脑脊液鼻漏18例临床分析
作者：王显红 吴立连 陈红珍 刘细云
单位：(咸宁医学院附属第一医院耳鼻咽喉科，咸宁 437100)
关键词：
咸宁医学院学报000215 中图分类号 R765.24 文献标识码
文章编号 1008-0635(2000)02-0119-02
脑脊液鼻漏是由于脑脊液从破裂的硬脑膜流出，经病理的或生理的孔隙进入鼻窦或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽溢出的疾病，其主要危险在于可引起严重的颅内感染，危及患者生命。我科自1990年4月～1996年9月间收治18例脑脊液鼻漏，疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料
, 百拇医药
18例脑脊液中男性12例，女性6例，平均年龄26.5岁(7～46岁)。病程16小时～12年。左侧8例，右侧6例，双侧4例。由外伤所致者13例，脑膜脑膨出2例，分别于外伤后1年和3年时发病。鼻腔手术后鼻漏2例，原因不明1例。
1.2 诊断
1.2.1 一般诊断
首先详细询问病史，包括外伤史、鼻漏特点及伴随症状。头位低时液体外涌提示蝶窦有液体存留；一侧嗅觉消失提示损伤在嗅神经附近和前颅窝；伴有视神经功能受损，损伤部位在鞍结节区、蝶窦和后筛窦；三叉神经第一、二支功能丧失分别为前颅窝、中颅窝的损伤；有无耳聋、头晕、耳闷等，以排除脑脊液耳鼻漏。
1.2.2 辅助检查
18例患者鼻漏液经定性分析检查均为脑脊液。X线检查包括头颅、乳突、鼻窦平片和CT扫描，18例中分别可以显示骨质缺损、骨折线、颅内积气、脑膜—脑膨出或鼻窦腔内液平面等征象。
, 百拇医药
1.2.3 定位诊断
根据初步检查脑脊液鼻漏可存在部位如鼻顶前部、鼻顶后部、中鼻道和下鼻甲后方放置棉片，然后实行腰穿并用5%荧光素0.5ml以10ml脑脊液稀释后缓慢注入椎管内，必要时间断压迫颈内静脉，30分钟后取出鼻腔棉片，根据棉片上的荧光素确定漏孔部位。
1.3 手术方法
1.3.1 经额入路
在前额发际内作冠状切口至中线转向下呈矢状切口，深达额骨，骨窗可偏一侧，皮瓣可分两层至眉弓平面。骨窗下缘眉弓平齐，骨窗完成后，于静脉内快速输入20%甘露醇250ml以降低颅压，在硬脑膜外分离，显露前颅窝底寻找漏孔。
1.3.2 经鼻入路
在鼻两侧按鼻外筛窦手术方法作切口，再在鼻根部作一横切口，构成“H”形切口，将鼻根骨自鼻颌缝和鼻额缝凿开，将其向前下翻起切除筛窦，暴露筛板和筛窦顶壁。
, 百拇医药
1.4 漏孔修补
1.4.1 颅侧修补
找到漏孔后，用锤打挤压过的自体肌肉填塞，并缝合破裂硬脑膜，漏孔处颅底铺放筋膜。如骨壁缺损明显，应先在缺损处铺放筋膜，再放骨片，骨片上再放肌肉和筋膜加固。
1.4.2 鼻内修补
脑脊液鼻漏在额窦或蝶窦时，可行鼻腔填塞，但必须先将窦腔粘膜完全清除，再充填碎肌肉和筋膜。漏孔在筛骨水平板、筛窦顶壁及筛区时，先刮除漏孔周围粘膜造成创面，用碎肌肉填入漏孔，再铺放筋膜，用鼻中隔后段或中鼻甲转位固定支撑筋膜；漏孔小者可用一侧带蒂鼻中隔粘骨膜瓣修补；骨壁缺损明显需要修补者，先用肌肉填塞漏孔，再放骨板及筋膜。
1.5 治疗结果
患者经治疗，出院后随访3年，鼻腔无脑脊液溢出者为治愈。18例脑脊液鼻漏17例治愈，总有效率94.4%。其中经保守治疗愈合者6例，未治愈者1例，此7例均为外伤所致。11例经手术治愈，其中6例一次成功(54.5%)，3例二次手术(27.2%)，2例四次手术(18.2%)，共行手术20例次。经额入路11次，经鼻入路9例次，在额筛区者2次，在筛板和筛窦11次，在额筛区者3次，在蝶窦2次。经四次手术的一例漏孔有3处(筛窦顶、筛蝶区、蝶窦)，二次手术的一例有2处(筛板和蝶窦)，有3例分别于一次、二次和四次后仍鼻漏，后经保守治疗治愈。
, 百拇医药
2 讨 论
脑脊液鼻漏绝大部分由外伤所致。本文18例除1例原因不明外，其余均有外伤、手术史。部位多在筛板和筛窦顶壁，这是由于它们位于前颅凹底的前部，骨壁较薄，与硬脑膜粘连较紧，易受外伤，骨折后易导致脑膜撕裂而发生脑脊液鼻漏。
脑脊液鼻漏诊断不难，但准确的定位诊断却相当困难，而定位准确与否，直接影响手术方法和治疗的效果。笔者认为在诊断此病时，首先应详细询问病史，这对定位诊断可提供有价值的资料；其次X线检查及CT扫描可发现骨折线、骨缺损或脑膜—脑膨出及气脑征象；腰穿注入染料是国内外普遍使用的定位诊断方法。腰穿注入染料后，在鼻腔有关部位放置棉片，半小时后观察不同部位棉片染色情况以判断漏孔部位。尽管文献报告同位素锝99扫描对鼻漏定位诊断，水溶造影剂CT脑池造影进行脑脊液鼻漏定位诊断都具有很高的特异性，无假阳性。但笔者认为腰穿注入染料仍是最基本的方法，此法简单易行。本文12例脑脊液鼻漏经此方法定位，10例手术中均证实准确，2例同时存在二处以上复合漏孔，首次定位仅发现漏孔大的一处，另二处处于半闭合状，当行再次手术时，腰穿注入染料后经颈内静脉加压，并用手术显微镜直接观察，找到另一漏孔。因此，术前准确的定位是手术成功的关键因素。
, http://www.100md.com
脑脊液鼻漏的治疗，包括保守治疗和手术治疗。保宁治疗一般适用于外伤早期，本文6例保守治疗全部是外伤后早期出现的脑脊液鼻漏，因颅骨及脑膜损伤程度较轻，经限制病人活动、半卧位、不低头控制颅内压及预防感染，二周后治愈。另12例患者经保守治疗无效，改为手术修补。手术修补是脑脊液鼻漏治疗最可靠、最有效的方法。在修补中，首先必须选择好适当的手术进路，为手术提供良好的术野，便于术中寻找漏孔和修补。位于前颅凹的漏孔，包括额窦、筛板和筛窦顶壁的漏孔可选择经额入路或鼻侧切开的方法修补，鼻侧切开也适用于筛窦区和蝶窦的漏孔修补。其次应合理采用修补材料，窦腔内的漏孔可用窦腔内充填肌肉和筋膜来封闭，同时对窦腔或鼻内局部粘膜应完全清除，否则会妨碍移植物成活，造成感染，使移植物液化、坏死，甚至引起颅内感染。颅骨缺损较大者可适当填充骨片加固，同时用多层移植物缝合填充，防止时间过长，易再次出现漏孔。本组5例首次手术失败可能与此继发性漏孔有关。术后控制颅内压，减少剧烈活动，防止便秘及预防感染也是手术成功的生要因素。
收稿1999-06-26
, http://www.100md.com
单位：(咸宁医学院附属第一医院耳鼻咽喉科，咸宁 437100)
关键词：
咸宁医学院学报000215 中图分类号 R765.24 文献标识码
文章编号 1008-0635(2000)02-0119-02
脑脊液鼻漏是由于脑脊液从破裂的硬脑膜流出，经病理的或生理的孔隙进入鼻窦或鼻腔，由前鼻孔或鼻咽溢出的疾病，其主要危险在于可引起严重的颅内感染，危及患者生命。我科自1990年4月～1996年9月间收治18例脑脊液鼻漏，疗效满意，现分析如下。
1 临床资料
1.1一般资料
, 百拇医药
18例脑脊液中男性12例，女性6例，平均年龄26.5岁(7～46岁)。病程16小时～12年。左侧8例，右侧6例，双侧4例。由外伤所致者13例，脑膜脑膨出2例，分别于外伤后1年和3年时发病。鼻腔手术后鼻漏2例，原因不明1例。
1.2 诊断
1.2.1 一般诊断
首先详细询问病史，包括外伤史、鼻漏特点及伴随症状。头位低时液体外涌提示蝶窦有液体存留；一侧嗅觉消失提示损伤在嗅神经附近和前颅窝；伴有视神经功能受损，损伤部位在鞍结节区、蝶窦和后筛窦；三叉神经第一、二支功能丧失分别为前颅窝、中颅窝的损伤；有无耳聋、头晕、耳闷等，以排除脑脊液耳鼻漏。
1.2.2 辅助检查
18例患者鼻漏液经定性分析检查均为脑脊液。X线检查包括头颅、乳突、鼻窦平片和CT扫描，18例中分别可以显示骨质缺损、骨折线、颅内积气、脑膜—脑膨出或鼻窦腔内液平面等征象。
, 百拇医药
1.2.3 定位诊断
根据初步检查脑脊液鼻漏可存在部位如鼻顶前部、鼻顶后部、中鼻道和下鼻甲后方放置棉片，然后实行腰穿并用5%荧光素0.5ml以10ml脑脊液稀释后缓慢注入椎管内，必要时间断压迫颈内静脉，30分钟后取出鼻腔棉片，根据棉片上的荧光素确定漏孔部位。
1.3 手术方法
1.3.1 经额入路
在前额发际内作冠状切口至中线转向下呈矢状切口，深达额骨，骨窗可偏一侧，皮瓣可分两层至眉弓平面。骨窗下缘眉弓平齐，骨窗完成后，于静脉内快速输入20%甘露醇250ml以降低颅压，在硬脑膜外分离，显露前颅窝底寻找漏孔。
1.3.2 经鼻入路
在鼻两侧按鼻外筛窦手术方法作切口，再在鼻根部作一横切口，构成“H”形切口，将鼻根骨自鼻颌缝和鼻额缝凿开，将其向前下翻起切除筛窦，暴露筛板和筛窦顶壁。
, 百拇医药
1.4 漏孔修补
1.4.1 颅侧修补
找到漏孔后，用锤打挤压过的自体肌肉填塞，并缝合破裂硬脑膜，漏孔处颅底铺放筋膜。如骨壁缺损明显，应先在缺损处铺放筋膜，再放骨片，骨片上再放肌肉和筋膜加固。
1.4.2 鼻内修补
脑脊液鼻漏在额窦或蝶窦时，可行鼻腔填塞，但必须先将窦腔粘膜完全清除，再充填碎肌肉和筋膜。漏孔在筛骨水平板、筛窦顶壁及筛区时，先刮除漏孔周围粘膜造成创面，用碎肌肉填入漏孔，再铺放筋膜，用鼻中隔后段或中鼻甲转位固定支撑筋膜；漏孔小者可用一侧带蒂鼻中隔粘骨膜瓣修补；骨壁缺损明显需要修补者，先用肌肉填塞漏孔，再放骨板及筋膜。
1.5 治疗结果
患者经治疗，出院后随访3年，鼻腔无脑脊液溢出者为治愈。18例脑脊液鼻漏17例治愈，总有效率94.4%。其中经保守治疗愈合者6例，未治愈者1例，此7例均为外伤所致。11例经手术治愈，其中6例一次成功(54.5%)，3例二次手术(27.2%)，2例四次手术(18.2%)，共行手术20例次。经额入路11次，经鼻入路9例次，在额筛区者2次，在筛板和筛窦11次，在额筛区者3次，在蝶窦2次。经四次手术的一例漏孔有3处(筛窦顶、筛蝶区、蝶窦)，二次手术的一例有2处(筛板和蝶窦)，有3例分别于一次、二次和四次后仍鼻漏，后经保守治疗治愈。
, 百拇医药
2 讨 论
脑脊液鼻漏绝大部分由外伤所致。本文18例除1例原因不明外，其余均有外伤、手术史。部位多在筛板和筛窦顶壁，这是由于它们位于前颅凹底的前部，骨壁较薄，与硬脑膜粘连较紧，易受外伤，骨折后易导致脑膜撕裂而发生脑脊液鼻漏。
脑脊液鼻漏诊断不难，但准确的定位诊断却相当困难，而定位准确与否，直接影响手术方法和治疗的效果。笔者认为在诊断此病时，首先应详细询问病史，这对定位诊断可提供有价值的资料；其次X线检查及CT扫描可发现骨折线、骨缺损或脑膜—脑膨出及气脑征象；腰穿注入染料是国内外普遍使用的定位诊断方法。腰穿注入染料后，在鼻腔有关部位放置棉片，半小时后观察不同部位棉片染色情况以判断漏孔部位。尽管文献报告同位素锝99扫描对鼻漏定位诊断，水溶造影剂CT脑池造影进行脑脊液鼻漏定位诊断都具有很高的特异性，无假阳性。但笔者认为腰穿注入染料仍是最基本的方法，此法简单易行。本文12例脑脊液鼻漏经此方法定位，10例手术中均证实准确，2例同时存在二处以上复合漏孔，首次定位仅发现漏孔大的一处，另二处处于半闭合状，当行再次手术时，腰穿注入染料后经颈内静脉加压，并用手术显微镜直接观察，找到另一漏孔。因此，术前准确的定位是手术成功的关键因素。
, http://www.100md.com
脑脊液鼻漏的治疗，包括保守治疗和手术治疗。保宁治疗一般适用于外伤早期，本文6例保守治疗全部是外伤后早期出现的脑脊液鼻漏，因颅骨及脑膜损伤程度较轻，经限制病人活动、半卧位、不低头控制颅内压及预防感染，二周后治愈。另12例患者经保守治疗无效，改为手术修补。手术修补是脑脊液鼻漏治疗最可靠、最有效的方法。在修补中，首先必须选择好适当的手术进路，为手术提供良好的术野，便于术中寻找漏孔和修补。位于前颅凹的漏孔，包括额窦、筛板和筛窦顶壁的漏孔可选择经额入路或鼻侧切开的方法修补，鼻侧切开也适用于筛窦区和蝶窦的漏孔修补。其次应合理采用修补材料，窦腔内的漏孔可用窦腔内充填肌肉和筋膜来封闭，同时对窦腔或鼻内局部粘膜应完全清除，否则会妨碍移植物成活，造成感染，使移植物液化、坏死，甚至引起颅内感染。颅骨缺损较大者可适当填充骨片加固，同时用多层移植物缝合填充，防止时间过长，易再次出现漏孔。本组5例首次手术失败可能与此继发性漏孔有关。术后控制颅内压，减少剧烈活动，防止便秘及预防感染也是手术成功的生要因素。
收稿1999-06-26
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