鼻道窦口复合体矫治术的疗效观察
作者：宋升桥
单位：宋升桥(苏州市眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科 江苏苏州，215006)
关键词：鼻道窦口复合体矫治术；鼻阻塞
临床耳鼻咽喉科杂志000813 摘要 目的：探讨鼻道窦口复合体矫治术的疗效，以期寻求更为有效的治疗鼻腔阻塞性病变的手术方式。方法：对采用鼻道窦口复合体矫治术治疗的135侧鼻腔鼻窦疾病患者，进行疗效观察。结果：本术式疗效显著优于中鼻甲切除术、筛窦切除术等传统手术。结论：恢复鼻腔生理性结构应是鼻科手术发展的方向，鼻道窦口复合体矫治术符合这一要求，效果肯定。
Evaluation of the effects of the ostiomeatal complex corrective surgery
SONG Sheng-qiao
, 百拇医药
(Department of Otolaryngology,Ophthalmology and Otolaryngology Hospital,Suzhou 215006)
Abstract Objective:To study the effects of the ostiomeatal complex corrective surgery (OCRS) for finding out more suitable surgical style for the nasal obstructive diseases.Method:135 cases treated with OCRS were summed up and analyzed.Result:The effect is marked by comparison with the traditional surgery such as middle turbinectomy,ethmoidectomy etc.Conclusion:The developing direction of the nasal surgical treatment ought to recover the nasal physiological structure. The OCRS makes great efforts in this direction and the achievements have been confirmed.
, 百拇医药
Key words Ostiomeatal complex corrective surgery Nasal obstruction
传统的鼻腔鼻窦手术，多注重病灶切除以改善病情，然疗效并不十分理想。1994年以来，我院通过施行鼻道窦口复合体矫治术，治疗以中鼻甲及中鼻道粘膜肥厚息肉样变、筛窦过度气化产生阻塞性病变的肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎135侧，经随访观察，疗效显著。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组135侧中，男87侧，女48侧；年龄17～56岁。均主诉以持续性鼻塞、头晕、头痛为主，伴有嗅觉减退；5侧伴鼻出血。检查：中鼻甲明显肥大呈息肉样变与鼻中隔相抵触97侧，前组筛窦过度气化占据中鼻道81侧，上颌窦窦口堵塞116侧，鼻中隔偏曲中鼻甲代偿性肥大37侧。CT扫描皆示鼻道窦口复合体呈阻塞性病变，呈密度不均的紊乱性结构，5侧额窦受累，6侧后组筛窦受累，1侧蝶窦粘膜肥厚。
, 百拇医药
1.2 手术方式
通过300 mm物镜焦距、10倍显微镜下手术，双目立体视野，双手操作。
手术要点：①保留中鼻甲内侧壁粘膜及至少是部分的中鼻甲骨。②扩大中鼻道空间：切除中鼻甲外侧壁及下缘，切除前组筛窦前壁及内侧壁，切除钩突。③手术若涉及后组筛窦，应切除中鼻甲基板后段，尽量保留前段。④扩大上颌窦自然窦口。⑤将保留的中鼻甲内侧壁向外推移，使之游离悬空，其内侧开放嗅裂，其外侧保留中鼻道空间〔1〕，两侧空间各自阔径至少不低于3～4 mm宽度。⑥嗅裂及中鼻道皆用明胶海绵衬垫填塞，目的是保证双侧空间的存在及中鼻甲不移位。
以上手术通常包含以下传统手术名称：中鼻甲部分切除术、鼻内筛窦切除术、鼻息肉摘除术及自然窦口扩大、钩突切除、中鼻甲内侧壁外移及开放嗅裂等。为研究和讨论的方便，笔者将此手术方式谨慎地称为鼻道窦口复合体矫治术，以区别于不能表达全部涵义的传统手术名称。
, http://www.100md.com
2 结果
根据1997年海口标准〔2〕，135侧中，痊愈97侧(71.9%)，好转35侧(25.9%)，无效者3侧(2.2%)。随访时间1～5年，平均3年。其中复发2侧。
3 讨论
以鼻道窦口复合体阻塞性病变为特征的慢性鼻窦炎患者，往往以鼻塞、头痛、工作时注意力不集中、记忆力及嗅觉减退等症状就诊。药物治疗无明显效果，经手术治疗后往往渐觉头脑清新，工作质量提高，精神状态渐入佳境。
鼻道窦口复合体阻塞性病变的产生可能与以下因素有关：一是长期的炎症状态导致鼻腔粘膜及骨质肥厚增生；二是鼻腔结构异常，尤其是中鼻甲气化(泡状甲)，前组筛窦及钩突过度气化。这两个因素皆可导致鼻道气流的流向及压力的改变，影响到鼻腔粘膜及含气窦腔的生理功能。手术的关键在于恢复其正常鼻道空间结构，使鼻腔粘膜及窦腔充分接触气流，发挥引流自洁功能及湿化功能等，因此中鼻甲骨及内侧壁粘膜保留至关重要。将中鼻甲外移后，术腔的创面在自我修复过程中，完全开放的筛窦外侧壁与中鼻甲内侧壁的外侧面之间，可被粘连组织分隔成不完全封闭的大小气腔。这一过程，有学者认为可被视为筛窦成形〔3〕。术后随访，CT检查证实术腔存在含气窦腔。笔者注意到，中鼻甲内侧壁即使在水肿状态下保留下来，随访亦可见其能恢复到正常粘膜状态。有报道从细胞学角度亦证实这种可能性〔4〕。
, 百拇医药
该手术方式与传统手术相比具有明显优点，传统手术导致中鼻道区域已不存在正常的鼻道窦口复合体结构，只形成一个较大的机械性通气空腔，因此导致通气过度，又无正常粘膜发挥引流自洁等功能。术后随访中，患者常出现鼻中隔粘膜明显代偿性肥厚，开放的筛窦区域与嗅裂形成融合腔，存在炎性分泌物覆盖裸露的骨壁，形成瘢痕组织及炎性肉芽，堵塞额窦及上颌窦开口。因此，患者需要门诊定期行鼻腔冲洗清理。如患者不能做到定期复诊，则有可能导致鼻息肉的形成或萎缩性鼻炎的发生。
目前，虽然越来越多的学者对于保留中鼻甲以恢复术后鼻腔各项功能、减少复发持认可态度，但对中鼻甲的去留及嗅裂是否开放等问题仍有争议。也许一些学者会对鼻道窦口复合体矫治术提出质疑：中鼻甲内侧壁外移和开放的筛窦外侧壁粘连只会导致引流不畅，而不是筛窦成形，阻塞性病变会再次发生。本组术后随访中，77侧作CT复查见鼻道窦口复合体引流通畅，存在含气窦腔，未见明显阻塞性炎症；32侧作鼻窦摄片复查，仅1侧右上颌窦呈阻塞性病变，有些病例未能摄片随访，这是本文工作中的不足。检查好转及无效患者的鼻腔，可见鼻腔粘膜充血干燥(7侧)，可能是因组织切除过多、导致通气腔过大引起；中鼻道及嗅裂可见炎性分泌物(2侧)，中鼻道过分粘连，可见水泡样物(2侧)，可能系组织保留过多引起。
, 百拇医药
中鼻甲取舍程度及嗅裂中鼻道空间大小的开放程度，直接影响手术效果。为提高鼻道窦口复合体矫治术的疗效，需要临床医师具有熟练掌握显微镜的操作及在镜下准确判断病变并予处理的能力。
参考文献
1，陈文文，邓亚新.显微手术治疗鼻息肉临床经验小结.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9: 360～361
2，中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134～135
3，陈文文，邓亚新，童军.筛窦开放后中鼻甲外移开窗的临床及CT观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：306～308
4，张革化，刘贤，许庚，等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：30～32
(收稿 1999-12-17), 百拇医药
单位：宋升桥(苏州市眼耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科 江苏苏州，215006)
关键词：鼻道窦口复合体矫治术；鼻阻塞
临床耳鼻咽喉科杂志000813 摘要 目的：探讨鼻道窦口复合体矫治术的疗效，以期寻求更为有效的治疗鼻腔阻塞性病变的手术方式。方法：对采用鼻道窦口复合体矫治术治疗的135侧鼻腔鼻窦疾病患者，进行疗效观察。结果：本术式疗效显著优于中鼻甲切除术、筛窦切除术等传统手术。结论：恢复鼻腔生理性结构应是鼻科手术发展的方向，鼻道窦口复合体矫治术符合这一要求，效果肯定。
Evaluation of the effects of the ostiomeatal complex corrective surgery
SONG Sheng-qiao
, 百拇医药
(Department of Otolaryngology,Ophthalmology and Otolaryngology Hospital,Suzhou 215006)
Abstract Objective:To study the effects of the ostiomeatal complex corrective surgery (OCRS) for finding out more suitable surgical style for the nasal obstructive diseases.Method:135 cases treated with OCRS were summed up and analyzed.Result:The effect is marked by comparison with the traditional surgery such as middle turbinectomy,ethmoidectomy etc.Conclusion:The developing direction of the nasal surgical treatment ought to recover the nasal physiological structure. The OCRS makes great efforts in this direction and the achievements have been confirmed.
, 百拇医药
Key words Ostiomeatal complex corrective surgery Nasal obstruction
传统的鼻腔鼻窦手术，多注重病灶切除以改善病情，然疗效并不十分理想。1994年以来，我院通过施行鼻道窦口复合体矫治术，治疗以中鼻甲及中鼻道粘膜肥厚息肉样变、筛窦过度气化产生阻塞性病变的肥厚性鼻炎、慢性鼻窦炎135侧，经随访观察，疗效显著。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组135侧中，男87侧，女48侧；年龄17～56岁。均主诉以持续性鼻塞、头晕、头痛为主，伴有嗅觉减退；5侧伴鼻出血。检查：中鼻甲明显肥大呈息肉样变与鼻中隔相抵触97侧，前组筛窦过度气化占据中鼻道81侧，上颌窦窦口堵塞116侧，鼻中隔偏曲中鼻甲代偿性肥大37侧。CT扫描皆示鼻道窦口复合体呈阻塞性病变，呈密度不均的紊乱性结构，5侧额窦受累，6侧后组筛窦受累，1侧蝶窦粘膜肥厚。
, 百拇医药
1.2 手术方式
通过300 mm物镜焦距、10倍显微镜下手术，双目立体视野，双手操作。
手术要点：①保留中鼻甲内侧壁粘膜及至少是部分的中鼻甲骨。②扩大中鼻道空间：切除中鼻甲外侧壁及下缘，切除前组筛窦前壁及内侧壁，切除钩突。③手术若涉及后组筛窦，应切除中鼻甲基板后段，尽量保留前段。④扩大上颌窦自然窦口。⑤将保留的中鼻甲内侧壁向外推移，使之游离悬空，其内侧开放嗅裂，其外侧保留中鼻道空间〔1〕，两侧空间各自阔径至少不低于3～4 mm宽度。⑥嗅裂及中鼻道皆用明胶海绵衬垫填塞，目的是保证双侧空间的存在及中鼻甲不移位。
以上手术通常包含以下传统手术名称：中鼻甲部分切除术、鼻内筛窦切除术、鼻息肉摘除术及自然窦口扩大、钩突切除、中鼻甲内侧壁外移及开放嗅裂等。为研究和讨论的方便，笔者将此手术方式谨慎地称为鼻道窦口复合体矫治术，以区别于不能表达全部涵义的传统手术名称。
, http://www.100md.com
2 结果
根据1997年海口标准〔2〕，135侧中，痊愈97侧(71.9%)，好转35侧(25.9%)，无效者3侧(2.2%)。随访时间1～5年，平均3年。其中复发2侧。
3 讨论
以鼻道窦口复合体阻塞性病变为特征的慢性鼻窦炎患者，往往以鼻塞、头痛、工作时注意力不集中、记忆力及嗅觉减退等症状就诊。药物治疗无明显效果，经手术治疗后往往渐觉头脑清新，工作质量提高，精神状态渐入佳境。
鼻道窦口复合体阻塞性病变的产生可能与以下因素有关：一是长期的炎症状态导致鼻腔粘膜及骨质肥厚增生；二是鼻腔结构异常，尤其是中鼻甲气化(泡状甲)，前组筛窦及钩突过度气化。这两个因素皆可导致鼻道气流的流向及压力的改变，影响到鼻腔粘膜及含气窦腔的生理功能。手术的关键在于恢复其正常鼻道空间结构，使鼻腔粘膜及窦腔充分接触气流，发挥引流自洁功能及湿化功能等，因此中鼻甲骨及内侧壁粘膜保留至关重要。将中鼻甲外移后，术腔的创面在自我修复过程中，完全开放的筛窦外侧壁与中鼻甲内侧壁的外侧面之间，可被粘连组织分隔成不完全封闭的大小气腔。这一过程，有学者认为可被视为筛窦成形〔3〕。术后随访，CT检查证实术腔存在含气窦腔。笔者注意到，中鼻甲内侧壁即使在水肿状态下保留下来，随访亦可见其能恢复到正常粘膜状态。有报道从细胞学角度亦证实这种可能性〔4〕。
, 百拇医药
该手术方式与传统手术相比具有明显优点，传统手术导致中鼻道区域已不存在正常的鼻道窦口复合体结构，只形成一个较大的机械性通气空腔，因此导致通气过度，又无正常粘膜发挥引流自洁等功能。术后随访中，患者常出现鼻中隔粘膜明显代偿性肥厚，开放的筛窦区域与嗅裂形成融合腔，存在炎性分泌物覆盖裸露的骨壁，形成瘢痕组织及炎性肉芽，堵塞额窦及上颌窦开口。因此，患者需要门诊定期行鼻腔冲洗清理。如患者不能做到定期复诊，则有可能导致鼻息肉的形成或萎缩性鼻炎的发生。
目前，虽然越来越多的学者对于保留中鼻甲以恢复术后鼻腔各项功能、减少复发持认可态度，但对中鼻甲的去留及嗅裂是否开放等问题仍有争议。也许一些学者会对鼻道窦口复合体矫治术提出质疑：中鼻甲内侧壁外移和开放的筛窦外侧壁粘连只会导致引流不畅，而不是筛窦成形，阻塞性病变会再次发生。本组术后随访中，77侧作CT复查见鼻道窦口复合体引流通畅，存在含气窦腔，未见明显阻塞性炎症；32侧作鼻窦摄片复查，仅1侧右上颌窦呈阻塞性病变，有些病例未能摄片随访，这是本文工作中的不足。检查好转及无效患者的鼻腔，可见鼻腔粘膜充血干燥(7侧)，可能是因组织切除过多、导致通气腔过大引起；中鼻道及嗅裂可见炎性分泌物(2侧)，中鼻道过分粘连，可见水泡样物(2侧)，可能系组织保留过多引起。
, 百拇医药
中鼻甲取舍程度及嗅裂中鼻道空间大小的开放程度，直接影响手术效果。为提高鼻道窦口复合体矫治术的疗效，需要临床医师具有熟练掌握显微镜的操作及在镜下准确判断病变并予处理的能力。
参考文献
1，陈文文，邓亚新.显微手术治疗鼻息肉临床经验小结.临床耳鼻咽喉科杂志，1995，9: 360～361
2，中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134～135
3，陈文文，邓亚新，童军.筛窦开放后中鼻甲外移开窗的临床及CT观察.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：306～308
4，张革化，刘贤，许庚，等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34：30～32
(收稿 1999-12-17), 百拇医药