腹壁横切口在妇科手术中的应用
作者：郑波 张玉华 蔡惠兰
单位：(咸宁医学院附属第一医院妇产科，咸宁 437100)
关键词：
咸宁医学院学报000216 中图分类号 R713 文献标识码 B
文章编号 1008-0635(2000)02-0121-02
我院自1998年10月开始在妇科手术中应用下腹部横切口子宫下段剖宫产术的进腹方式，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
1998年10月～1999年2月，我科收治的妇科有手术指征的病人57例，均行下腹横切口进腹腔，其中年龄最小14岁，最大63岁。
, 百拇医药
1.2 术前诊断
57例妇科手术病人，异位妊娠23例(40.35%)，卵巢囊肿17例(29.83%)，子宫肌瘤12例(21.06%)，功能失调性子宫出血2例(3.5%)，原发性不孕2例(3.5%)，剖宫产术后晚期产后大出血1例(1.76%)。
1.3 手术方法
常规术前用药、备皮、导尿管保留。麻醉选用连续硬膜外麻醉。采用Juel-Cohen切口，即位于双侧髂前上棘连线下2～3cm，切口呈横直线型，切开皮肤至真皮层，于中点处分离皮下脂肪，撕位皮下脂肪达筋膜层，在中点将筋膜切开2～3cm的小口，用直剪刀裁开筋膜层，筋膜层切口与皮肤切口等长。术者右手食指包裹纱布于中线向上分离两侧腹直肌腱伐部分，稍作分离，用血管钳自正中上下方向分离腹直肌，用大方钩拉开，在腹膜上撕开一个小洞，食指进入腹腔，沿上下方向撕开腹膜进入腹腔。进入腹腔后按病情需要进行各种手术操作。对合、拉拢腹膜，不缝合壁层腹膜，将两侧腹直肌拉拢。用1号可吸收合成线连续缝合筋膜层，4号丝线褥式缝合皮肤、皮下脂肪，整个伤口仅缝合2或3针，在缝合间隙处将皮肤对合并分别钳夹Allis钳，钳夹1～5分钟。
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2 结 果
由于进腹和关腹程序明显减少，节省了时间。本组57例病人平均开腹时间为3.2分钟，关腹时间为5分钟，较下腹纵切口手术开关腹时间明显缩短。
病人肛门排气时间最短12小时，最长38小时，平均20小时；进食进水时间最短8小时，最长24小时，平均15小时。
病人诉伤口明显疼痛并用一次止痛药的有15例，用二次止痛药的有5例，未用止痛药的有37例。
术后常规用抗生素抗感染，术后腹壁切口第5天拆线，切口均Ⅰ期愈合。
3 讨 论
妇科横切口适用于异位妊娠、孕14周子宫大小以下的子宫肌瘤剜除和子宫切除术、儿头大小以下的卵巢囊肿剥除术和附件切除术、卵巢楔形切除术、输卵管整形术、阴道前壁枯柏氏韧带悬吊术等。由于下腹横切口中上腹的暴露受到限制，肿瘤超过儿头大，疑有恶性、炎症或子宫内膜异位症引起的严重粘连等不宜采用横切口。
, http://www.100md.com
由于妇科横切口病人无剖宫产孕妇腹壁膨隆、腹壁较松驰、腹直肌自然裂开、腹壁撕拉较容易的特点，腹壁相对较紧，但对局限于盆腔且操作不复杂的手术，腹部横切口以它创伤小，出血少，拆线时间短等优点，不失为一种良好的选择。再加上我们首选了连续硬膜外麻醉，麻醉时间和深度可调控，镇痛和肌松效果好而在临床应用中取得了满意的效果。
根据腹前解剖结构的特点，皮肤张力线是横向或稍作斜行，腹直肌鞘前壁的构成纤维斜行并交错，其共同拉力是横向的，在耻骨联合上方，全部扁肌的腱膜纤维亦几乎是平行的，所以横切口较纵切口来说，撕拉法进腹可以完整保留皮下脂肪中走行的腹壁浅血管，不需结扎止血，破坏性小，出血少，术后血供好，恢复快。横切口暴露比较好，横切口能得到充分的利用，且切口与盆腔面相吻合。横切口张力低，横切口的张力为纵切口的40%～60%，不易出现切缘哆开等情形，这表明横切口较纵切口更有利于愈合。腹壁横切口神经损伤较纵切口小，故疼痛较轻，可早期下床活动，术后病率较低。由于本切口位置低，肠管不易滑出，术中对肠管的刺激小，故术后排气时间早，进食早，病人恢复快。
, 百拇医药
下腹横切口撕拉腹膜时应避开膀胱，位置相对较剖宫产时稍高，术者用食指分离腹膜外脂肪，在腹膜上撕开一个小洞，食指进入腹腔，沿上下方向撕开腹膜进入腹腔，腹膜实际上是横向撕开的，这样可以避免膀胱损伤。缝合腹膜的目的最初是以腹膜覆盖于手术创面，减少粘连。手术后发生粘连的主要原因是组织缺血与缝合线造成的异物反应，缝合腹膜不但不能减少粘连，而且可以加重粘连。术后疼痛主要缘于腹膜的缺血和牵扯，而缝合恰恰造成这些因素。腹膜的愈合不同于皮肤，不需要相互贴近，而在游离状态下24～48小时内再生新的间皮细胞完全修复，形成新的脏、壁层腹膜。不缝合腹膜节省时间，节省缝合材料，减少异物反应、粘连及术后疼痛。
收稿1999-05-11
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单位：(咸宁医学院附属第一医院妇产科，咸宁 437100)
关键词：
咸宁医学院学报000216 中图分类号 R713 文献标识码 B
文章编号 1008-0635(2000)02-0121-02
我院自1998年10月开始在妇科手术中应用下腹部横切口子宫下段剖宫产术的进腹方式，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
1998年10月～1999年2月，我科收治的妇科有手术指征的病人57例，均行下腹横切口进腹腔，其中年龄最小14岁，最大63岁。
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1.2 术前诊断
57例妇科手术病人，异位妊娠23例(40.35%)，卵巢囊肿17例(29.83%)，子宫肌瘤12例(21.06%)，功能失调性子宫出血2例(3.5%)，原发性不孕2例(3.5%)，剖宫产术后晚期产后大出血1例(1.76%)。
1.3 手术方法
常规术前用药、备皮、导尿管保留。麻醉选用连续硬膜外麻醉。采用Juel-Cohen切口，即位于双侧髂前上棘连线下2～3cm，切口呈横直线型，切开皮肤至真皮层，于中点处分离皮下脂肪，撕位皮下脂肪达筋膜层，在中点将筋膜切开2～3cm的小口，用直剪刀裁开筋膜层，筋膜层切口与皮肤切口等长。术者右手食指包裹纱布于中线向上分离两侧腹直肌腱伐部分，稍作分离，用血管钳自正中上下方向分离腹直肌，用大方钩拉开，在腹膜上撕开一个小洞，食指进入腹腔，沿上下方向撕开腹膜进入腹腔。进入腹腔后按病情需要进行各种手术操作。对合、拉拢腹膜，不缝合壁层腹膜，将两侧腹直肌拉拢。用1号可吸收合成线连续缝合筋膜层，4号丝线褥式缝合皮肤、皮下脂肪，整个伤口仅缝合2或3针，在缝合间隙处将皮肤对合并分别钳夹Allis钳，钳夹1～5分钟。
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2 结 果
由于进腹和关腹程序明显减少，节省了时间。本组57例病人平均开腹时间为3.2分钟，关腹时间为5分钟，较下腹纵切口手术开关腹时间明显缩短。
病人肛门排气时间最短12小时，最长38小时，平均20小时；进食进水时间最短8小时，最长24小时，平均15小时。
病人诉伤口明显疼痛并用一次止痛药的有15例，用二次止痛药的有5例，未用止痛药的有37例。
术后常规用抗生素抗感染，术后腹壁切口第5天拆线，切口均Ⅰ期愈合。
3 讨 论
妇科横切口适用于异位妊娠、孕14周子宫大小以下的子宫肌瘤剜除和子宫切除术、儿头大小以下的卵巢囊肿剥除术和附件切除术、卵巢楔形切除术、输卵管整形术、阴道前壁枯柏氏韧带悬吊术等。由于下腹横切口中上腹的暴露受到限制，肿瘤超过儿头大，疑有恶性、炎症或子宫内膜异位症引起的严重粘连等不宜采用横切口。
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由于妇科横切口病人无剖宫产孕妇腹壁膨隆、腹壁较松驰、腹直肌自然裂开、腹壁撕拉较容易的特点，腹壁相对较紧，但对局限于盆腔且操作不复杂的手术，腹部横切口以它创伤小，出血少，拆线时间短等优点，不失为一种良好的选择。再加上我们首选了连续硬膜外麻醉，麻醉时间和深度可调控，镇痛和肌松效果好而在临床应用中取得了满意的效果。
根据腹前解剖结构的特点，皮肤张力线是横向或稍作斜行，腹直肌鞘前壁的构成纤维斜行并交错，其共同拉力是横向的，在耻骨联合上方，全部扁肌的腱膜纤维亦几乎是平行的，所以横切口较纵切口来说，撕拉法进腹可以完整保留皮下脂肪中走行的腹壁浅血管，不需结扎止血，破坏性小，出血少，术后血供好，恢复快。横切口暴露比较好，横切口能得到充分的利用，且切口与盆腔面相吻合。横切口张力低，横切口的张力为纵切口的40%～60%，不易出现切缘哆开等情形，这表明横切口较纵切口更有利于愈合。腹壁横切口神经损伤较纵切口小，故疼痛较轻，可早期下床活动，术后病率较低。由于本切口位置低，肠管不易滑出，术中对肠管的刺激小，故术后排气时间早，进食早，病人恢复快。
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下腹横切口撕拉腹膜时应避开膀胱，位置相对较剖宫产时稍高，术者用食指分离腹膜外脂肪，在腹膜上撕开一个小洞，食指进入腹腔，沿上下方向撕开腹膜进入腹腔，腹膜实际上是横向撕开的，这样可以避免膀胱损伤。缝合腹膜的目的最初是以腹膜覆盖于手术创面，减少粘连。手术后发生粘连的主要原因是组织缺血与缝合线造成的异物反应，缝合腹膜不但不能减少粘连，而且可以加重粘连。术后疼痛主要缘于腹膜的缺血和牵扯，而缝合恰恰造成这些因素。腹膜的愈合不同于皮肤，不需要相互贴近，而在游离状态下24～48小时内再生新的间皮细胞完全修复，形成新的脏、壁层腹膜。不缝合腹膜节省时间，节省缝合材料，减少异物反应、粘连及术后疼痛。
收稿1999-05-11
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