副肿瘤性边缘叶脑炎的临床及免疫学研究△
作者：陈齐鸣 李 强 钱伟东 汤其强 刘晓林 屈洪党 Jean Y Delattre*
单位：蚌埠医学院附属医院，蚌埠 233004
关键词：副肿瘤性边缘叶脑炎；免疫组化；免疫印迹技术
中图号 R392 中图号 R392-33 R392-11
副肿瘤性边缘叶脑炎(paraneoplastic limbic encephalitis,PLE)是一种由罕见的恶性肿瘤导致的远隔性神经系统副肿瘤综合征，通常与小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)有关。以往对PLE的诊断比较困难，近年来由于发现部分PLE患者体内存在特异性神经元抗核抗体-Hu抗体，从而为PLE的早期诊断提供了新的检测手段[1]。笔者自1987年以来共收集了16例与SCLC有关的PLE患者，其中Hu抗体阳性和Hu抗体阴性各8例，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
病例来源及诊断标准 用亲和免疫细胞组织化学和印迹技术检测3 500例拟诊为神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic syndromes of nervous system,PNSNS)患者的血清及脑脊液，从中筛选出16例罹患PLE及SCLC的患者，其诊断标准如下：(1) 临床表现为癫癎、记忆损害及精神症状(提示病变累及颞叶及边缘叶系统)；(2) 病理证实原发癌肿为SCLC；(3) 排除中枢神经系统转移性肿瘤、代谢性、感染性、脑血管疾病及变性疾病等，患者在出现PLE症状前未接受过放疗和化疗；(4) 同时符合下列三条标准之一者：磁共振显示一侧或双侧颞叶前中部T2加权像高信号，脑脊液淋巴细胞增高，脑电图示单侧或双侧颞叶慢波和尖波活动。
PLE患者及对照组 16例PLE患者中Hu抗体阳性及阴性各8例。8例Hu抗体阳性者中男7例，女1例；年龄50～63岁，平均60岁。8例Hu抗体阴性者中男7例，女1例；年龄47～68岁，平均57岁。
, 百拇医药
对照组106例，男56例，女50例；年龄35～74岁，平均58岁；无PLE的SCLC 34例，无SCLC的其它神经系统疾病患者40例，正常人32例。
方法 亲和免疫细胞组织化学及免疫印迹技术测定血清及脑脊液Hu抗体方法见以往报道[1～3]。分离2例PLE患者脑组织，用10%中性缓冲福马林固定，然后石蜡包埋大脑、小脑、基底节、海马、扣带回、杏仁核、乳头体、脑干、脊髓、后根神经节等，作厚度为6 μm的连续切片并行常规HE染色，镜下观察。
2 结果
临床特征 16例PLE患者的临床特征、脑脊液及影像学检查结果见附表。在SCLC确诊前出现PLE症状13例，其中6例Hu抗体阳性；SCLC与PLE症状同时出现2例；1例在SCLC确诊后出现PLE症状。
附表 副肿瘤性边缘叶脑炎患者的临床特征及实验室检查结果
, 百拇医药
Table Occurrence of clinical and laboratory features in paraneoplastic limbic encephalitis
patients with and without anti-Hu antibodies
Anti-Hu(+)patients
(n=8)
Anti-Hu(-)patients
(n=8)
Symptoms of limbic encephalitis
Space and time disorientation
, 百拇医药
7
8
Memory deficit△
7
8
Dementia
4△△
0
Seizures
5
7
Psychiatric disorders
, 百拇医药
7
7
Hallucinations
1
1
Signs of multifocal involvement of the nervous system
7
1
CSF findings
Normal
1
0
, 百拇医药
Elevated protein (median,mg/L)
6 (76)
7 (49)
Pleiocytosis (median,WBC×106/L)
6 (16)
6 (17)
Oligoclonal bands
5/6
1/2
MRI
Normal
, 百拇医药
2/6
2/8
Increased signal on T2-WI△△△
4/6
6/8
Decreased signal on T1-WI△△△
0/6
2/8
Enhancement on CT△△△
0/6
, 百拇医药
1/8
Temporal atrophy
1/6
1/8
WBC：white blood cells;WI:weighted image;△Thirteen patients(five anti-Hu+,eight anti-Hu-) had a Korsakoff syndrome;△△The dementia was observed only late in the coures in two out of four anti-Hu+ patients;△△△ In temporal lobes
PLE合并多灶性中枢神经系统损害8例，其中Hu抗体阳性7例(87.5%)，合并脑干和小脑症状5例，腱反射消失伴肢体远端感觉异常3例。Hu抗体阴性组中仅1例(12.5%)在PLE后4个月出现感觉性神经元病，与Hu抗体阳性组比较，两组间差异有显著意义，P=0.012。16例患者中脑脊液淋巴细胞增高12例，脑电图异常15例。磁共振检查异常10例，其中Hu抗体阳性4例，阴性6例，表现为单侧或双侧颞叶前中部T2加权像高信号。
, 百拇医药
6例患者接受免疫抑制剂治疗，其中3例行大剂量丙球冲击疗法(0.5 g*kg-1*d-1，疗程5 d)，2例行化疗，1例接受激素治疗，但症状均未见改善。11例患者接受抗肿瘤治疗，其中Hu抗体阳性4例，阴性7例，治疗后SCLC症状均获改善，6例患者PLE得到缓解，其中Hu抗体阳性1例，阴性5例。对患者平均随访18个月，其中11例死亡，Hu抗体阳性死亡8例，其中6例死于神经系统并发症；Hu抗体阴性死亡3例，死因均为SCLC恶化。
病理检查结果 光镜下显示2例PLE患者的海马及杏仁核大量神经元丧失伴小胶质细胞增生，但无炎性浸润。1例Hu抗体阳性患者伴有下橄榄核、齿状核神经元丧失及脊髓后索变性，1例Hu抗体阴性患者脑干、小脑、脊髓及后根神经节相对完整。
免疫组化及免疫印迹技术测定结果 8例Hu抗体阳性PLE患者的血清及脑脊液中的Hu抗体与神经元细胞核形成均匀染色，核仁阴性。血清抗体滴度为1∶1 600～1∶32 000，脑脊液抗体滴度为1∶800～1∶1 600。免疫印迹技术显示，Hu抗体可识别脑神经元细胞核提取物中相对分子量为35 000～40 000的蛋白(附图)，对照组免疫组化及免疫印迹技术测定结果全部阴性。
, http://www.100md.com
附图 免疫印迹技术显示抗-Hu抗体识别脑神经元细胞核提取物中相对分子量为35 000～40 000的蛋白抗原
Fig Western blot analysis showing the 35 000 to 40 000 antigens that extracted from human neuronal nuclei recognized by anti-Hu antibodies
A：control negative;B:control positive;C～F:the patients with limbic encephalitis who were anti-Hu antibodies positive;MW:molecular weight
3 讨论
PLE是由恶性肿瘤引起的一种PNSNS，发病年龄26～80岁，男性多于女性。该病多数由SCLC引起，少数由乳腺、卵巢、子宫、睾丸等恶性肿瘤引起[1，4]，根据临床表现可分为单纯型和复合型[3，4]。本组患者病因均为SCLC，单纯型及复合型PLE各8例，其中5例合并小脑和脑干损害，3例合并脊髓前角、后根神经节和后索损害。
, 百拇医药
实验室检查示PLE患者脑脊液呈典型的炎症状改变，脑压不高，细胞数和蛋白轻度增高或正常，IgG可明显增高；脑电图可出现双侧颞叶局灶性慢波，头颅CT可正常，但磁共振可发现颞叶前中部T2加权像高信号。PLE病理学改变通常累及边缘叶，如海马回、钩回、扣带回、岛叶皮质、额叶眶部、杏仁核等深部灰质和周围的白质结构，肉眼观双侧海马回萎缩变色，镜下病变部位大量的神经元丧失伴反应性胶质增生及血管周围袖套状淋巴细胞浸润。Hu抗体是唯一与PLE有关的一种特异性神经元抗体，它所识别的抗原主要为神经元细胞核中相对分子量为35 000～40 000的RNA结合蛋白。虽然50% PLE患者体内存在Hu抗体，但据笔者观察，有或无Hu抗体的PLE患者临床表现和影像学检查无明显差异。1例Hu阳性患者的唯一临床表现为癫FDA1发作，同时伴脑脊液细胞数增高和磁共振异常；还有部分PLE患者数月内仅表现为癫FDA1发作和精神症状，提示Hu抗体检测对发现此种隐匿性和非典型症状的PLE有重要价值。Hu阴性PLE患者在整个病程中多表现为单一的PLE症状，而Hu阳性者通常在起病后1个月左右发展成多灶性神经系统损害，2例病理检查结果也证实有或无Hu抗体的PLE患者的临床特征与病理检查结果相符。
, 百拇医药
目前关于Hu抗体在PLE发病机制中的作用了解甚微，利用Hu抗体筛选人小脑cDNA基因文库可得到HuD、HuC和Hel-N1 3种不同的目的基因，产生3种相对分子量不同的融合蛋白，Hu抗体可同时识别这3种抗原。通过对HuD、HuC和He1-N1 3种抗原的mRNA研究，发现在SCLC肿瘤细胞中仅有HuD的mRNA表达，提示HuD在触发与Hu抗体相关的免疫反应中起主导作用[4，5]。
总之，Hu抗体与PLE的致病机制有密切关系，但Hu抗体阴性并不能排除PLE为自身免疫性疾病，也不能排除存在潜伏SCLC，但却可推测其自身免疫机制与Hu抗体无关，提示有可能存在某种尚未被证实的抗体或者通过不同的免疫反应机制而导致相同的病理过程。50%的Hu抗体阴性者在抗肿瘤治疗后症状得到改善，因而推测早期进行抗肿瘤治疗可能抑制或阻断其肿瘤抗原激发的免疫应答过程，使PLE症状得到缓解，且较少发生多灶性中枢神经系统损害。
△国家教委留学回国人员科研资助费资助；*Hopital La Pitiére-Salpetrière,Université Piere-Marie-Curie,Paris,France
, 百拇医药
参 考 文 献
1 陈齐鸣.肺小细胞癌与神经元抗核抗体的研究.蚌埠医学院学报，1995，20：156～158
2 陈齐鸣，Vega F,Delattre JY.Western blot Analysis 测定血清抗神经元抗核抗体的初步研究.中国实验临床免疫学杂志，1995，7(4)：16～18
3 陈齐鸣，宋文英，温 伟，等.特异性神经元抗核抗体-Hu抗体的研究.中华神经科杂志，1996，29：156～159
4 Posner JB.Neurologic complication of cancer.Philadelphia:FA Davis Company,1995.353～384
5 Tanley GT,Smitt PS,Dalmau J,et al. Hu antigens:reactivity with Hu antibodies,tumor expression and major immunogenic sites.Ann Neurol,1995,38:102～110
, http://www.100md.com
Immulogic and Clinical Study of Paraneoplastic Limbic Encephalitis
Chen Qiming Li Qiang Qian Weidong Tang Qiqiang Liu Xiaolin,et al
(Affiliated Hospital, Bengbu Medical College,Bengbu 230004)
Objective To probe into the pathogenic mechanisms of paraneoplastic limbic encephalitis (PLE) in patients with small cell lung carcinoma (SCLC). Methods The indirect immunoperoxidase method and Western blot analysis were used for detecting anti-Hu antibodies in 16 PLE patients associated with SCLC.Autopsy and pathological study were performed on two cases. Results Eight patients (50%) had anti-Hu antibodies (anti-Hu+) whereas eight patients (50%) no detectable antineuronal antibodies (anti-Hu-).The clinical and laboratory features of PLE and time to diagnosis of SCLC were similar in the anti-Hu+ and anti-Hu- groups.Involvement of other areas of the nervous system in seven (87.5%) patients of the anti-Hu+ group but in only one (12.5)% of the anti-Hu- group (P=0.012). Conclusions The presence of this characteristic neurological disorder strongly suggested that with an accompanying SCLC,existence of anti-Hu autoantibody was in favour of an autoimmune mechanism participating in PLE.
Key words paraneoplastic limbic encephalitis;immunohistochemistry;Western blot analysis
(1998-02-02 收稿), 百拇医药(陈齐鸣 李 强 钱伟东 汤其强 刘晓林 屈洪党 Jean Y Delattre*)
单位：蚌埠医学院附属医院，蚌埠 233004
关键词：副肿瘤性边缘叶脑炎；免疫组化；免疫印迹技术
中图号 R392 中图号 R392-33 R392-11
副肿瘤性边缘叶脑炎(paraneoplastic limbic encephalitis,PLE)是一种由罕见的恶性肿瘤导致的远隔性神经系统副肿瘤综合征，通常与小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)有关。以往对PLE的诊断比较困难，近年来由于发现部分PLE患者体内存在特异性神经元抗核抗体-Hu抗体，从而为PLE的早期诊断提供了新的检测手段[1]。笔者自1987年以来共收集了16例与SCLC有关的PLE患者，其中Hu抗体阳性和Hu抗体阴性各8例，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料和方法
病例来源及诊断标准 用亲和免疫细胞组织化学和印迹技术检测3 500例拟诊为神经系统副肿瘤综合征(paraneoplastic syndromes of nervous system,PNSNS)患者的血清及脑脊液，从中筛选出16例罹患PLE及SCLC的患者，其诊断标准如下：(1) 临床表现为癫癎、记忆损害及精神症状(提示病变累及颞叶及边缘叶系统)；(2) 病理证实原发癌肿为SCLC；(3) 排除中枢神经系统转移性肿瘤、代谢性、感染性、脑血管疾病及变性疾病等，患者在出现PLE症状前未接受过放疗和化疗；(4) 同时符合下列三条标准之一者：磁共振显示一侧或双侧颞叶前中部T2加权像高信号，脑脊液淋巴细胞增高，脑电图示单侧或双侧颞叶慢波和尖波活动。
PLE患者及对照组 16例PLE患者中Hu抗体阳性及阴性各8例。8例Hu抗体阳性者中男7例，女1例；年龄50～63岁，平均60岁。8例Hu抗体阴性者中男7例，女1例；年龄47～68岁，平均57岁。
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对照组106例，男56例，女50例；年龄35～74岁，平均58岁；无PLE的SCLC 34例，无SCLC的其它神经系统疾病患者40例，正常人32例。
方法 亲和免疫细胞组织化学及免疫印迹技术测定血清及脑脊液Hu抗体方法见以往报道[1～3]。分离2例PLE患者脑组织，用10%中性缓冲福马林固定，然后石蜡包埋大脑、小脑、基底节、海马、扣带回、杏仁核、乳头体、脑干、脊髓、后根神经节等，作厚度为6 μm的连续切片并行常规HE染色，镜下观察。
2 结果
临床特征 16例PLE患者的临床特征、脑脊液及影像学检查结果见附表。在SCLC确诊前出现PLE症状13例，其中6例Hu抗体阳性；SCLC与PLE症状同时出现2例；1例在SCLC确诊后出现PLE症状。
附表 副肿瘤性边缘叶脑炎患者的临床特征及实验室检查结果
, 百拇医药
Table Occurrence of clinical and laboratory features in paraneoplastic limbic encephalitis
patients with and without anti-Hu antibodies
Anti-Hu(+)patients
(n=8)
Anti-Hu(-)patients
(n=8)
Symptoms of limbic encephalitis
Space and time disorientation
, 百拇医药
7
8
Memory deficit△
7
8
Dementia
4△△
0
Seizures
5
7
Psychiatric disorders
, 百拇医药
7
7
Hallucinations
1
1
Signs of multifocal involvement of the nervous system
7
1
CSF findings
Normal
1
0
, 百拇医药
Elevated protein (median,mg/L)
6 (76)
7 (49)
Pleiocytosis (median,WBC×106/L)
6 (16)
6 (17)
Oligoclonal bands
5/6
1/2
MRI
Normal
, 百拇医药
2/6
2/8
Increased signal on T2-WI△△△
4/6
6/8
Decreased signal on T1-WI△△△
0/6
2/8
Enhancement on CT△△△
0/6
, 百拇医药
1/8
Temporal atrophy
1/6
1/8
WBC：white blood cells;WI:weighted image;△Thirteen patients(five anti-Hu+,eight anti-Hu-) had a Korsakoff syndrome;△△The dementia was observed only late in the coures in two out of four anti-Hu+ patients;△△△ In temporal lobes
PLE合并多灶性中枢神经系统损害8例，其中Hu抗体阳性7例(87.5%)，合并脑干和小脑症状5例，腱反射消失伴肢体远端感觉异常3例。Hu抗体阴性组中仅1例(12.5%)在PLE后4个月出现感觉性神经元病，与Hu抗体阳性组比较，两组间差异有显著意义，P=0.012。16例患者中脑脊液淋巴细胞增高12例，脑电图异常15例。磁共振检查异常10例，其中Hu抗体阳性4例，阴性6例，表现为单侧或双侧颞叶前中部T2加权像高信号。
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6例患者接受免疫抑制剂治疗，其中3例行大剂量丙球冲击疗法(0.5 g*kg-1*d-1，疗程5 d)，2例行化疗，1例接受激素治疗，但症状均未见改善。11例患者接受抗肿瘤治疗，其中Hu抗体阳性4例，阴性7例，治疗后SCLC症状均获改善，6例患者PLE得到缓解，其中Hu抗体阳性1例，阴性5例。对患者平均随访18个月，其中11例死亡，Hu抗体阳性死亡8例，其中6例死于神经系统并发症；Hu抗体阴性死亡3例，死因均为SCLC恶化。
病理检查结果 光镜下显示2例PLE患者的海马及杏仁核大量神经元丧失伴小胶质细胞增生，但无炎性浸润。1例Hu抗体阳性患者伴有下橄榄核、齿状核神经元丧失及脊髓后索变性，1例Hu抗体阴性患者脑干、小脑、脊髓及后根神经节相对完整。
免疫组化及免疫印迹技术测定结果 8例Hu抗体阳性PLE患者的血清及脑脊液中的Hu抗体与神经元细胞核形成均匀染色，核仁阴性。血清抗体滴度为1∶1 600～1∶32 000，脑脊液抗体滴度为1∶800～1∶1 600。免疫印迹技术显示，Hu抗体可识别脑神经元细胞核提取物中相对分子量为35 000～40 000的蛋白(附图)，对照组免疫组化及免疫印迹技术测定结果全部阴性。
, http://www.100md.com
附图 免疫印迹技术显示抗-Hu抗体识别脑神经元细胞核提取物中相对分子量为35 000～40 000的蛋白抗原
Fig Western blot analysis showing the 35 000 to 40 000 antigens that extracted from human neuronal nuclei recognized by anti-Hu antibodies
A：control negative;B:control positive;C～F:the patients with limbic encephalitis who were anti-Hu antibodies positive;MW:molecular weight
3 讨论
PLE是由恶性肿瘤引起的一种PNSNS，发病年龄26～80岁，男性多于女性。该病多数由SCLC引起，少数由乳腺、卵巢、子宫、睾丸等恶性肿瘤引起[1，4]，根据临床表现可分为单纯型和复合型[3，4]。本组患者病因均为SCLC，单纯型及复合型PLE各8例，其中5例合并小脑和脑干损害，3例合并脊髓前角、后根神经节和后索损害。
, 百拇医药
实验室检查示PLE患者脑脊液呈典型的炎症状改变，脑压不高，细胞数和蛋白轻度增高或正常，IgG可明显增高；脑电图可出现双侧颞叶局灶性慢波，头颅CT可正常，但磁共振可发现颞叶前中部T2加权像高信号。PLE病理学改变通常累及边缘叶，如海马回、钩回、扣带回、岛叶皮质、额叶眶部、杏仁核等深部灰质和周围的白质结构，肉眼观双侧海马回萎缩变色，镜下病变部位大量的神经元丧失伴反应性胶质增生及血管周围袖套状淋巴细胞浸润。Hu抗体是唯一与PLE有关的一种特异性神经元抗体，它所识别的抗原主要为神经元细胞核中相对分子量为35 000～40 000的RNA结合蛋白。虽然50% PLE患者体内存在Hu抗体，但据笔者观察，有或无Hu抗体的PLE患者临床表现和影像学检查无明显差异。1例Hu阳性患者的唯一临床表现为癫FDA1发作，同时伴脑脊液细胞数增高和磁共振异常；还有部分PLE患者数月内仅表现为癫FDA1发作和精神症状，提示Hu抗体检测对发现此种隐匿性和非典型症状的PLE有重要价值。Hu阴性PLE患者在整个病程中多表现为单一的PLE症状，而Hu阳性者通常在起病后1个月左右发展成多灶性神经系统损害，2例病理检查结果也证实有或无Hu抗体的PLE患者的临床特征与病理检查结果相符。
, 百拇医药
目前关于Hu抗体在PLE发病机制中的作用了解甚微，利用Hu抗体筛选人小脑cDNA基因文库可得到HuD、HuC和Hel-N1 3种不同的目的基因，产生3种相对分子量不同的融合蛋白，Hu抗体可同时识别这3种抗原。通过对HuD、HuC和He1-N1 3种抗原的mRNA研究，发现在SCLC肿瘤细胞中仅有HuD的mRNA表达，提示HuD在触发与Hu抗体相关的免疫反应中起主导作用[4，5]。
总之，Hu抗体与PLE的致病机制有密切关系，但Hu抗体阴性并不能排除PLE为自身免疫性疾病，也不能排除存在潜伏SCLC，但却可推测其自身免疫机制与Hu抗体无关，提示有可能存在某种尚未被证实的抗体或者通过不同的免疫反应机制而导致相同的病理过程。50%的Hu抗体阴性者在抗肿瘤治疗后症状得到改善，因而推测早期进行抗肿瘤治疗可能抑制或阻断其肿瘤抗原激发的免疫应答过程，使PLE症状得到缓解，且较少发生多灶性中枢神经系统损害。
△国家教委留学回国人员科研资助费资助；*Hopital La Pitiére-Salpetrière,Université Piere-Marie-Curie,Paris,France
, 百拇医药
参 考 文 献
1 陈齐鸣.肺小细胞癌与神经元抗核抗体的研究.蚌埠医学院学报，1995，20：156～158
2 陈齐鸣，Vega F,Delattre JY.Western blot Analysis 测定血清抗神经元抗核抗体的初步研究.中国实验临床免疫学杂志，1995，7(4)：16～18
3 陈齐鸣，宋文英，温 伟，等.特异性神经元抗核抗体-Hu抗体的研究.中华神经科杂志，1996，29：156～159
4 Posner JB.Neurologic complication of cancer.Philadelphia:FA Davis Company,1995.353～384
5 Tanley GT,Smitt PS,Dalmau J,et al. Hu antigens:reactivity with Hu antibodies,tumor expression and major immunogenic sites.Ann Neurol,1995,38:102～110
, http://www.100md.com
Immulogic and Clinical Study of Paraneoplastic Limbic Encephalitis
Chen Qiming Li Qiang Qian Weidong Tang Qiqiang Liu Xiaolin,et al
(Affiliated Hospital, Bengbu Medical College,Bengbu 230004)
Objective To probe into the pathogenic mechanisms of paraneoplastic limbic encephalitis (PLE) in patients with small cell lung carcinoma (SCLC). Methods The indirect immunoperoxidase method and Western blot analysis were used for detecting anti-Hu antibodies in 16 PLE patients associated with SCLC.Autopsy and pathological study were performed on two cases. Results Eight patients (50%) had anti-Hu antibodies (anti-Hu+) whereas eight patients (50%) no detectable antineuronal antibodies (anti-Hu-).The clinical and laboratory features of PLE and time to diagnosis of SCLC were similar in the anti-Hu+ and anti-Hu- groups.Involvement of other areas of the nervous system in seven (87.5%) patients of the anti-Hu+ group but in only one (12.5)% of the anti-Hu- group (P=0.012). Conclusions The presence of this characteristic neurological disorder strongly suggested that with an accompanying SCLC,existence of anti-Hu autoantibody was in favour of an autoimmune mechanism participating in PLE.
Key words paraneoplastic limbic encephalitis;immunohistochemistry;Western blot analysis
(1998-02-02 收稿), 百拇医药(陈齐鸣 李 强 钱伟东 汤其强 刘晓林 屈洪党 Jean Y Delattre*)