三种不同剂量的吗啡硬膜外持续输注用于术后镇痛临床观察
作者：张小铭 胡晓敏 吕阳 王洁 杨磊
单位：同济医科大学附属协和医院麻醉科，武汉 430022
关键词：硬膜外腔；吗啡类；镇痛
同济医科大学学报990530 摘要 观察了术后硬膜外腔应用3种不同剂量的吗啡和0.625 g/L布比卡因混合液，持续输注对镇痛效果和副反应的影响。以视觉模拟标定法(VAS)评分观察镇痛效果并记录24 h副反应。结果3组镇痛效果无显著性差异，24 h VAS评分各点均<3分。恶心、呕吐发生率随吗啡剂量增大而增加。3组与1组比较有显著性差异(P<0.05，P<0.01)。术后肛门排气时间3组间均无显著差异。结果表明：硬膜外持续输注小剂量吗啡(≤0.067 mg/h)术后镇痛，安全、可靠，镇痛水平衡定。恶心、呕吐发生率与剂量相关。3组肛门排气时间无显著性差异，可能与局麻药的联合应用及吗啡剂量较小有关。
, 百拇医药 中图法分类号 R322.81, R971
Clinical Observation on the Postoperative Analgesia of Morphine
with Three Doses by Continuous Epidural Space Perfusion
Zhang Xiaoming, Hu Xiaomin, L
Yang et al
Department of Anaesthesiology, Xiehe Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
, 百拇医药 Abstract The analgesic and side effects of the mixture of 0.625 g/L bupivacaine with morphine with three doses in the patients receiving continuous epidural analgesia after hysterectomy or cesarean section were observed. The visual analgesic pain scores in 24 h were all below 3 and the differences among the 3 groups were not significant. The incidence of nausea and vomiting was related to the dose of morphine used and it was significantly higher in group 3 than in group one (P<0.05, P<0.01). No difference in flatus time after operation was found among the 3 groups. The result indicated that continuous epidural infusion of low dose of morphine (<0.067 mg/h) obtained a good analgesia and lower side effects. The incidence of nausea and vomiting was related to the dose of morphine used. No significant difference was found in flatus time among the three groups, which might be related to the combined use of local anaesthesitics and low dose of morphine.
, 百拇医药
Key words epidural space; morphine; analgesia
经硬膜外一次注入最佳剂量吗啡术后镇痛，临床已有报道。硬膜外持续输注可避免脑脊液中的药物浓度波动过大，从而使镇痛水平更趋一致，减少药物副反应的发生率[1]。采用何种剂量吗啡达最佳镇痛效果，最小副反应，临床少见报道。我院1998年4月至5月观察了60例妇产科患者，应用3种不同浓度吗啡与布比卡因混合液进行硬膜外持续输注的镇痛效果及相关副反应。
1 材料与方法
1.1 病例选择及麻醉方法
美国麻醉医师协会(ASA) Ⅰ～ Ⅱ级，硬膜外阻滞效果满意的择期妇产科手术患者60例。其中妇科手术34例，行子宫切除术。产科26例行剖宫产手术。患者随机分为3组，每组20名。其年龄、身高、体重及手术种类均无显著差异。全宫手术患者采用T12～L1，L3～L4两间隙行硬膜外穿刺，剖宫产选择L1～2间隙穿刺。局麻药采用10 g/L利多卡因+2 g/L丁卡因+0.05 mg/L肾上腺素混合液。术中酌情追加。
, 百拇医药
术后镇痛方法：于手术关腹时，经硬膜外导管给予负荷量吗啡0.5 mg，硬膜外导管接Baxter公司C1071型输注泵行硬膜外持续输注镇痛。输注泵容量60 ml，布比卡因浓度为0.625 g/L。根据泵内吗啡含量不同分为 3个剂量。第 1组泵内含吗啡1.5 mg；第 2组泵内含吗啡2.0 mg；第3组泵内含吗啡2.5 mg。输注速率为2 ml/h(即吗啡0.05、0.067、0.084 mg/h)。
术后镇痛效果及副反应的评估：分别于术后4、8、12、24 h随访观察，并记录以下指标：①各时间疼痛评分，采用视觉模拟标定法(VAS)[2]以完全无痛为0分，难以忍受之疼痛为10分。② 记录术后副反应，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率及首次肛门排气时间。全部患者均保留导管。
结果以
±s表示，各组疼痛VAS评分、肛门排气时间的差异显著性比较采用t检验，各组副反应的差异显著性比较采用χ2检验。
, 百拇医药
2 结果
3组患者疼痛VAS评分均低于3分。组间比较、各组内比较无显著性差异，说明3组吗啡浓度均使患者达到良好镇痛效果。见表1。
表1 各组VAS评分(n=20)
组别
4 h
8h
12 h
24 h
1
1.8±1.7
1.7±1.3
, 百拇医药
2.0±1.2
1.4±1.2
2
1.5±1.3
1.6±1.1
1.4±1.0
1.0±0.9
3
2.0±1.2
1.4±0.9
1.3±1.0
1.2±0.8
, 百拇医药 观察期间，各组均未出现呼吸抑制，但恶心、呕吐发生率随吗啡剂量增加而增加。第3组与第1组差别有显著性意义(P<0.05， P<0.01)。第1、2组瘙痒发生率相近，第 3组虽有所增加，但无统计学意义。3个组患者肛门排气时间无显著性差异。见表2。
表2 各组副反应及肛门排气时间
副反应
组 别
1
2
3
恶心(%)
5%(1/20)
20%(4/20)
, 百拇医药
45%(9/20)*
呕吐(%)
0(0/20)
15%(3/20)
45%(9/20)**
瘙痒(%)
5%(1/20)
5%(1/20)
10%(2/20)
呼吸抑制(%)
0(0/20)
, http://www.100md.com 0(0/20)
0(0/20)
肛门排气时间(h)
33.7±15.6
32.0±20.1
36.5±17.5
与第1组相比 *P<0.05 **P<0.01
3 讨论
Woolf[3]等认为经硬膜外腔注入的吗啡与脊髓相应节段背角特异性阿片受体结合，使背角神经元突触后膜超级化，从而阻止了中枢过敏化，产生镇痛。镇痛给药方式有单次给药，间断推注，持续输注，患者自控镇痛(PCA)等。本次临床研究，采用3种不同剂量吗啡 (0.05、0.067、0.084 mg/h)加0.625 g/L布比卡因硬膜外持续输注，均能取得良好镇痛效果，VAS评分<3分。而且各组内比较4、8、12、24 h的VAS评分均无明显差异，说明持续输注保持了脑脊液中药物浓度持久平稳，使镇痛水平衡定[4]。
, 百拇医药
呼吸抑制为最严重的副反应。文献提示硬膜外单次注入吗啡2～4 mg，呼吸抑制发生率低于1‰。本研究中24 h输注吗啡量(含负荷量)分别为1.7、2.08、2.52 mg，均未发生呼吸抑制，本结果显示该剂量安全、可靠。3个剂量组镇痛作用相似，但恶心、呕吐发生率随吗啡剂量增加而增加。陈绍祥[5]等报道恶心、呕吐率与剂量和稀释浓度无相关性。我们认为这种量效关系有一定的限度，本次研究中，第3组24 h输入量达2.52 mg时，副反应明显增加。曾有文献报道，脑脊液中能起镇痛作用吗啡浓度为50～100 ng/ml，增加剂量并不明显增加镇痛效果，而副反应却明显增加[6]。
术后胃肠功能的恢复是影响开展术后镇痛的重要因素。吗啡作用于脊髓和PAG的阿片受体[7]，直接通过外周神经作用于小肠，抑制肠蠕动。但我们的结果显示，3种不同剂量吗啡对胃肠功能恢复无显著差异。其原因可能是 ① 吗啡与布比卡因联合应用时，局麻药直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高加速肠蠕动。 ② 小剂量吗啡硬膜外注入对胃肠运动无明
, 百拇医药
显影响[8]。
本结果表明，硬膜外持续输注小剂量吗啡(0.067 mg/h)与0.625 g/L布比卡因联合应用进行术后镇痛，临床镇痛效果满意，镇痛水平衡定，副作用小。
作者简介:张小铭，女，1951年，副教授。
参考文献
1 杨桐伟，黄宇光. 患者自控硬膜外镇痛研究的近况.国外医学麻醉学与复苏分册, 1998, 19(4): 229
2 Revill S I, Robinson J O, Rosen M et al. The reliabitity of a linear analogue for evaluating pain. Anesthesia, 1976, 31:1191
, 百拇医药
3 Woolf C J, Chong M S. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central senitization. Anesth Analg, 1993,77:362
4 Dowing J E, Stedman P M, Busch E H. Continuous low volum infusion of epidural morphine for postoperative pain. Reg Anesth, 1988,13(suppl):84
5 陈绍祥,曾祥龙,贾新云等. 不同剂量和不同容量吗啡硬膜外腔注射术后镇痛的临床观察. 中国疼痛医学杂志, 1998,4(2):78
6 Sullivan S P Cherry D P. Pain from and insasive facial tumor relieved by limbar epidural morphine. Anesth Analg, 1987,66:777
7 Sala M, Purolaro D, Crema G et al. Involvement of periaqueductal gray matter in intestinal effect of centrally administered morphine. Eur J Pharmacol, 1983,91:251
8 谢志琼, 陈玲, 陈昆洲等. 硬膜外吗啡血浆胃动素水平的影响. 中华麻醉学杂志, 1996, 10(16):524
收稿日期：1998-12-23, 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院麻醉科，武汉 430022
关键词：硬膜外腔；吗啡类；镇痛
同济医科大学学报990530 摘要 观察了术后硬膜外腔应用3种不同剂量的吗啡和0.625 g/L布比卡因混合液，持续输注对镇痛效果和副反应的影响。以视觉模拟标定法(VAS)评分观察镇痛效果并记录24 h副反应。结果3组镇痛效果无显著性差异，24 h VAS评分各点均<3分。恶心、呕吐发生率随吗啡剂量增大而增加。3组与1组比较有显著性差异(P<0.05，P<0.01)。术后肛门排气时间3组间均无显著差异。结果表明：硬膜外持续输注小剂量吗啡(≤0.067 mg/h)术后镇痛，安全、可靠，镇痛水平衡定。恶心、呕吐发生率与剂量相关。3组肛门排气时间无显著性差异，可能与局麻药的联合应用及吗啡剂量较小有关。
, 百拇医药 中图法分类号 R322.81, R971
Clinical Observation on the Postoperative Analgesia of Morphine
with Three Doses by Continuous Epidural Space Perfusion
Zhang Xiaoming, Hu Xiaomin, L
Yang et alDepartment of Anaesthesiology, Xiehe Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430030
, 百拇医药 Abstract The analgesic and side effects of the mixture of 0.625 g/L bupivacaine with morphine with three doses in the patients receiving continuous epidural analgesia after hysterectomy or cesarean section were observed. The visual analgesic pain scores in 24 h were all below 3 and the differences among the 3 groups were not significant. The incidence of nausea and vomiting was related to the dose of morphine used and it was significantly higher in group 3 than in group one (P<0.05, P<0.01). No difference in flatus time after operation was found among the 3 groups. The result indicated that continuous epidural infusion of low dose of morphine (<0.067 mg/h) obtained a good analgesia and lower side effects. The incidence of nausea and vomiting was related to the dose of morphine used. No significant difference was found in flatus time among the three groups, which might be related to the combined use of local anaesthesitics and low dose of morphine.
, 百拇医药
Key words epidural space; morphine; analgesia
经硬膜外一次注入最佳剂量吗啡术后镇痛，临床已有报道。硬膜外持续输注可避免脑脊液中的药物浓度波动过大，从而使镇痛水平更趋一致，减少药物副反应的发生率[1]。采用何种剂量吗啡达最佳镇痛效果，最小副反应，临床少见报道。我院1998年4月至5月观察了60例妇产科患者，应用3种不同浓度吗啡与布比卡因混合液进行硬膜外持续输注的镇痛效果及相关副反应。
1 材料与方法
1.1 病例选择及麻醉方法
美国麻醉医师协会(ASA) Ⅰ～ Ⅱ级，硬膜外阻滞效果满意的择期妇产科手术患者60例。其中妇科手术34例，行子宫切除术。产科26例行剖宫产手术。患者随机分为3组，每组20名。其年龄、身高、体重及手术种类均无显著差异。全宫手术患者采用T12～L1，L3～L4两间隙行硬膜外穿刺，剖宫产选择L1～2间隙穿刺。局麻药采用10 g/L利多卡因+2 g/L丁卡因+0.05 mg/L肾上腺素混合液。术中酌情追加。
, 百拇医药
术后镇痛方法：于手术关腹时，经硬膜外导管给予负荷量吗啡0.5 mg，硬膜外导管接Baxter公司C1071型输注泵行硬膜外持续输注镇痛。输注泵容量60 ml，布比卡因浓度为0.625 g/L。根据泵内吗啡含量不同分为 3个剂量。第 1组泵内含吗啡1.5 mg；第 2组泵内含吗啡2.0 mg；第3组泵内含吗啡2.5 mg。输注速率为2 ml/h(即吗啡0.05、0.067、0.084 mg/h)。
术后镇痛效果及副反应的评估：分别于术后4、8、12、24 h随访观察，并记录以下指标：①各时间疼痛评分，采用视觉模拟标定法(VAS)[2]以完全无痛为0分，难以忍受之疼痛为10分。② 记录术后副反应，恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率及首次肛门排气时间。全部患者均保留导管。
结果以
±s表示，各组疼痛VAS评分、肛门排气时间的差异显著性比较采用t检验，各组副反应的差异显著性比较采用χ2检验。, 百拇医药
2 结果
3组患者疼痛VAS评分均低于3分。组间比较、各组内比较无显著性差异，说明3组吗啡浓度均使患者达到良好镇痛效果。见表1。
表1 各组VAS评分(n=20)
组别
4 h
8h
12 h
24 h
1
1.8±1.7
1.7±1.3
, 百拇医药
2.0±1.2
1.4±1.2
2
1.5±1.3
1.6±1.1
1.4±1.0
1.0±0.9
3
2.0±1.2
1.4±0.9
1.3±1.0
1.2±0.8
, 百拇医药 观察期间，各组均未出现呼吸抑制，但恶心、呕吐发生率随吗啡剂量增加而增加。第3组与第1组差别有显著性意义(P<0.05， P<0.01)。第1、2组瘙痒发生率相近，第 3组虽有所增加，但无统计学意义。3个组患者肛门排气时间无显著性差异。见表2。
表2 各组副反应及肛门排气时间
副反应
组 别
1
2
3
恶心(%)
5%(1/20)
20%(4/20)
, 百拇医药
45%(9/20)*
呕吐(%)
0(0/20)
15%(3/20)
45%(9/20)**
瘙痒(%)
5%(1/20)
5%(1/20)
10%(2/20)
呼吸抑制(%)
0(0/20)
, http://www.100md.com 0(0/20)
0(0/20)
肛门排气时间(h)
33.7±15.6
32.0±20.1
36.5±17.5
与第1组相比 *P<0.05 **P<0.01
3 讨论
Woolf[3]等认为经硬膜外腔注入的吗啡与脊髓相应节段背角特异性阿片受体结合，使背角神经元突触后膜超级化，从而阻止了中枢过敏化，产生镇痛。镇痛给药方式有单次给药，间断推注，持续输注，患者自控镇痛(PCA)等。本次临床研究，采用3种不同剂量吗啡 (0.05、0.067、0.084 mg/h)加0.625 g/L布比卡因硬膜外持续输注，均能取得良好镇痛效果，VAS评分<3分。而且各组内比较4、8、12、24 h的VAS评分均无明显差异，说明持续输注保持了脑脊液中药物浓度持久平稳，使镇痛水平衡定[4]。
, 百拇医药
呼吸抑制为最严重的副反应。文献提示硬膜外单次注入吗啡2～4 mg，呼吸抑制发生率低于1‰。本研究中24 h输注吗啡量(含负荷量)分别为1.7、2.08、2.52 mg，均未发生呼吸抑制，本结果显示该剂量安全、可靠。3个剂量组镇痛作用相似，但恶心、呕吐发生率随吗啡剂量增加而增加。陈绍祥[5]等报道恶心、呕吐率与剂量和稀释浓度无相关性。我们认为这种量效关系有一定的限度，本次研究中，第3组24 h输入量达2.52 mg时，副反应明显增加。曾有文献报道，脑脊液中能起镇痛作用吗啡浓度为50～100 ng/ml，增加剂量并不明显增加镇痛效果，而副反应却明显增加[6]。
术后胃肠功能的恢复是影响开展术后镇痛的重要因素。吗啡作用于脊髓和PAG的阿片受体[7]，直接通过外周神经作用于小肠，抑制肠蠕动。但我们的结果显示，3种不同剂量吗啡对胃肠功能恢复无显著差异。其原因可能是 ① 吗啡与布比卡因联合应用时，局麻药直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高加速肠蠕动。 ② 小剂量吗啡硬膜外注入对胃肠运动无明
, 百拇医药
显影响[8]。
本结果表明，硬膜外持续输注小剂量吗啡(0.067 mg/h)与0.625 g/L布比卡因联合应用进行术后镇痛，临床镇痛效果满意，镇痛水平衡定，副作用小。
作者简介:张小铭，女，1951年，副教授。
参考文献
1 杨桐伟，黄宇光. 患者自控硬膜外镇痛研究的近况.国外医学麻醉学与复苏分册, 1998, 19(4): 229
2 Revill S I, Robinson J O, Rosen M et al. The reliabitity of a linear analogue for evaluating pain. Anesthesia, 1976, 31:1191
, 百拇医药
3 Woolf C J, Chong M S. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central senitization. Anesth Analg, 1993,77:362
4 Dowing J E, Stedman P M, Busch E H. Continuous low volum infusion of epidural morphine for postoperative pain. Reg Anesth, 1988,13(suppl):84
5 陈绍祥,曾祥龙,贾新云等. 不同剂量和不同容量吗啡硬膜外腔注射术后镇痛的临床观察. 中国疼痛医学杂志, 1998,4(2):78
6 Sullivan S P Cherry D P. Pain from and insasive facial tumor relieved by limbar epidural morphine. Anesth Analg, 1987,66:777
7 Sala M, Purolaro D, Crema G et al. Involvement of periaqueductal gray matter in intestinal effect of centrally administered morphine. Eur J Pharmacol, 1983,91:251
8 谢志琼, 陈玲, 陈昆洲等. 硬膜外吗啡血浆胃动素水平的影响. 中华麻醉学杂志, 1996, 10(16):524
收稿日期：1998-12-23, 百拇医药