甲状软骨楔状切除加双侧带蒂肌膜瓣治疗双侧声带癌8例
作者：曹文华 刘济生
单位：曹文华(苏州医学院附属第一医院耳鼻咽喉科 江苏苏州，215006)；刘济生(苏州医学院附属第一医院耳鼻咽喉科 江苏苏州，215006)
关键词：
临床耳鼻咽喉科杂志000321 1993年以来，我科对62例喉癌患者施行各种类型的部分喉切除术，对其中8例双侧声带癌患者采用一侧甲状软骨大部分切除、一侧甲状软骨楔状切除加双侧带蒂肌膜瓣，行喉肿瘤切除后Ⅰ期喉重建术。患者全部拔管，发音清晰，4年生存率达87.5%。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
8例双侧声带癌患者均为男性，年龄38～67岁，平均61岁。患者均因不同程度的进行性声音嘶哑或痰中带血就诊。病程3～8个月，经间接喉镜、直达喉镜或纤维喉镜检查，发现双侧声带有菜花状新生物，苍白色，经病理切片检查证实为鳞癌(高分化2例，中分化6例)。
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按1987年UICC制定的TNM分类标准，T2N0M0 7例，T3N0M0 1例。术前喉CT扫描显示：双侧声带前部或中部有占位性改变，并向邻近区域侵犯，甲状软骨无浸润破坏。其余各项术前检查结果均正常，无手术禁忌证。
1.2 手术方法
局麻下低位气管切开后全麻。于环状软骨下缘平面作一水平切口，深达颈阔肌，将皮瓣向上分离至舌骨上1.5 cm处，向下分离至环状软骨下方2 cm处。
于中线裂开带状肌，在甲状软骨斜线处，将甲状软骨外膜与胸骨甲状肌、甲状舌骨肌一起游离，使此二肌膜借甲状软骨膜相连；将胸骨舌骨肌和接力肌之间的肌筋膜向上钝性分离至舌骨，向下游离至环状软骨下缘，分离时保护肌筋膜，分离后使胸骨舌骨肌和接力肌形成上下均有蒂的2个肌膜瓣。
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于病变较重一侧的甲状软骨中后部作一纵行切口，于病变较轻一侧的甲状软骨中点处向下作一纵行切口，然后由该切口的上端向喉切迹处延伸，使该侧甲状软骨前下方略大于1/4作楔状切除，甲状软骨前上方向前呈游离突出状，留作喉支架。切开环甲膜，直视下将双侧声带、室带及喉室前1/2～2/3连同相应甲状软骨一起切除。如图1所示。
将制成的双蒂双肌膜瓣从胸骨舌骨肌的前面向喉腔内翻折，与喉内同侧粘膜缝合。创面修复后，将双侧肌膜瓣重叠缝合，关闭喉前壁，建立新的喉腔。
患者术后2周更换非金属(硅胶)气管套管，然后行根治性放疗，照射剂量65～75 Gy。考虑到在喉肿瘤切除后，肌膜瓣修复的喉腔较正常小，为避免因放疗所致的喉水肿，甚至喉阻塞，故在放疗后2～3个月拔管。
图1 甲状软骨切除范围图
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斜线部分为切除范围
2 结果
拔管后患者无呼吸困难及呛咳，发音较清晰。1例(属T3N0M0)术后13个月食管周围见癌肿复发，并最终死于气管内出血。7例(87.5%)生存至今，平均生存期已达4年。
3 讨论
对声带癌尤其是双侧声带发病者，目前大多数学者主张采用部分喉切除术，以达到根治肿瘤，保留喉功能的目的。保留喉功能要在肿瘤彻底切除的基础上，建立一个具有足够大小的声门裂的新喉腔，防止误吸，建立一个上皮覆盖的腔和坚固的支架，防止呼吸引起的萎陷。为此国内外学者进行了较多的探索并取得了成功。如对T2、部分T3期患者在切除肿瘤后，用鼻中隔软骨或耳廓软骨，植入喉部作支撑，并认为该术式优点为：能提供持久、坚固的支撑作用，不用喉模，可Ⅰ期完成手术。也有采用舌骨的一侧带蒂作90°下移，转位到喉前方，作为修补新喉前壁的支架。还有采用会厌下移替代切除的甲状软骨，恢复其支架作用，同时用双蒂肌膜瓣Ⅰ期重建声门均取得了成功。我科对后者也进行了一些尝试，发现部分患者在手术后短期内呛咳，喉腔内需放置喉模。
本组中，我们对病变较重一侧的甲状软骨行大部切除，病变较轻的一侧行楔状切除，利用该侧甲状软骨前上方向前游离突出的部分作喉部支架。在双侧带蒂肌膜瓣修复喉腔后，由于其支撑作用，使声门裂有足够的前后径。该术式不增加邻近或人体其他部位组织的损伤，不影响会厌对喉腔的保护作用，术腔内均不需置扩张喉模，全部患者均顺利拔管，声门裂达4～5 mm，无呛咳，无呼吸困难。由于拔管后，讲话较清晰，且能连续发音，从而减少了患者术后的痛苦，改善和提高了术后的生存质量。
当然，对甲状软骨板已有侵犯的患者，不宜行此类手术。
收稿日期：1999-03-08, 百拇医药
单位：曹文华(苏州医学院附属第一医院耳鼻咽喉科 江苏苏州，215006)；刘济生(苏州医学院附属第一医院耳鼻咽喉科 江苏苏州，215006)
关键词：
临床耳鼻咽喉科杂志000321 1993年以来，我科对62例喉癌患者施行各种类型的部分喉切除术，对其中8例双侧声带癌患者采用一侧甲状软骨大部分切除、一侧甲状软骨楔状切除加双侧带蒂肌膜瓣，行喉肿瘤切除后Ⅰ期喉重建术。患者全部拔管，发音清晰，4年生存率达87.5%。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
8例双侧声带癌患者均为男性，年龄38～67岁，平均61岁。患者均因不同程度的进行性声音嘶哑或痰中带血就诊。病程3～8个月，经间接喉镜、直达喉镜或纤维喉镜检查，发现双侧声带有菜花状新生物，苍白色，经病理切片检查证实为鳞癌(高分化2例，中分化6例)。
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按1987年UICC制定的TNM分类标准，T2N0M0 7例，T3N0M0 1例。术前喉CT扫描显示：双侧声带前部或中部有占位性改变，并向邻近区域侵犯，甲状软骨无浸润破坏。其余各项术前检查结果均正常，无手术禁忌证。
1.2 手术方法
局麻下低位气管切开后全麻。于环状软骨下缘平面作一水平切口，深达颈阔肌，将皮瓣向上分离至舌骨上1.5 cm处，向下分离至环状软骨下方2 cm处。
于中线裂开带状肌，在甲状软骨斜线处，将甲状软骨外膜与胸骨甲状肌、甲状舌骨肌一起游离，使此二肌膜借甲状软骨膜相连；将胸骨舌骨肌和接力肌之间的肌筋膜向上钝性分离至舌骨，向下游离至环状软骨下缘，分离时保护肌筋膜，分离后使胸骨舌骨肌和接力肌形成上下均有蒂的2个肌膜瓣。
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于病变较重一侧的甲状软骨中后部作一纵行切口，于病变较轻一侧的甲状软骨中点处向下作一纵行切口，然后由该切口的上端向喉切迹处延伸，使该侧甲状软骨前下方略大于1/4作楔状切除，甲状软骨前上方向前呈游离突出状，留作喉支架。切开环甲膜，直视下将双侧声带、室带及喉室前1/2～2/3连同相应甲状软骨一起切除。如图1所示。
将制成的双蒂双肌膜瓣从胸骨舌骨肌的前面向喉腔内翻折，与喉内同侧粘膜缝合。创面修复后，将双侧肌膜瓣重叠缝合，关闭喉前壁，建立新的喉腔。
患者术后2周更换非金属(硅胶)气管套管，然后行根治性放疗，照射剂量65～75 Gy。考虑到在喉肿瘤切除后，肌膜瓣修复的喉腔较正常小，为避免因放疗所致的喉水肿，甚至喉阻塞，故在放疗后2～3个月拔管。
图1 甲状软骨切除范围图
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斜线部分为切除范围
2 结果
拔管后患者无呼吸困难及呛咳，发音较清晰。1例(属T3N0M0)术后13个月食管周围见癌肿复发，并最终死于气管内出血。7例(87.5%)生存至今，平均生存期已达4年。
3 讨论
对声带癌尤其是双侧声带发病者，目前大多数学者主张采用部分喉切除术，以达到根治肿瘤，保留喉功能的目的。保留喉功能要在肿瘤彻底切除的基础上，建立一个具有足够大小的声门裂的新喉腔，防止误吸，建立一个上皮覆盖的腔和坚固的支架，防止呼吸引起的萎陷。为此国内外学者进行了较多的探索并取得了成功。如对T2、部分T3期患者在切除肿瘤后，用鼻中隔软骨或耳廓软骨，植入喉部作支撑，并认为该术式优点为：能提供持久、坚固的支撑作用，不用喉模，可Ⅰ期完成手术。也有采用舌骨的一侧带蒂作90°下移，转位到喉前方，作为修补新喉前壁的支架。还有采用会厌下移替代切除的甲状软骨，恢复其支架作用，同时用双蒂肌膜瓣Ⅰ期重建声门均取得了成功。我科对后者也进行了一些尝试，发现部分患者在手术后短期内呛咳，喉腔内需放置喉模。
本组中，我们对病变较重一侧的甲状软骨行大部切除，病变较轻的一侧行楔状切除，利用该侧甲状软骨前上方向前游离突出的部分作喉部支架。在双侧带蒂肌膜瓣修复喉腔后，由于其支撑作用，使声门裂有足够的前后径。该术式不增加邻近或人体其他部位组织的损伤，不影响会厌对喉腔的保护作用，术腔内均不需置扩张喉模，全部患者均顺利拔管，声门裂达4～5 mm，无呛咳，无呼吸困难。由于拔管后，讲话较清晰，且能连续发音，从而减少了患者术后的痛苦，改善和提高了术后的生存质量。
当然，对甲状软骨板已有侵犯的患者，不宜行此类手术。
收稿日期：1999-03-08, 百拇医药