腭咽成形术后咽狭窄的手术治疗
作者：蔡昌枰 陈学明 林朝生 王林康 孙济治
单位：蔡昌枰(上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025)；陈学明(上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025)；林朝生(上海第二医科大学附属瑞金医院口腔颌面外科)；王林康(上海第二医科大学附属瑞金医院口腔颌面外科)；孙济治(上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025)
关键词：睡眠呼吸暂停综合征；腭咽成形术；瘢痕；再手术
临床耳鼻咽喉科杂志000605 摘要 目的：探讨腭咽成形术(palatopharyngoplasty,PPP)术后复发的再手术治疗。方法：报告5例术后复发者的临床资料。结果：术后复发时咽腔前后径(4.06±2.94)mm、左右径(11.40±4.16)mm，较术前明显狭小，经鼻咽通道扩大成形术后，前后径(11.90±3.25)mm、左右径(21.00±4.18)mm，较治疗前显著增大(P<0.01)。2例治愈，3例显效，无并发症，随访未见再复发。结论：术后复发主要与术中操作不当有关，对此采取多科合作，选择合适的再处理方式，同样可取得较好效果。
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Surgical treatment for the recurrent patients after palatopharyngoplasty
CAI Chang-ping1 CHEN Xue-ming1 SUN Ji-zhi1
(Department of Otorhinolaryngology,Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025)
LIN Zhao-sheng2 WANG Lin-kang2
(Department of Oralogy,Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University)
, 百拇医药
Abstract Objective:To study the surgical treatment for the recurrent patients after palatopharyngoplasty(PPP).Method:Five patients which were confirmed recurrence by sleep survey and examinations were reported. Result:The pharyngeal cavity was narrower obviously ten months after ppp than before ppp. The anteroposterior and transverse distances were (4.06±2.94) mm and (11.40±4.16) mm respectively. After dilatation, the distances were (11.90±3.25) mm and (21.00±4.18) mm separately, and were increased significantly than before (P<0.01). Two patients were cured and three cases marked, and all patients were not recurrent post-operation with no complications.Conclusion:The recurrence was mainly concerned with the unsuitable manipulation in PPP. Selecting the cooperation and proper surgical treatment, the better effect was also obtained for the recurrent patients.
, 百拇医药
Key words Sleep apnea syndrome Palatopharygoplasty cicatrix Reoperation
有关阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)的手术，目前国内已普遍开展，临床疗效报道较多，但缺乏术后咽狭窄接受再手术治疗的资料。1984年10月～1998年10月，我院共施行OSAS手术1 270例，其中术后咽狭窄致复发并再手术者5例，均取得较好效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
5例均为男性，年龄43～67(平均51.40)岁。体重指数(kg/m2)26.70～34.16(平均30.54)岁，其中2例系外院转诊。5例均曾行手术治疗。表现为夜间睡眠时打鼾及憋气等症状较术前反而加重，发作时间为术后1～24(平均10)个月，1例甚至出现Ⅰ度呼吸困难，4例伴有高血压病。
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检查：咽腔或口咽-鼻咽通道瘢痕狭窄，表现为悬雍垂缺失，软腭与咽侧索、腭咽弓及咽后壁间存在粘连，致活动度差。扁桃体窝瘢痕2例，另3例
因扁桃体已萎缩或Ⅰ度肿大予以保留。舌根肥厚3例，下颌骨偏小1例。全身体征均表现为体形偏胖(3例肥胖，2例超重)，颈短粗。2例经前鼻孔注入碘油摄咽侧位造影片，示鼻咽-口咽通道狭窄，管壁较僵硬。
1.2 手术方法
3例局麻、2例全麻下行咽部瘢痕切除及粘连松解术(或称鼻咽通道扩大成形术)。其中2例软腭鼻咽面缝扎3 cm长碘仿纱条，防止术后再狭窄；1例创面覆盖橡皮条及后鼻孔填塞；另2例采取粘膜瓣转位对应缝合。术中咽部粘膜组织尽可能地保留，以覆盖创面。疗效评定参照孙济治提出的标准〔1〕。统计比较，采用配对t检验。
2 结果
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5例患者咽腔测值见表1。经过扩大成形术再治疗后的咽腔前后径、左右径较再手术治疗前明显增大，差异有极显著性意义(表2)。
5例中，治愈2例，均系全麻手术病例，显效3例，为局麻手术病例，舌体均较大。术前Ⅰ度呼吸困难病例术后亦转为正常。术后住院4～16(平均8.8)d，随诊观察4年未见再复发。
表1 5例患者再手术前后咽腔、瘢痕狭窄高度及体重测值比较 例序
前后径/mm
左右径/mm
瘢痕狭窄高度/mm
体重/kg
1
复发时治疗后
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5
15
5
15
15
79
76
2
复发时
治疗后
5
12
10
20
, 百拇医药
15
86
82
3
复发时
治疗后
0.8
10
12
20
12
93
88
4
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复发时
治疗后
1.5
7.5
15
25
20
94
88
5
复发时
治疗后
8
15
, 百拇医药
15
25
10
94
90
表2 治疗前后咽腔比较mm，
±s
前后径
左右径
治疗前
4.06±2.94
11.40±4.16
治疗后
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11.90±3.25
21.00±4.18
P值
<0.01
<0.01
3 讨论 根据前、后两次手术记录，我们发现：复发的直接原因是咽部尤其软腭的瘢痕粘连，导致咽腔或口咽-鼻咽通道狭窄。而瘢痕粘连主要与首次手术中操作不恰当有关。具体表现在：①粘膜创面过大，尤其是咽后壁及侧索粘膜不必要的损伤；②手术过于保守(恐术后返流)，悬雍垂及软腭切除组织不够多，导致悬雍垂根部鼻咽通道截面积(前后径×左右径)扩大不足；③软腭尤其悬雍垂切缘遗留组织较厚，未作“楔形”切除；④软腭及悬雍垂切缘肠线缝合时，未行粘膜面对应缝合，而呈“三明治式”，导致术后肉芽生长；⑤悬雍垂及软腭切缘的鼻咽面粘膜切除过多，造成对应缝合困难；⑥对于扁桃体切除病例，没有制作或保留腭咽弓-侧索粘膜瓣，或没有将该瓣转至扁桃体窝后外侧壁进行缝合固定，而是将腭舌弓、腭咽弓简单地缝在一起；⑦缝合时张力过大或术后肠线过早滑脱，致伤口撕裂、开放，局部肉芽增生。由于上述因素复发时咽腔非但未扩大反而缩小。经过再手术处理后，咽腔较治疗前显著扩大。彭培宏等〔2〕 亦曾分析手术的失败与术中操作及切口处理不当有关。
, 百拇医药
此外，术后体重未得到有效地控制，也是导致术后复发的一个原因。肥胖与OSAS发病的密切相关性早已得到公认。术后体重继续增加，仍然会造成口咽过量的脂肪浸润，扩大了的咽腔较前有所缩小。因此，减肥成为贯穿OSAS整个治疗过程的一项辅助措施。本院3例术后体重分别增加5 kg、7 kg和5 kg(表1)。可见OSAS是一种与代谢、呼吸紊乱和神经异常有关，而且涉及到许多学科的疾病，如单纯采取一种治疗方式，则难以达到根治目的。张炎等〔3〕报道，手术治疗的远期有效率在70%左右，较近期疗效要低，这可能与术后瘢痕收缩和体重增加等有关。另外，术后局部反复出血、继发感染，以及瘢痕体质〔2，4，5〕 也可能与复发有关，但本组资料未见类似情况。
当证实术后咽狭窄需进行再手术时，应注意下列事项：①明确狭窄因素及范围，除经前鼻孔注入碘油造影摄片外，还可经鼻插入纤维内窥镜检查鼻咽-口咽通道。②若病情和条件允许，建议经口气管插管全麻下施术，这样可以充分扩大咽腔。局麻手术亦能达到扩大咽腔的目的，而全麻手术由于患者体位接近睡眠状态，咽部结构松弛，无恶心反射影响，无局部注射麻药后肿胀，以及容易进行鼻咽面缝扎碘仿纱条等，因此咽腔扩大便于控制，把握性大。但对并发严重心、肺、脑等并发症的病例，则应慎重选择。本文2例治愈者即为全麻手术病例。③与口腔颌面外科医师紧密合作，吸取其制作粘膜瓣、进行转位缝合等长处。④为防止再狭窄，除了做有效切除和缝合外，还可行后鼻孔填塞及软腭鼻咽面缝扎碘仿纱条等。上述2例全麻术中软腭鼻咽创面缝扎3 cm长碘仿纱条，伤口愈合后顺利拆除，无再狭窄形成，亦未出现鼻腔返流和开放性鼻音。对于术后咽狭窄，除采取再手术处理外，还可选用经鼻腔气囊扩张和CO2激光治疗〔5，6〕 。
, 百拇医药
参考文献
1，孙济治.有关鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疗效评定的意见.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11：287～287
2，彭培宏,王直中,张连山,等. 腭咽成形术的安全保证和失败原因探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:135～137
3，张炎,徐春晓,姜鸿.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征腭咽成形术的远期疗效.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:121～121
4，董学武.瘢痕体质致悬雍垂腭咽成形术失败1例.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:482～482
5，岳志勇.悬雍垂腭咽成形术后鼻咽闭锁2例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10:242～242
6，孙永菊,刘捷,贵平,等.CO2激光与常规悬雍垂腭咽成形术治疗鼾症的比较.耳鼻咽喉-头颈外科,1996,3:21～23
(收稿 1999-08-31), 百拇医药
单位：蔡昌枰(上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025)；陈学明(上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025)；林朝生(上海第二医科大学附属瑞金医院口腔颌面外科)；王林康(上海第二医科大学附属瑞金医院口腔颌面外科)；孙济治(上海第二医科大学附属瑞金医院耳鼻咽喉科 上海，200025)
关键词：睡眠呼吸暂停综合征；腭咽成形术；瘢痕；再手术
临床耳鼻咽喉科杂志000605 摘要 目的：探讨腭咽成形术(palatopharyngoplasty,PPP)术后复发的再手术治疗。方法：报告5例术后复发者的临床资料。结果：术后复发时咽腔前后径(4.06±2.94)mm、左右径(11.40±4.16)mm，较术前明显狭小，经鼻咽通道扩大成形术后，前后径(11.90±3.25)mm、左右径(21.00±4.18)mm，较治疗前显著增大(P<0.01)。2例治愈，3例显效，无并发症，随访未见再复发。结论：术后复发主要与术中操作不当有关，对此采取多科合作，选择合适的再处理方式，同样可取得较好效果。
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Surgical treatment for the recurrent patients after palatopharyngoplasty
CAI Chang-ping1 CHEN Xue-ming1 SUN Ji-zhi1
(Department of Otorhinolaryngology,Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025)
LIN Zhao-sheng2 WANG Lin-kang2
(Department of Oralogy,Ruijin Hospital,Shanghai Second Medical University)
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Abstract Objective:To study the surgical treatment for the recurrent patients after palatopharyngoplasty(PPP).Method:Five patients which were confirmed recurrence by sleep survey and examinations were reported. Result:The pharyngeal cavity was narrower obviously ten months after ppp than before ppp. The anteroposterior and transverse distances were (4.06±2.94) mm and (11.40±4.16) mm respectively. After dilatation, the distances were (11.90±3.25) mm and (21.00±4.18) mm separately, and were increased significantly than before (P<0.01). Two patients were cured and three cases marked, and all patients were not recurrent post-operation with no complications.Conclusion:The recurrence was mainly concerned with the unsuitable manipulation in PPP. Selecting the cooperation and proper surgical treatment, the better effect was also obtained for the recurrent patients.
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Key words Sleep apnea syndrome Palatopharygoplasty cicatrix Reoperation
有关阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)的手术，目前国内已普遍开展，临床疗效报道较多，但缺乏术后咽狭窄接受再手术治疗的资料。1984年10月～1998年10月，我院共施行OSAS手术1 270例，其中术后咽狭窄致复发并再手术者5例，均取得较好效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
5例均为男性，年龄43～67(平均51.40)岁。体重指数(kg/m2)26.70～34.16(平均30.54)岁，其中2例系外院转诊。5例均曾行手术治疗。表现为夜间睡眠时打鼾及憋气等症状较术前反而加重，发作时间为术后1～24(平均10)个月，1例甚至出现Ⅰ度呼吸困难，4例伴有高血压病。
, 百拇医药
检查：咽腔或口咽-鼻咽通道瘢痕狭窄，表现为悬雍垂缺失，软腭与咽侧索、腭咽弓及咽后壁间存在粘连，致活动度差。扁桃体窝瘢痕2例，另3例
因扁桃体已萎缩或Ⅰ度肿大予以保留。舌根肥厚3例，下颌骨偏小1例。全身体征均表现为体形偏胖(3例肥胖，2例超重)，颈短粗。2例经前鼻孔注入碘油摄咽侧位造影片，示鼻咽-口咽通道狭窄，管壁较僵硬。
1.2 手术方法
3例局麻、2例全麻下行咽部瘢痕切除及粘连松解术(或称鼻咽通道扩大成形术)。其中2例软腭鼻咽面缝扎3 cm长碘仿纱条，防止术后再狭窄；1例创面覆盖橡皮条及后鼻孔填塞；另2例采取粘膜瓣转位对应缝合。术中咽部粘膜组织尽可能地保留，以覆盖创面。疗效评定参照孙济治提出的标准〔1〕。统计比较，采用配对t检验。
2 结果
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5例患者咽腔测值见表1。经过扩大成形术再治疗后的咽腔前后径、左右径较再手术治疗前明显增大，差异有极显著性意义(表2)。
5例中，治愈2例，均系全麻手术病例，显效3例，为局麻手术病例，舌体均较大。术前Ⅰ度呼吸困难病例术后亦转为正常。术后住院4～16(平均8.8)d，随诊观察4年未见再复发。
表1 5例患者再手术前后咽腔、瘢痕狭窄高度及体重测值比较 例序
前后径/mm
左右径/mm
瘢痕狭窄高度/mm
体重/kg
1
复发时治疗后
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5
15
5
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15
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2
复发时
治疗后
5
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复发时
治疗后
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复发时
治疗后
1.5
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15
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复发时
治疗后
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15
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表2 治疗前后咽腔比较mm，
±s前后径
左右径
治疗前
4.06±2.94
11.40±4.16
治疗后
, http://www.100md.com
11.90±3.25
21.00±4.18
P值
<0.01
<0.01
3 讨论 根据前、后两次手术记录，我们发现：复发的直接原因是咽部尤其软腭的瘢痕粘连，导致咽腔或口咽-鼻咽通道狭窄。而瘢痕粘连主要与首次手术中操作不恰当有关。具体表现在：①粘膜创面过大，尤其是咽后壁及侧索粘膜不必要的损伤；②手术过于保守(恐术后返流)，悬雍垂及软腭切除组织不够多，导致悬雍垂根部鼻咽通道截面积(前后径×左右径)扩大不足；③软腭尤其悬雍垂切缘遗留组织较厚，未作“楔形”切除；④软腭及悬雍垂切缘肠线缝合时，未行粘膜面对应缝合，而呈“三明治式”，导致术后肉芽生长；⑤悬雍垂及软腭切缘的鼻咽面粘膜切除过多，造成对应缝合困难；⑥对于扁桃体切除病例，没有制作或保留腭咽弓-侧索粘膜瓣，或没有将该瓣转至扁桃体窝后外侧壁进行缝合固定，而是将腭舌弓、腭咽弓简单地缝在一起；⑦缝合时张力过大或术后肠线过早滑脱，致伤口撕裂、开放，局部肉芽增生。由于上述因素复发时咽腔非但未扩大反而缩小。经过再手术处理后，咽腔较治疗前显著扩大。彭培宏等〔2〕 亦曾分析手术的失败与术中操作及切口处理不当有关。
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此外，术后体重未得到有效地控制，也是导致术后复发的一个原因。肥胖与OSAS发病的密切相关性早已得到公认。术后体重继续增加，仍然会造成口咽过量的脂肪浸润，扩大了的咽腔较前有所缩小。因此，减肥成为贯穿OSAS整个治疗过程的一项辅助措施。本院3例术后体重分别增加5 kg、7 kg和5 kg(表1)。可见OSAS是一种与代谢、呼吸紊乱和神经异常有关，而且涉及到许多学科的疾病，如单纯采取一种治疗方式，则难以达到根治目的。张炎等〔3〕报道，手术治疗的远期有效率在70%左右，较近期疗效要低，这可能与术后瘢痕收缩和体重增加等有关。另外，术后局部反复出血、继发感染，以及瘢痕体质〔2，4，5〕 也可能与复发有关，但本组资料未见类似情况。
当证实术后咽狭窄需进行再手术时，应注意下列事项：①明确狭窄因素及范围，除经前鼻孔注入碘油造影摄片外，还可经鼻插入纤维内窥镜检查鼻咽-口咽通道。②若病情和条件允许，建议经口气管插管全麻下施术，这样可以充分扩大咽腔。局麻手术亦能达到扩大咽腔的目的，而全麻手术由于患者体位接近睡眠状态，咽部结构松弛，无恶心反射影响，无局部注射麻药后肿胀，以及容易进行鼻咽面缝扎碘仿纱条等，因此咽腔扩大便于控制，把握性大。但对并发严重心、肺、脑等并发症的病例，则应慎重选择。本文2例治愈者即为全麻手术病例。③与口腔颌面外科医师紧密合作，吸取其制作粘膜瓣、进行转位缝合等长处。④为防止再狭窄，除了做有效切除和缝合外，还可行后鼻孔填塞及软腭鼻咽面缝扎碘仿纱条等。上述2例全麻术中软腭鼻咽创面缝扎3 cm长碘仿纱条，伤口愈合后顺利拆除，无再狭窄形成，亦未出现鼻腔返流和开放性鼻音。对于术后咽狭窄，除采取再手术处理外，还可选用经鼻腔气囊扩张和CO2激光治疗〔5，6〕 。
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参考文献
1，孙济治.有关鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疗效评定的意见.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11：287～287
2，彭培宏,王直中,张连山,等. 腭咽成形术的安全保证和失败原因探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:135～137
3，张炎,徐春晓,姜鸿.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征腭咽成形术的远期疗效.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:121～121
4，董学武.瘢痕体质致悬雍垂腭咽成形术失败1例.临床耳鼻咽喉科杂志,1997,11:482～482
5，岳志勇.悬雍垂腭咽成形术后鼻咽闭锁2例报告.临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10:242～242
6，孙永菊,刘捷,贵平,等.CO2激光与常规悬雍垂腭咽成形术治疗鼾症的比较.耳鼻咽喉-头颈外科,1996,3:21～23
(收稿 1999-08-31), 百拇医药