棘阿米巴角膜炎的诊断与治疗(附一例报告)
作者：秦 梅 庞国祥 王忠海 毛 进 焦美玉 李维业
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院，北京 100730)
关键词：棘阿米巴；角膜炎；角膜接触镜；角膜移植术
中图号 R382 中图号 R382.1 R772.21
棘阿米巴角膜炎系棘阿米巴原虫感染引起的一种顽固性、进行性角膜炎。因其破坏性明显，且易被误诊而贻误治疗，故常造成严重危害。近年来本病显著增多是由于它不仅可因外伤感染引起，也可作为配戴角膜接触镜(contact lenses,CL)的严重并发症而出现[1，2]。自1992年以来我国曾有过10余例报道[1，3]。本文报告1例经药物和手术联合治疗获得满意视力的棘阿米巴角膜炎。
1 病例报告
, http://www.100md.com
患者，女性，26岁，因左眼红肿、疼痛、流泪、视力明显下降3天收住院治疗。患者曾戴角膜接触镜3年，发病前左眼有被孩子手碰伤病史。左眼角膜炎按一般抗炎治疗半个月无效，加用无环鸟苷眼药水也无好转。角膜溃疡刮取标本(滴加生理盐水)在光镜下找到2个拟似棘阿米巴包囊。细菌、霉菌培养及PCR检测单疱病毒均为阴性。
眼部检查：矫正视力右0.8，左眼前手动。右眼正常。左眼刺激症状明显，混合充血。左眼角膜呈弥漫性实质水肿和混浊，知觉减退，中央直径5.5 mm盘状区水肿更明显，其上皮粗糙并有轻糜。围绕此盘状区可见一明显的乳白色环状混浊带(深达实质浅层)，其表面糜烂，轻拭之呈现溃疡面。前房下方角膜后多量成层状黄白色膜状沉积物及少量灰白色沉着物。晶体透明，眼底无法窥入。
入院诊断：左眼棘阿米巴角膜炎。
治疗：予以抗阿米巴药物——多粘菌素和新霉素眼药水点眼(每30分钟1次)，0.2%大扶康点眼(每2小时1次)，口服伊曲康唑(200 mg，每天1次)。另给以散瞳、素高捷疗眼膏和双氯芬酸钠点眼。治疗10天后角膜混浊水肿有所消退，症状减轻，病情趋于稳定而出院。此后10天病情又复加重，角膜溃疡明显，位于中央呈直径6 mm的圆盘形，并渐伴新生血管长入。此间患者曾加用0.2%甲硝唑葡萄糖液及0.04%洗必泰点眼后自觉好转。复查时见角膜中央混浊水肿并稍向前膨出，为避免穿孔而行穿透性角膜移植(直径8.5 mm)。术后随诊15个月，角膜移植片透明，角膜炎未再复发，矫正视力达到1.0。
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实验室检查：(1) 2次角膜刮片(HE染色)找到少数棘阿米巴包囊。(2) 接触镜用清洁液棘阿米巴培养阳性。(3) 角膜移植术时取下的病变角膜切片HE和Giemsa染色显示，在邻近溃疡的角膜基质层内可见嗜中性白细胞浸润及散在的具有双层壁结构的棘阿米巴包囊。有的囊内可见明显的核与核仁；有些包囊内容物稀少，即所谓空囊。(4) 电镜检查见角膜病变区基质中有壁较厚的游离的棘阿米巴包囊，囊壁具有典型的双层壁结构，并见丰富的细胞质(附图)。
附图 电镜下示患者病变角膜组织中的棘阿米巴包囊
Fig The cyst of acanthamoeba in the corneal tissue with pathological change under electron microscope×8 000
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DWC：double walled cyst；L：lysosome;ER:endoplasmic reticulum;FV:food vacuole;SV:secretion vacuole;MF:microfilament;G:glycogen mass;MC:mitochondria
2 讨论
棘阿米巴角膜炎的传染途径和预防 棘阿米巴是一种对人类可致病的自生性生活的阿米巴，它普遍存在于自然界各种水源、土壤、污物，甚至空气中。在不利环境中它形成包囊，因体轻(直径约10～25 μm)而易到处播散；一旦环境适宜，原虫破囊而出则成为能动的滋养体(直径15～45 μm，有细棘状伪足)，在一定条件下侵入人体致病。在眼部除了主要引起角膜炎外，还可以通过血源感染引起葡萄膜炎[1，4]。
接触棘阿米巴的污染物，是棘阿米巴角膜炎的主要感染途径；而各种原因的角膜外伤，包括戴角膜接触镜所致的角膜上皮损伤以及缺氧、消毒液化学刺激等则为感染创造了条件[5]。1989年Stehr-Green[2]报告在208例患者中85%为角膜接触镜配戴者。国内报告12例中4例是角膜接触镜配戴者，并均从其镜用液中培养出棘阿米巴[1]。由于配戴角膜接触镜已成为本病的高危因素，而我国目前配戴者在逐年增多，故笔者认为应慎用角膜接触镜并对配戴者加强预防知识教育。
, 百拇医药
棘阿米巴角膜炎的诊断
临床诊断：棘阿米巴角膜炎的最初表现类似于单纯疱疹性角膜炎，所以临床上需与单疱性、细菌性、真菌性角膜炎相鉴别[4]。结合本例患者与文献报道，棘阿米巴角膜炎常有以下临床特征：(1) 有角膜外伤或配戴角膜接触镜或接触污水污物史。(2) 单眼急性发病，分泌物很少。(3) 特征性的环状角膜浸润和溃疡(一般认为它是一种免疫环)。(4) 一般的抗细菌和抗病毒药物治疗无效。(5) 角膜病变呈慢性进行性病程，可暂缓后复又加重。(6) 较晚期可发生角膜穿孔。
本例患者根据病史和临床特征拟诊为“棘阿米巴角膜炎”，在寻求实验室确诊依据的同时立即予以抗阿米巴药物以及时控制病情。笔者认为有时临床诊断比实验室诊断对及时治疗更为重要。
病原学诊断：(1) 一般检查：角膜病变组织刮片，用Giemsa或Gram染色可见棘阿米巴滋养体和包囊，但滋养体不易鉴别，而形态具典型特征的包囊有诊断意义。当刮取的标本极少时，可滴加生理盐水直接镜检。用10% KOH湿片镜检，也可快速简便地对棘阿米巴角膜炎作出初步诊断[3]。(2) 特殊染色[1，4]：HE、PAS染色及三重染色均能在光镜下发现棘阿米巴滋养体和包囊。另外，Calcofluor white和Evan蓝染色以及免疫荧光技术可对该病作出快速诊断。(3) 棘阿米巴培养：采用非营养琼脂(Page阿米巴琼脂)滴种大肠杆菌菌液对病灶刮取物培养，再用倒置显微镜进行观察和鉴定[3]。(4) 角膜活检组织的光镜与电镜检查：具有双层壁特征的阿米巴包囊，特别是透射电镜下显示棘阿米巴的特征和超微结构，可以肯定病原学诊断。
, 百拇医药
棘阿米巴角膜炎的治疗 目前，公认的棘阿米巴角膜炎的治疗方法有以下几种：
在病变早期或溃疡期行清创搔刮术除去病灶组织：该法不仅可除去阿米巴的寄生，便于药物起作用，而且病灶材料可用于涂片镜检或培养。
药物治疗：包括抗阿米巴药及某些抗真菌药。有作者报道0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒和0.15%羟乙磺酸双溴丙脒膏是治疗本病有效的滴眼剂[1，4]。洗必泰和Propamidine联合使用已被证明有效[6]。国内曾报道数例用0.2%甲硝唑葡萄糖液滴眼，口服克霉唑、甲硝唑获得良效[1]。以下药物也可被选用，如酮康唑、咪康唑、新霉素-多粘菌素-杆菌肽、氟胞嘧啶、巴龙霉素、匹马霉素、双氯苯咪唑等[1，4]。
角膜移植术后需要使用局部皮质激素，故合并使用抗阿米巴药更为重要。因此，选择有效的药物对于控制病情、术前准备及术后防止复发都是必不可少的。
, 百拇医药
角膜移植：必要时应作角膜移植。初期多行板层移植，后期则行穿透性角膜移植。本例患者的治疗经过说明对严重病例单纯药物治疗难以彻底清除病原，尤其对包囊药物更难奏效。因此，在用药物控制病情后应及时作角膜移植，以起到清除病灶、防止穿孔的关键作用，加上术前术后合理用药，则可望彻底治愈眼疾并挽救患者视力。
参 考 文 献
1 金秀英，罗时运，张文华.棘阿米巴角膜炎的诊断和防治.眼科，1992，1(2)：67
2 Stehr-Green JK,Bailey TM,Visvesvara GS.The epiedemiology of acanthamoeba keratitis in the United States.Am J Ophthalmol,1989,107(4):331
3 邓新国，庞广仁，孙秉基，等.棘阿米巴角膜炎的实验室检查和原虫的鉴定.眼科研究，1997，1(15)：95～99
, 百拇医药
4 经宝隆，金秀英.棘阿米巴角膜炎.国外医学眼科分册，1994，18(1)：1～4
5 Baskaran M,Ajith WM,Ravikrishna K,et al. Acanthamoeba keratitis in contact lens wearers.Insight,1997,XV(1):11
6 Hay J,Kirkness CM,Seal Dr,et al.Drug resistance and acanthamoeba keratitis:the quest for alternative antiprotozoal chemotherapy.Eye,1994,8(pt5):555～63
(1998-02-17 收稿), 百拇医药
单位：中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院，北京 100730)
关键词：棘阿米巴；角膜炎；角膜接触镜；角膜移植术
中图号 R382 中图号 R382.1 R772.21
棘阿米巴角膜炎系棘阿米巴原虫感染引起的一种顽固性、进行性角膜炎。因其破坏性明显，且易被误诊而贻误治疗，故常造成严重危害。近年来本病显著增多是由于它不仅可因外伤感染引起，也可作为配戴角膜接触镜(contact lenses,CL)的严重并发症而出现[1，2]。自1992年以来我国曾有过10余例报道[1，3]。本文报告1例经药物和手术联合治疗获得满意视力的棘阿米巴角膜炎。
1 病例报告
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患者，女性，26岁，因左眼红肿、疼痛、流泪、视力明显下降3天收住院治疗。患者曾戴角膜接触镜3年，发病前左眼有被孩子手碰伤病史。左眼角膜炎按一般抗炎治疗半个月无效，加用无环鸟苷眼药水也无好转。角膜溃疡刮取标本(滴加生理盐水)在光镜下找到2个拟似棘阿米巴包囊。细菌、霉菌培养及PCR检测单疱病毒均为阴性。
眼部检查：矫正视力右0.8，左眼前手动。右眼正常。左眼刺激症状明显，混合充血。左眼角膜呈弥漫性实质水肿和混浊，知觉减退，中央直径5.5 mm盘状区水肿更明显，其上皮粗糙并有轻糜。围绕此盘状区可见一明显的乳白色环状混浊带(深达实质浅层)，其表面糜烂，轻拭之呈现溃疡面。前房下方角膜后多量成层状黄白色膜状沉积物及少量灰白色沉着物。晶体透明，眼底无法窥入。
入院诊断：左眼棘阿米巴角膜炎。
治疗：予以抗阿米巴药物——多粘菌素和新霉素眼药水点眼(每30分钟1次)，0.2%大扶康点眼(每2小时1次)，口服伊曲康唑(200 mg，每天1次)。另给以散瞳、素高捷疗眼膏和双氯芬酸钠点眼。治疗10天后角膜混浊水肿有所消退，症状减轻，病情趋于稳定而出院。此后10天病情又复加重，角膜溃疡明显，位于中央呈直径6 mm的圆盘形，并渐伴新生血管长入。此间患者曾加用0.2%甲硝唑葡萄糖液及0.04%洗必泰点眼后自觉好转。复查时见角膜中央混浊水肿并稍向前膨出，为避免穿孔而行穿透性角膜移植(直径8.5 mm)。术后随诊15个月，角膜移植片透明，角膜炎未再复发，矫正视力达到1.0。
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实验室检查：(1) 2次角膜刮片(HE染色)找到少数棘阿米巴包囊。(2) 接触镜用清洁液棘阿米巴培养阳性。(3) 角膜移植术时取下的病变角膜切片HE和Giemsa染色显示，在邻近溃疡的角膜基质层内可见嗜中性白细胞浸润及散在的具有双层壁结构的棘阿米巴包囊。有的囊内可见明显的核与核仁；有些包囊内容物稀少，即所谓空囊。(4) 电镜检查见角膜病变区基质中有壁较厚的游离的棘阿米巴包囊，囊壁具有典型的双层壁结构，并见丰富的细胞质(附图)。
附图 电镜下示患者病变角膜组织中的棘阿米巴包囊
Fig The cyst of acanthamoeba in the corneal tissue with pathological change under electron microscope×8 000
, http://www.100md.com
DWC：double walled cyst；L：lysosome;ER:endoplasmic reticulum;FV:food vacuole;SV:secretion vacuole;MF:microfilament;G:glycogen mass;MC:mitochondria
2 讨论
棘阿米巴角膜炎的传染途径和预防 棘阿米巴是一种对人类可致病的自生性生活的阿米巴，它普遍存在于自然界各种水源、土壤、污物，甚至空气中。在不利环境中它形成包囊，因体轻(直径约10～25 μm)而易到处播散；一旦环境适宜，原虫破囊而出则成为能动的滋养体(直径15～45 μm，有细棘状伪足)，在一定条件下侵入人体致病。在眼部除了主要引起角膜炎外，还可以通过血源感染引起葡萄膜炎[1，4]。
接触棘阿米巴的污染物，是棘阿米巴角膜炎的主要感染途径；而各种原因的角膜外伤，包括戴角膜接触镜所致的角膜上皮损伤以及缺氧、消毒液化学刺激等则为感染创造了条件[5]。1989年Stehr-Green[2]报告在208例患者中85%为角膜接触镜配戴者。国内报告12例中4例是角膜接触镜配戴者，并均从其镜用液中培养出棘阿米巴[1]。由于配戴角膜接触镜已成为本病的高危因素，而我国目前配戴者在逐年增多，故笔者认为应慎用角膜接触镜并对配戴者加强预防知识教育。
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棘阿米巴角膜炎的诊断
临床诊断：棘阿米巴角膜炎的最初表现类似于单纯疱疹性角膜炎，所以临床上需与单疱性、细菌性、真菌性角膜炎相鉴别[4]。结合本例患者与文献报道，棘阿米巴角膜炎常有以下临床特征：(1) 有角膜外伤或配戴角膜接触镜或接触污水污物史。(2) 单眼急性发病，分泌物很少。(3) 特征性的环状角膜浸润和溃疡(一般认为它是一种免疫环)。(4) 一般的抗细菌和抗病毒药物治疗无效。(5) 角膜病变呈慢性进行性病程，可暂缓后复又加重。(6) 较晚期可发生角膜穿孔。
本例患者根据病史和临床特征拟诊为“棘阿米巴角膜炎”，在寻求实验室确诊依据的同时立即予以抗阿米巴药物以及时控制病情。笔者认为有时临床诊断比实验室诊断对及时治疗更为重要。
病原学诊断：(1) 一般检查：角膜病变组织刮片，用Giemsa或Gram染色可见棘阿米巴滋养体和包囊，但滋养体不易鉴别，而形态具典型特征的包囊有诊断意义。当刮取的标本极少时，可滴加生理盐水直接镜检。用10% KOH湿片镜检，也可快速简便地对棘阿米巴角膜炎作出初步诊断[3]。(2) 特殊染色[1，4]：HE、PAS染色及三重染色均能在光镜下发现棘阿米巴滋养体和包囊。另外，Calcofluor white和Evan蓝染色以及免疫荧光技术可对该病作出快速诊断。(3) 棘阿米巴培养：采用非营养琼脂(Page阿米巴琼脂)滴种大肠杆菌菌液对病灶刮取物培养，再用倒置显微镜进行观察和鉴定[3]。(4) 角膜活检组织的光镜与电镜检查：具有双层壁特征的阿米巴包囊，特别是透射电镜下显示棘阿米巴的特征和超微结构，可以肯定病原学诊断。
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棘阿米巴角膜炎的治疗 目前，公认的棘阿米巴角膜炎的治疗方法有以下几种：
在病变早期或溃疡期行清创搔刮术除去病灶组织：该法不仅可除去阿米巴的寄生，便于药物起作用，而且病灶材料可用于涂片镜检或培养。
药物治疗：包括抗阿米巴药及某些抗真菌药。有作者报道0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒和0.15%羟乙磺酸双溴丙脒膏是治疗本病有效的滴眼剂[1，4]。洗必泰和Propamidine联合使用已被证明有效[6]。国内曾报道数例用0.2%甲硝唑葡萄糖液滴眼，口服克霉唑、甲硝唑获得良效[1]。以下药物也可被选用，如酮康唑、咪康唑、新霉素-多粘菌素-杆菌肽、氟胞嘧啶、巴龙霉素、匹马霉素、双氯苯咪唑等[1，4]。
角膜移植术后需要使用局部皮质激素，故合并使用抗阿米巴药更为重要。因此，选择有效的药物对于控制病情、术前准备及术后防止复发都是必不可少的。
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角膜移植：必要时应作角膜移植。初期多行板层移植，后期则行穿透性角膜移植。本例患者的治疗经过说明对严重病例单纯药物治疗难以彻底清除病原，尤其对包囊药物更难奏效。因此，在用药物控制病情后应及时作角膜移植，以起到清除病灶、防止穿孔的关键作用，加上术前术后合理用药，则可望彻底治愈眼疾并挽救患者视力。
参 考 文 献
1 金秀英，罗时运，张文华.棘阿米巴角膜炎的诊断和防治.眼科，1992，1(2)：67
2 Stehr-Green JK,Bailey TM,Visvesvara GS.The epiedemiology of acanthamoeba keratitis in the United States.Am J Ophthalmol,1989,107(4):331
3 邓新国，庞广仁，孙秉基，等.棘阿米巴角膜炎的实验室检查和原虫的鉴定.眼科研究，1997，1(15)：95～99
, 百拇医药
4 经宝隆，金秀英.棘阿米巴角膜炎.国外医学眼科分册，1994，18(1)：1～4
5 Baskaran M,Ajith WM,Ravikrishna K,et al. Acanthamoeba keratitis in contact lens wearers.Insight,1997,XV(1):11
6 Hay J,Kirkness CM,Seal Dr,et al.Drug resistance and acanthamoeba keratitis:the quest for alternative antiprotozoal chemotherapy.Eye,1994,8(pt5):555～63
(1998-02-17 收稿), 百拇医药