喉发声功能检查(续3)
作者：杨式麟
单位：杨式麟(中国医科大学附属二医院耳鼻咽喉科 沈阳 110003)
关键词：
听力学及言语疾病杂志000235 【中图分类号】 R767.92 【文献标识号】 E
【文章编号】 1006-7299(2000)02-0122-03
2 正常肌电图
2.1 电静息
正常骨骼肌完全处于松弛状态时，当电极插入到肌内，肌纤维无动作电位出现，荧光屏上呈一直线，称电静息(electrical silence)。但喉内肌很难在正常情况下出现静息电位，如甲杓肌因受呼吸的影响，很难完全静止，也就很难出现静息电位。环甲肌既是一个吸气放电的肌肉，又有内收作用。当声带处于外展位时，它有内收到旁正中位的作用，所以很难达到完全静止状态，也就很难出现电静息。环杓后肌有两种纤维，一种是紧张纤维(tonic fibre)，一种是期相纤维(phase fibre)，所以它很难出现静息电位，一般都是连续电位。
, 百拇医药
2.2 插入电位
当刺入电极针的瞬间或当针电极在肌肉内移动的瞬间，针尖机械刺激肌纤维时所诱发之电位，称插入电位(insertion potential)。约在100 ms内终止，电位较低，此电位与神经支配无关，一旦停止针移动，插入电位随即消失。
正常肌肉往往在插入电极之后诱发以下几种电位：
① 终板噪音 在针电极插入运动终板或其邻近区时，有时出现持续时间数秒，时间稍长的电位，但电位低时程短呈负相电位，称终板噪音。这是由于电极靠近终板可引导出微小的终板电位，一旦电极离开终板，噪音即消失。故可以根据电极位置判断终板区位置，它能与神经肌肉疾患的异常肌电位相区别，如纤颤电位多为先正相后负相的电位。
② 神经电位 部分正常肌肉在插入电极后，偶尔刺激末梢神经而产生负相电位，称神经电位或神经负电位。常在插入瞬间突然发生一串负相电位，一般每秒30～50次，有时高达每秒100～150次，呈双相波型。第一相为较高振幅的负相电位；第二相为振幅偏低的正相波。电压多高于200 V，时程多在2 ms以下，持续放电数秒，然后减少，残留数个或单个负相电位。出现此电位，患者感觉疼痛加重。对此电位也有持不同观点者，认为是肌纤维受刺激时，引起数个肌纤维群的同步放电，有人称此为高频负电位。
, 百拇医药
③ 肌痉挛电位 电极插入后，患者常感疼痛，并发肌纤维痉挛，出现短时程低电压电位，称肌痉挛电位。此时局部肌纤维出现抽动，电位很似纤颤电位，第一相多为正相。
2.3 单个运动单位电位
正常肌肉作轻度收缩可出现分开的单个运动单位电位。正常肌肉的动作电位波、电压时程变异较大，是因不同肌肉或同一肌肉的不同点运动单位的神经支配比例不同。年龄差异及记录电极的位置不同等，都是影响变异的因素。故若确定上述参数的平均值，应在一个肌肉的数点做多次检查，方能减少误差。
2.3.1 波形 运动单位的波形由离开基线偏转次数来决定，根据偏转次数的多少，分为单相、双相、3相、4相及多相。5相以上者为多相电位，也有的作者认为4相以上为多相电位(图1)。如虽有偏转，其幅度较小，并未达基线时，称为不规则波(图2)。各种波形的数量用百分率表示，即占录取的不同运动单位的百分数。正常肌肉双相及3相电位占80%；单相电位占15%；多项电位小于12%，通常小于4%。
, 百拇医药
图1 运动单位的波形(自右起为：
单相、双相、3相、多相)
图2 不规则波
运动单位电位的波形取决于肌纤维在容积导体中运动电位的电场在空间及时间的综合变化。运动单位或亚运动单位所属肌纤维兴奋时，去极化从运动终板向肌纤维传导。因容积导电及电极距兴奋电极的距离、位置、方向不同，可引出单相、双相、3相波形。因去极化在肌纤维移动的时间有差异，可出现波折、切迹等峰波。正常肌肉各个运动单位的亚单位多为交错排列，因此冲动传导速度的差距可引起电位波形位相的重叠增多，但正常者5相以上极少，肌肉疲劳、缺氧、降温皆易增加电位相。
2.3.2 电压 正常肌肉的运动单位电压是亚运动单位，肌纤维兴奋时，动作电位的综合电位，是正负波最高偏转点的差。正常肌肉不同运动单位在轻收缩时电压不同，差异较大。比较运动单位电压可采取多种形式：
, 百拇医药
①测定一定数量运动单位的电压的平均值。
②运动单位电位最高电压：系指轻收缩时运动单位电压中最高的幅度。
③峰值电压：指肌肉最大收缩时，运动单位的最高电压。喉内肌电压为100～300 μV。最大收缩比轻度收缩电压增加80%～200%；温度每降低1℃，电压可减低2%～5%，缺氧时也降低。
运动单位电压受以下三种因素影响：
①电极位置与兴奋肌纤维的距离：电极距兴奋的肌纤维越近，则电压越高，反之则低。电压大于50 μV，距离小于1 mm；若电压小于50 μV，波峰平坦，表示电极距兴奋的肌体较远；电极距兴奋的肌纤维0.3～0.65 mm时，引出的电压最高。
②电极位置与兴奋肌纤维的密度：针电极下亚运动单位兴奋的肌纤维数越多，密度越大，电压越大。
, http://www.100md.com
③电极面积与运动单位电位：引导电极面积小及兴奋肌纤维周围体液的电阻较小，则运动单位的电压增加；若引导电极面积小于肌原肌纤维直径，则电压低(图3)。
图3 运动单位电压的测定
图4 运动单位时限的测定
2.3.3 时限 是指运动单位的起止时间。测定从离开基线的偏转起，到返回基线所经历的时间。运动单位的肌纤维与针电极的接触情况不同，分别形成峰波、起始及终未的慢波部分，峰波部分是针电极直接接触的肌纤维产生，起始及终末部分是由距针电极较远部位的肌纤维形成。在测定时限时，应将起始及终末的慢波部分计算在内(图4)。
表2 喉内肌平均时程(ms)* 年龄
, 百拇医药
声带肌
环甲肌
环杓肌
0
3
5
8
10
13
15
18
20
25
30
, 百拇医药
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
2.1
2.3
2.5
2.8
, 百拇医药
3.0
3.2
3.3
3.4
3.4
3.4
3.4
3.4
3.4
3.5
3.5
3.5
3.5
, http://www.100md.com
3.5
3.5
3.5
3.5
3.3
3.7
4.0
4.4
4.7
4.9
5.1
5.2
5.2
, http://www.100md.com
5.2
5.2
5.2
5.2
5.3
5.3
5.3
5.4
5.4
5.4
5.4
5.4
3.0
, 百拇医药
3.3
3.5
3.8
4.0
4.2
4.2
4.4
4.4
4.4
4.5
4.5
4.5
4.5
, 百拇医药
4.5
4.5
4.6
4.6
4.6
4.6
4.6
*摘自Hans-Peter Ludin著(实用肌电图)
因正常运动单位电位的时程变动较大，故应测定平均时程(时限)，即在一个肌肉至少测定20个点，即20个以上运动单位电位时程的平均值。Ludin测定正常人不同年龄环甲肌、甲杓肌及环杓肌(环杓后肌、环杓侧肌)的时限见表2。
双极同心针电极比单极同心针电极所测运动单位的时程短；温度降低及缺氧时程延长，温度改变1 ℃，时程改变10%～30%；年龄增长时程延长，终板传递较慢，每秒4.7 mm，故若终板区长20～30 mm，则传导时间需4～6 ms，终板区的大小及位置影响时程较明显。
, 百拇医药
国人喉内肌时限(正常)值：
多年来喉内肌的时限值都是参考Ludin所报道的。由针电极刺入组织内使人产生一定的痛苦，故这些年来，我们的喉研究室一直未有自己的正常值。这里所介绍的42例是近20年来对原因不明的咽痛、咽部异物感、用声过度性咽疼及嘶哑以及喉结偏斜四种病例所作喉内肌电的时限。42例中16～20岁者6例，有的只做一侧喉内肌，故6例中：CT 11侧，TA 12侧，PCA 12侧。21～30岁者12例，CT 24侧，TA 23例，PCA 23侧。31～40岁者15例，CT 28侧，TA 20侧，PCA 20侧。41～50岁者9例，CT 15侧，T A9侧，PCA 16侧。由于不是正常人，所以其值仅作参考。具体年龄、侧数及时限数据见表3。
2.4 多个运动单位电位
骨骼肌作轻度、中度或最大用力收缩时，参加活动的运动单位增多，可出现如下肌电波型(图5)。
, 百拇医药
图5 正常肌肉不同程度用力收缩时肌电图
2.4.1 单纯相 肌肉轻度用力收缩时，只有一个或几个运动单位参加收缩，肌电图出现孤立的单个运动单位电位，称为单纯相。
2.4.2 混合电位(mixed pattern) 骨骼肌作中度用力收缩，即不完全强直收缩时，多个运动单位持续活动，肌纤维放电频率增加，有些较密集难以分出单个运动单位电位；有些较稀疏可以分出单个运动单位电位，称混合相。
2.4.3 干扰电位(interference voltage) 骨骼肌作最大收缩时，即完全强直收缩，几乎全部运动单位皆参加活动，呈密集相互干扰的波形，称干扰电位。此时波形及时程难以分清。表3 国人42例喉内肌电位检查年龄分布、左右侧合计数和各肌电位时限参数 年龄
例数
, http://www.100md.com CT
TA
PCA
左
右
合计
时限(s)
左
右
合计
时限(s)
左
右
合计
, http://www.100md.com
时限(s)
16～
21～
31～
41～
6
12
15
9
6
12
14
7
5
, 百拇医药
12
14
8
11
24
28
15
5.01±0.10
5.09±0.32
5.19±0.29
5.11±0.43
6
10
, 百拇医药
11
5
6
10
9
4
12
20
20
9
3.48±0.24
3.64±0.24
3.67±0.22
, http://www.100md.com
3.71±0.30
6
12
15
8
6
11
15
8
12
23
30
16
4.67±0.27
4.56±0.34
4.67±0.30
4.66±0.33, 百拇医药
单位：杨式麟(中国医科大学附属二医院耳鼻咽喉科 沈阳 110003)
关键词：
听力学及言语疾病杂志000235 【中图分类号】 R767.92 【文献标识号】 E
【文章编号】 1006-7299(2000)02-0122-03
2 正常肌电图
2.1 电静息
正常骨骼肌完全处于松弛状态时，当电极插入到肌内，肌纤维无动作电位出现，荧光屏上呈一直线，称电静息(electrical silence)。但喉内肌很难在正常情况下出现静息电位，如甲杓肌因受呼吸的影响，很难完全静止，也就很难出现静息电位。环甲肌既是一个吸气放电的肌肉，又有内收作用。当声带处于外展位时，它有内收到旁正中位的作用，所以很难达到完全静止状态，也就很难出现电静息。环杓后肌有两种纤维，一种是紧张纤维(tonic fibre)，一种是期相纤维(phase fibre)，所以它很难出现静息电位，一般都是连续电位。
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2.2 插入电位
当刺入电极针的瞬间或当针电极在肌肉内移动的瞬间，针尖机械刺激肌纤维时所诱发之电位，称插入电位(insertion potential)。约在100 ms内终止，电位较低，此电位与神经支配无关，一旦停止针移动，插入电位随即消失。
正常肌肉往往在插入电极之后诱发以下几种电位：
① 终板噪音 在针电极插入运动终板或其邻近区时，有时出现持续时间数秒，时间稍长的电位，但电位低时程短呈负相电位，称终板噪音。这是由于电极靠近终板可引导出微小的终板电位，一旦电极离开终板，噪音即消失。故可以根据电极位置判断终板区位置，它能与神经肌肉疾患的异常肌电位相区别，如纤颤电位多为先正相后负相的电位。
② 神经电位 部分正常肌肉在插入电极后，偶尔刺激末梢神经而产生负相电位，称神经电位或神经负电位。常在插入瞬间突然发生一串负相电位，一般每秒30～50次，有时高达每秒100～150次，呈双相波型。第一相为较高振幅的负相电位；第二相为振幅偏低的正相波。电压多高于200 V，时程多在2 ms以下，持续放电数秒，然后减少，残留数个或单个负相电位。出现此电位，患者感觉疼痛加重。对此电位也有持不同观点者，认为是肌纤维受刺激时，引起数个肌纤维群的同步放电，有人称此为高频负电位。
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③ 肌痉挛电位 电极插入后，患者常感疼痛，并发肌纤维痉挛，出现短时程低电压电位，称肌痉挛电位。此时局部肌纤维出现抽动，电位很似纤颤电位，第一相多为正相。
2.3 单个运动单位电位
正常肌肉作轻度收缩可出现分开的单个运动单位电位。正常肌肉的动作电位波、电压时程变异较大，是因不同肌肉或同一肌肉的不同点运动单位的神经支配比例不同。年龄差异及记录电极的位置不同等，都是影响变异的因素。故若确定上述参数的平均值，应在一个肌肉的数点做多次检查，方能减少误差。
2.3.1 波形 运动单位的波形由离开基线偏转次数来决定，根据偏转次数的多少，分为单相、双相、3相、4相及多相。5相以上者为多相电位，也有的作者认为4相以上为多相电位(图1)。如虽有偏转，其幅度较小，并未达基线时，称为不规则波(图2)。各种波形的数量用百分率表示，即占录取的不同运动单位的百分数。正常肌肉双相及3相电位占80%；单相电位占15%；多项电位小于12%，通常小于4%。
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图1 运动单位的波形(自右起为：
单相、双相、3相、多相)
图2 不规则波
运动单位电位的波形取决于肌纤维在容积导体中运动电位的电场在空间及时间的综合变化。运动单位或亚运动单位所属肌纤维兴奋时，去极化从运动终板向肌纤维传导。因容积导电及电极距兴奋电极的距离、位置、方向不同，可引出单相、双相、3相波形。因去极化在肌纤维移动的时间有差异，可出现波折、切迹等峰波。正常肌肉各个运动单位的亚单位多为交错排列，因此冲动传导速度的差距可引起电位波形位相的重叠增多，但正常者5相以上极少，肌肉疲劳、缺氧、降温皆易增加电位相。
2.3.2 电压 正常肌肉的运动单位电压是亚运动单位，肌纤维兴奋时，动作电位的综合电位，是正负波最高偏转点的差。正常肌肉不同运动单位在轻收缩时电压不同，差异较大。比较运动单位电压可采取多种形式：
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①测定一定数量运动单位的电压的平均值。
②运动单位电位最高电压：系指轻收缩时运动单位电压中最高的幅度。
③峰值电压：指肌肉最大收缩时，运动单位的最高电压。喉内肌电压为100～300 μV。最大收缩比轻度收缩电压增加80%～200%；温度每降低1℃，电压可减低2%～5%，缺氧时也降低。
运动单位电压受以下三种因素影响：
①电极位置与兴奋肌纤维的距离：电极距兴奋的肌纤维越近，则电压越高，反之则低。电压大于50 μV，距离小于1 mm；若电压小于50 μV，波峰平坦，表示电极距兴奋的肌体较远；电极距兴奋的肌纤维0.3～0.65 mm时，引出的电压最高。
②电极位置与兴奋肌纤维的密度：针电极下亚运动单位兴奋的肌纤维数越多，密度越大，电压越大。
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③电极面积与运动单位电位：引导电极面积小及兴奋肌纤维周围体液的电阻较小，则运动单位的电压增加；若引导电极面积小于肌原肌纤维直径，则电压低(图3)。
图3 运动单位电压的测定
图4 运动单位时限的测定
2.3.3 时限 是指运动单位的起止时间。测定从离开基线的偏转起，到返回基线所经历的时间。运动单位的肌纤维与针电极的接触情况不同，分别形成峰波、起始及终未的慢波部分，峰波部分是针电极直接接触的肌纤维产生，起始及终末部分是由距针电极较远部位的肌纤维形成。在测定时限时，应将起始及终末的慢波部分计算在内(图4)。
表2 喉内肌平均时程(ms)* 年龄
, 百拇医药
声带肌
环甲肌
环杓肌
0
3
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*摘自Hans-Peter Ludin著(实用肌电图)
因正常运动单位电位的时程变动较大，故应测定平均时程(时限)，即在一个肌肉至少测定20个点，即20个以上运动单位电位时程的平均值。Ludin测定正常人不同年龄环甲肌、甲杓肌及环杓肌(环杓后肌、环杓侧肌)的时限见表2。
双极同心针电极比单极同心针电极所测运动单位的时程短；温度降低及缺氧时程延长，温度改变1 ℃，时程改变10%～30%；年龄增长时程延长，终板传递较慢，每秒4.7 mm，故若终板区长20～30 mm，则传导时间需4～6 ms，终板区的大小及位置影响时程较明显。
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多年来喉内肌的时限值都是参考Ludin所报道的。由针电极刺入组织内使人产生一定的痛苦，故这些年来，我们的喉研究室一直未有自己的正常值。这里所介绍的42例是近20年来对原因不明的咽痛、咽部异物感、用声过度性咽疼及嘶哑以及喉结偏斜四种病例所作喉内肌电的时限。42例中16～20岁者6例，有的只做一侧喉内肌，故6例中：CT 11侧，TA 12侧，PCA 12侧。21～30岁者12例，CT 24侧，TA 23例，PCA 23侧。31～40岁者15例，CT 28侧，TA 20侧，PCA 20侧。41～50岁者9例，CT 15侧，T A9侧，PCA 16侧。由于不是正常人，所以其值仅作参考。具体年龄、侧数及时限数据见表3。
2.4 多个运动单位电位
骨骼肌作轻度、中度或最大用力收缩时，参加活动的运动单位增多，可出现如下肌电波型(图5)。
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图5 正常肌肉不同程度用力收缩时肌电图
2.4.1 单纯相 肌肉轻度用力收缩时，只有一个或几个运动单位参加收缩，肌电图出现孤立的单个运动单位电位，称为单纯相。
2.4.2 混合电位(mixed pattern) 骨骼肌作中度用力收缩，即不完全强直收缩时，多个运动单位持续活动，肌纤维放电频率增加，有些较密集难以分出单个运动单位电位；有些较稀疏可以分出单个运动单位电位，称混合相。
2.4.3 干扰电位(interference voltage) 骨骼肌作最大收缩时，即完全强直收缩，几乎全部运动单位皆参加活动，呈密集相互干扰的波形，称干扰电位。此时波形及时程难以分清。表3 国人42例喉内肌电位检查年龄分布、左右侧合计数和各肌电位时限参数 年龄
例数
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时限(s)
左
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合计
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左
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时限(s)
16～
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11
24
28
15
5.01±0.10
5.09±0.32
5.19±0.29
5.11±0.43
6
10
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11
5
6
10
9
4
12
20
20
9
3.48±0.24
3.64±0.24
3.67±0.22
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3.71±0.30
6
12
15
8
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11
15
8
12
23
30
16
4.67±0.27
4.56±0.34
4.67±0.30
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