56.7岁。根据UICC 1987年下咽癌的临床分类分期标准，Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期12例，Ⅳ期10例；T1 4例，T2 15例，T3 14例；N0 11例，N110例，N2 9例，N3 3例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 术前诱导化疗：33例中有11例给予1周期的诱导化疗，22例(66.7%)给予2周期的化疗。顺铂每天20 mg/m2。第1～5天，平阳霉素每天16 mg/m2，每周2次共2周，甲氨蝶铃每天15 mg/m2，每周2次共2周，21 d为1周期；第1周期结束后，观察肿瘤，如有缩小或部分缓解，继予第2周期，如肿瘤无明显缩小，则立即行手术治疗。
1.2.2 手术治疗：切除经化疗后的肿瘤，应以肿瘤肉眼边缘1～1.5 cm为手术安全缘。本组3例肿瘤局限于梨状窝外侧壁者切除甲状软骨板后1/2后，沿肿瘤周1～1.5 cm切除，间断缝合关闭咽腔。5例行梨状窝切除：切除梨状窝、杓会厌襞、部分会厌及杓状软骨、部分会厌前间隙，利用残留下咽粘膜修复喉腔创面。6例行梨状窝及同侧声门上部分喉切除，切除梨状窝、杓会厌襞、会厌前间隙、室带及部分会厌。9例行环状软骨上部分喉及部分下咽切除，局部缺损以残留会厌及下咽的粘膜修复。7例行部分下咽及一侧垂直半喉、半侧环状软骨切除，局部缺损以残留会厌、颈部皮瓣及下咽粘膜修复。2例行近全喉切除及部分下咽切除，其中近全喉切除残留会厌下移喉成形。1例胸大肌肌皮瓣下咽再造。33例均行颈淋巴结清扫术，其中功能性颈淋巴结清扫术9例，根治性颈淋巴结清扫术21例，双侧颈淋巴结清扫术3例。
, 百拇医药
1.2.3 手术后放疗：手术后3～4周内行全颈部放射治疗，剂量45～50 Gy。
2 结果
化疗后部分缓解者13例，完全缓解1例，有效率42.4%。化疗的反应有恶心、呕吐、脱发、发热等，经对症治疗后均可耐受，未见围手术期因免疫力下降而引起的机遇性感染及并发症的发生。平均随访60个月，2例失访。1年内5例死于局部及颈部复发，2例死于远处转移，1～3年死亡7例，3年生存率54.8%，随访满5年后，12例生存，5年生存率38.7%。术后咽漏1例，经保守治疗而愈，无围手术期死亡。
3 讨论
梨状窝癌因其病理特性，尽管广泛的手术切除，但因局部复发，区域淋巴结转移及远处转移而预后不良〔1〕。单纯的广泛手术切除并不能提高生存率，反而因喉功能的丧失而严重影响患者的生存质量，手术后放疗可提高生存率，许多医疗中心已将术后放疗作为梨状窝癌的标准治疗手段〔2，3〕。
, http://www.100md.com
术前诱导化疗可明显提高梨状窝癌的喉功能保留率及生存率〔4，5〕，以顺铂为主的化疗方案是梨状窝癌的有效化疗方案，有效率在54%～80%〔5,6〕，术前诱导化疗可提高梨状窝癌的手术切除率，提高喉功能的保留率，甚至有人认为诱导化疗联合放疗的效果同手术联合放疗的效果相似，而推荐诱导化疗加放疗为保留喉功能的下咽癌的首选治疗方法〔7〕，根据笔者的临床观察，本组大部分梨状窝癌患者经诱导化疗后(66.7%)肿瘤有不同程度的缩小，有效率为42.4%，提高了喉功能的保留率。化疗期间有恶心、呕吐、脱发、发热等不良反应，经对症治疗后均可耐受，对化疗后患者的免疫力目前虽无敏感的指标，亦未进行免疫状态的检测，然也未见围手术期因免疫力下降而引起的机遇性感染及并发症的发生。说明以顺铂为主的联合化疗方案是安全有效的。并且诱导化疗可降低下咽癌的远处转移率〔5〕。
临床经验证实，对梨状窝癌保守性的手术治疗，能保留喉功能而不降低生存率;对诱导化疗不敏感的梨状窝癌患者，因梨状窝癌有粘膜下浸润生长的特性〔7〕，肿瘤的手术切缘应至少有1 cm的安全缘；对化疗后的肿瘤切缘，我们以1～1.5 cm为安全缘，并对手术安全缘的组织病理学进行研究，发现这些切缘内未见有肿瘤组织〔8〕。临床结果表明局部复发率并未因化疗后保留组织而增加，与文献报道生存率及复发率近似〔5〕，且大大提高了喉功能的保留率及患者的生存质量。由于梨状窝外侧壁的肿瘤易累及甲状软骨翼板的后缘〔7〕，又因切除甲状软骨后部对喉的支架无明显影响，故对局限于梨状窝外侧壁的T1期患者，在切除甲状软骨后1/2部后，还应作梨状窝外侧壁全层切除。对累及梨状窝内侧壁而喉无明显受侵者，作梨状窝扩大切除，除切除梨状窝外，还应切除杓会厌襞。对累及杓会厌襞而室带无受累，声带活动良好的，切除一侧甲状软骨板、杓会厌襞、室带、部分会厌及会厌前间隙，创面以下咽粘膜修复，喉上提关闭咽腔。若肿瘤累及喉腔，出现声带活动障碍，即按跨声门癌切除，创面以颈部皮瓣修复或残留会厌下移重建喉腔，本组7例均部分保留了喉功能(发音)；如病变接近或超过中线，则行近全喉切除，并胸大肌肌皮瓣成形〔9〕。1例术后发生咽漏，经保守治疗而愈，2例近全喉切除及1例胸大肌皮瓣修复者均恢复了正常吞咽及发音功能。笔者认为肿瘤累及一侧喉并声带固定并非喉功能保留的禁忌证。
, 百拇医药
手术后放疗可降低局部复发率，提高生存率〔2，3〕。本组患者均行手术后放疗，放疗于术后3～4周内开始，放疗方法是60Co或直线加速器全颈部放射，肿瘤量45～50 Gy。
参考文献：
[1]Alvarez-Vicent J J, Brandariz Castelo J A. Statistical of study of 583 cases of laryngeal tumors with at least a five-year follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg, 1990, 103:2345～2347
[2]Frank J L, Garb J L, Kay S，et al. Postoperative radiotherapy improves survival in squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Am J Surg, 1994， 168:476～480
, 百拇医药
[3]Elias N M, Hilgers F J, Keus R B,et al. Carcinoma of the pyriform sinus : A retrospective analysis of treatment results over a 20-year period. Clin Otolaryngol，1995， 20:249～253
[4]Mamelle G，Domenge C，Eschwege F，et al. Perioperative chemotherapy of squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Bull Cancer Radiother，1996，83:115～117
[5]Lefebvre J L，Chevalier D，Luboinski B，et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer : Preliminary results of a European organization for research and treatment of cancer phase Ⅲ trial: EORTC head and neck cancer cooperative group.J Natl Inst，1996，88：890～899
, 百拇医药
[6]Kraus D H, Pfister D G, Harrison L B,et al. Larynx preservation with combined chemotherapy and radiation therapy in advanced hypopharynx cancer. Otolaryngol Head Neck Surg,1994，111:31～37
[7]Peter Z, Christine E. Growth patterns of piriform sinus carcinomas. Laryngoscope, 1997，107:511～518
[8]梁恩虎，房居高，李文梅，等.口腔及咽喉部癌术前诱导化疗后DNA倍体与手术切缘的研究.耳鼻咽喉-头颈外科，1998，5：296～299
[9]Su C Y, Hwang C F. Near total laryngopharyngectomy with pectoralis major flap in advanced pyriform carcinoma. J Laryngol Otol，1993，107:817～820
收稿日期：1999-03-08
修改日期：1999-08-20, 百拇医药
单位：房居高(山东省肿瘤防治研究院头颈外科 济南，250117)；梁恩虎(山东省肿瘤防治研究院头颈外科 济南，250117)；栾信庸(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科 济南，250117)；王天铎(山东医科大学附属医院耳鼻咽喉科 济南，250117)
关键词：下咽肿瘤；抗肿瘤药物；手术；放射疗法；预后
临床耳鼻咽喉科杂志000303 摘 要：目的：探讨综合治疗对保留喉功能的梨状窝癌的作用。方法：对梨状窝癌进行保留喉功能治疗的33例进行回顾性分析。①33例术前分别给予1周期或2周期诱导化疗；②手术治疗经化疗后的肿瘤切除；③术后放射治疗。结果：化疗后有效率42.4%。3年生存率54.8%，5年生存率38.7%。有21例全部恢复了喉功能，12例恢复部分喉功能。结论：以顺铂为主的联合化疗方案对梨状窝癌是安全有效的，术前诱导化疗可提高梨状窝癌的手术切除率及喉功能保留率，化疗后的肿瘤切除不仅不增加局部复发率，而且能提高喉功能的保留率，手术后放疗还能提高局部控制率，因此综合治疗对梨状窝癌是一种有效的治疗方法。
, 百拇医药
Laryngeal function preservation in comprehensive
therapy of carcinoma of pyriform sinus
Fang Ju-gao Liang En-hu
(Department of Head and Neck Surgery,Shandong Tumor Hospital and Institute, Jinan 250117)
Luan Xin-yong WANG Tian-duo
(Department of Otolaryngology, Affiliated Hospital,Shandong Medical University)
, http://www.100md.com
Abstract：Objective: To investigate the sufficiency of comprehensive therapy in the preservation of laryngeal function of carcinoma of pyriform sinus.Method:Since 1986, 33 cases of pyriform sinus carcinoma were treated , the clinical stages were as follows: stage Ⅰ2 cases, stage Ⅱ 9 cases , stage Ⅲ 12, stage Ⅳ 10. The induced chemotherapy agents were cisplatin, methotrexate and pingyangmycin. Surgical treatment include local dissection of tumor, partial hypopharynx and partial larynx dissection. All patients were received postoperative radiotherapy.Result:Chemotherapy partial response rate was 42.4%, 3 years survive rate was 54.8%, 5 years survive rate was 38.7%.Conclusion:The cisplatin centered combined induced chemotherapy was effective in the treatment of pyriform sinus, the laryngeal function preservation surgical treatment of pyriform sinus carcinoma in T1 T2 and selective T3 patients is practicable . Postoperative radiotherapy can improve the local control rate.
, http://www.100md.com
Key words：Hypopharyngeal neoplasm Antineoplastic agents Surgery Radiotherapy Prognosis▲
我们自1986～1996年，应用术前诱导化疗、手术及术后放疗的综合方法治疗梨状窝癌 ，其中33例全部或部分保留了喉功能，回顾分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
33例均为鳞状细胞癌，男30例，女3例；年龄41～65岁，平均56.7岁。根据UICC 1987年下咽癌的临床分类分期标准，Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期12例，Ⅳ期10例；T1 4例，T2 15例，T3 14例；N0 11例，N110例，N2 9例，N3 3例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 术前诱导化疗：33例中有11例给予1周期的诱导化疗，22例(66.7%)给予2周期的化疗。顺铂每天20 mg/m2。第1～5天，平阳霉素每天16 mg/m2，每周2次共2周，甲氨蝶铃每天15 mg/m2，每周2次共2周，21 d为1周期；第1周期结束后，观察肿瘤，如有缩小或部分缓解，继予第2周期，如肿瘤无明显缩小，则立即行手术治疗。
1.2.2 手术治疗：切除经化疗后的肿瘤，应以肿瘤肉眼边缘1～1.5 cm为手术安全缘。本组3例肿瘤局限于梨状窝外侧壁者切除甲状软骨板后1/2后，沿肿瘤周1～1.5 cm切除，间断缝合关闭咽腔。5例行梨状窝切除：切除梨状窝、杓会厌襞、部分会厌及杓状软骨、部分会厌前间隙，利用残留下咽粘膜修复喉腔创面。6例行梨状窝及同侧声门上部分喉切除，切除梨状窝、杓会厌襞、会厌前间隙、室带及部分会厌。9例行环状软骨上部分喉及部分下咽切除，局部缺损以残留会厌及下咽的粘膜修复。7例行部分下咽及一侧垂直半喉、半侧环状软骨切除，局部缺损以残留会厌、颈部皮瓣及下咽粘膜修复。2例行近全喉切除及部分下咽切除，其中近全喉切除残留会厌下移喉成形。1例胸大肌肌皮瓣下咽再造。33例均行颈淋巴结清扫术，其中功能性颈淋巴结清扫术9例，根治性颈淋巴结清扫术21例，双侧颈淋巴结清扫术3例。
, 百拇医药
1.2.3 手术后放疗：手术后3～4周内行全颈部放射治疗，剂量45～50 Gy。
2 结果
化疗后部分缓解者13例，完全缓解1例，有效率42.4%。化疗的反应有恶心、呕吐、脱发、发热等，经对症治疗后均可耐受，未见围手术期因免疫力下降而引起的机遇性感染及并发症的发生。平均随访60个月，2例失访。1年内5例死于局部及颈部复发，2例死于远处转移，1～3年死亡7例，3年生存率54.8%，随访满5年后，12例生存，5年生存率38.7%。术后咽漏1例，经保守治疗而愈，无围手术期死亡。
3 讨论
梨状窝癌因其病理特性，尽管广泛的手术切除，但因局部复发，区域淋巴结转移及远处转移而预后不良〔1〕。单纯的广泛手术切除并不能提高生存率，反而因喉功能的丧失而严重影响患者的生存质量，手术后放疗可提高生存率，许多医疗中心已将术后放疗作为梨状窝癌的标准治疗手段〔2，3〕。
, http://www.100md.com
术前诱导化疗可明显提高梨状窝癌的喉功能保留率及生存率〔4，5〕，以顺铂为主的化疗方案是梨状窝癌的有效化疗方案，有效率在54%～80%〔5,6〕，术前诱导化疗可提高梨状窝癌的手术切除率，提高喉功能的保留率，甚至有人认为诱导化疗联合放疗的效果同手术联合放疗的效果相似，而推荐诱导化疗加放疗为保留喉功能的下咽癌的首选治疗方法〔7〕，根据笔者的临床观察，本组大部分梨状窝癌患者经诱导化疗后(66.7%)肿瘤有不同程度的缩小，有效率为42.4%，提高了喉功能的保留率。化疗期间有恶心、呕吐、脱发、发热等不良反应，经对症治疗后均可耐受，对化疗后患者的免疫力目前虽无敏感的指标，亦未进行免疫状态的检测，然也未见围手术期因免疫力下降而引起的机遇性感染及并发症的发生。说明以顺铂为主的联合化疗方案是安全有效的。并且诱导化疗可降低下咽癌的远处转移率〔5〕。
临床经验证实，对梨状窝癌保守性的手术治疗，能保留喉功能而不降低生存率;对诱导化疗不敏感的梨状窝癌患者，因梨状窝癌有粘膜下浸润生长的特性〔7〕，肿瘤的手术切缘应至少有1 cm的安全缘；对化疗后的肿瘤切缘，我们以1～1.5 cm为安全缘，并对手术安全缘的组织病理学进行研究，发现这些切缘内未见有肿瘤组织〔8〕。临床结果表明局部复发率并未因化疗后保留组织而增加，与文献报道生存率及复发率近似〔5〕，且大大提高了喉功能的保留率及患者的生存质量。由于梨状窝外侧壁的肿瘤易累及甲状软骨翼板的后缘〔7〕，又因切除甲状软骨后部对喉的支架无明显影响，故对局限于梨状窝外侧壁的T1期患者，在切除甲状软骨后1/2部后，还应作梨状窝外侧壁全层切除。对累及梨状窝内侧壁而喉无明显受侵者，作梨状窝扩大切除，除切除梨状窝外，还应切除杓会厌襞。对累及杓会厌襞而室带无受累，声带活动良好的，切除一侧甲状软骨板、杓会厌襞、室带、部分会厌及会厌前间隙，创面以下咽粘膜修复，喉上提关闭咽腔。若肿瘤累及喉腔，出现声带活动障碍，即按跨声门癌切除，创面以颈部皮瓣修复或残留会厌下移重建喉腔，本组7例均部分保留了喉功能(发音)；如病变接近或超过中线，则行近全喉切除，并胸大肌肌皮瓣成形〔9〕。1例术后发生咽漏，经保守治疗而愈，2例近全喉切除及1例胸大肌皮瓣修复者均恢复了正常吞咽及发音功能。笔者认为肿瘤累及一侧喉并声带固定并非喉功能保留的禁忌证。
, 百拇医药
手术后放疗可降低局部复发率，提高生存率〔2，3〕。本组患者均行手术后放疗，放疗于术后3～4周内开始，放疗方法是60Co或直线加速器全颈部放射，肿瘤量45～50 Gy。
参考文献：
[1]Alvarez-Vicent J J, Brandariz Castelo J A. Statistical of study of 583 cases of laryngeal tumors with at least a five-year follow-up. Otolaryngol Head Neck Surg, 1990, 103:2345～2347
[2]Frank J L, Garb J L, Kay S，et al. Postoperative radiotherapy improves survival in squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Am J Surg, 1994， 168:476～480
, 百拇医药
[3]Elias N M, Hilgers F J, Keus R B,et al. Carcinoma of the pyriform sinus : A retrospective analysis of treatment results over a 20-year period. Clin Otolaryngol，1995， 20:249～253
[4]Mamelle G，Domenge C，Eschwege F，et al. Perioperative chemotherapy of squamous cell carcinoma of the hypopharynx. Bull Cancer Radiother，1996，83:115～117
[5]Lefebvre J L，Chevalier D，Luboinski B，et al. Larynx preservation in pyriform sinus cancer : Preliminary results of a European organization for research and treatment of cancer phase Ⅲ trial: EORTC head and neck cancer cooperative group.J Natl Inst，1996，88：890～899
, 百拇医药
[6]Kraus D H, Pfister D G, Harrison L B,et al. Larynx preservation with combined chemotherapy and radiation therapy in advanced hypopharynx cancer. Otolaryngol Head Neck Surg,1994，111:31～37
[7]Peter Z, Christine E. Growth patterns of piriform sinus carcinomas. Laryngoscope, 1997，107:511～518
[8]梁恩虎，房居高，李文梅，等.口腔及咽喉部癌术前诱导化疗后DNA倍体与手术切缘的研究.耳鼻咽喉-头颈外科，1998，5：296～299
[9]Su C Y, Hwang C F. Near total laryngopharyngectomy with pectoralis major flap in advanced pyriform carcinoma. J Laryngol Otol，1993，107:817～820
收稿日期：1999-03-08
修改日期：1999-08-20, 百拇医药