后颅凹肿瘤手术中循环监测的意义
作者：殷积慧 王淑珍 王明山 王世端 于素桂 杨新生
单位：青岛医学院附属医院(青岛 266003)；殷积慧 王明山 王世端 于素桂 麻醉科；王淑珍 高压氧科；杨新生 神经外科
关键词：脑肿瘤；颅窝，后；麻醉，全身；监护
青岛医学院学报990127 中国图书资料分类法分类号 R614.2
1993～1996年，我们对55例后颅凹肿瘤手术病人在术中行机械控制呼吸，通过监测循环变化作为脑干受侵袭的指标。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
55例后颅凹肿瘤病人，男23例，女32例；年龄19～67岁。按美国麻醉医师协会(ASA)分级分别为Ⅱ，Ⅲ级。疾病种类包括听神经瘤27例，脑桥小脑三角肿瘤6例，小脑半球肿瘤7例，第四脑室肿瘤13例，三叉神经鞘瘤2例。术前心肺功能良好。
, http://www.100md.com
1.2 麻醉方法
麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg肌肉注射。入手术室后监测心电图(ECG)、血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：静注芬太尼4～6μg/kg体质量，氟哌啶2.5～5.0mg，硫喷妥钠6～8mg/kg体质量，氯化琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg体质量,10g/L地卡因咽喉表面麻醉后气管插管，机械控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)为4.0～4.7kPa.麻醉维持采用普鲁卡因复合液间断吸入异氟醚辅助。
1.3 监测项目
常规监测ECG及SpO2，诱导后行桡动脉穿刺置管测动脉压；监测潮气量、每分钟通气量、PetCO2及尿量。观察并记录颅骨钻孔、咬开枕大孔或进行脑深部操作时病人的血压、心率及ECG变化。以脑干受侵袭前后心率及收缩压突然改变20min-1及4kPa者为有意义。
, 百拇医药
1.4 监测结果
55例中有13例出现循环突变。血压、心率升高者7例，下降者6例。其中2例发生在咬颅骨时，3例在取肿瘤残余包膜时，2例在冲洗瘤床时，另6例在分离、牵拉或切除肿瘤时。13例中有2例ST段下移。常见的心律失常为窦性心动过速或过缓。手术刺激停止后，血压、心率基本恢复原来水平，仅1例血压升高(最高达28/16kPa)，术后持续72h，采用硝普钠控制。13例病人术后意识、呼吸恢复均良好。
2 讨 论
后颅凹肿瘤因手术部位邻近脑干生命中枢及其他颅神经，手术难度大，时间长，术中易发生呼吸循环紊乱〔1〕。后颅凹手术是否需要保留自主呼吸监测脑干功能，目前意见不一。毛晓东〔2〕认为，虽然自主呼吸频率和潮气量在呼吸功能监测方面很重要，但不适合作为脑干功能的监测指标。而采用机械通气，术中观察心电及血压的变化，对监测脑干受刺激非常敏感。Youmans〔3〕报道1 400例采用循环监测后颅凹手术中脑干受侵袭，无1例判断失误。
, 百拇医药
后颅凹肿瘤以听神经瘤最常见，术中可因触及其他颅神经而诱发一系列循环改变。如分离肿瘤上极时，刺激三叉神经根可出现血压显著升高；分离下极时，可因牵拉迷走神经而出现血压、脉搏突然下降〔4〕。本组3例在术中分离贴于脑桥胶质侧面的肿瘤包膜时，血压及心率明显变化，松开后即恢复，反复试探3次，变化相同，最后放弃取出。如果肿瘤囊壁紧贴脑干，手术分离过程中常易诱发高血压，有时可达26.7kPa以上，此与手术刺激引起血管痉挛、受压、小血管撕破或因牵拉而使脑干旋转致脑干供血不足有关，这种高血压有时可一直持续至术后〔4〕。本组有2例肿瘤切除后脑干裸露于瘤床，冲洗时血压和心率突然升高，其中1例血压为18/10～28/16kPa，心率84～132min-1，术后持续72h，可能与冲水直接刺激脑干或冷盐水刺激引起血管痉挛、脑干缺血有关。另外，手术牵拉该区域时，第四脑室底部附近的生命中枢可能直接受损，或血供受干扰〔4〕。本组1例小脑半球肿瘤病人在咬开枕大孔时，心率和血压在5～15s内急剧升高，可能原因是小脑扁桃体慢性疝入枕大孔，咬骨钳间接挤压延髓下端所致；还有6例分别在分离、牵拉或切除肿瘤时出现循环突变。另有1例三叉神经鞘瘤术中咬颅骨时，血压及心率突降，ECG显示ST段下移，考虑与头部摆动引起脑干震动或受压有关。
, 百拇医药
脑干最基本的心血管中枢位于延髓腹外侧部，后颅凹手术中应避免过度侵袭而发生不可逆损害，凡术中遇到心率、血压突然变化，应及时提醒术者警惕。后颅凹手术全麻下行机械控制呼吸，通过监测心电图、血压、心率的变化，可作为术中脑干受侵袭的敏感可靠指标。
参考文献
1 盛卓人主编.实用临床麻醉学.第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.534～535
2 毛晓东.颅脑手术中是否需要保留自主呼吸监测脑干功能.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(3):165
3 Youmas JR. Neurological surgery. 2nd. Philadelphia: Saunder Company, 1982.1123～1124
4 刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.705～706
(1998-03-05收稿 1998-12-27修回), 百拇医药
单位：青岛医学院附属医院(青岛 266003)；殷积慧 王明山 王世端 于素桂 麻醉科；王淑珍 高压氧科；杨新生 神经外科
关键词：脑肿瘤；颅窝，后；麻醉，全身；监护
青岛医学院学报990127 中国图书资料分类法分类号 R614.2
1993～1996年，我们对55例后颅凹肿瘤手术病人在术中行机械控制呼吸，通过监测循环变化作为脑干受侵袭的指标。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
55例后颅凹肿瘤病人，男23例，女32例；年龄19～67岁。按美国麻醉医师协会(ASA)分级分别为Ⅱ，Ⅲ级。疾病种类包括听神经瘤27例，脑桥小脑三角肿瘤6例，小脑半球肿瘤7例，第四脑室肿瘤13例，三叉神经鞘瘤2例。术前心肺功能良好。
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1.2 麻醉方法
麻醉前用药：苯巴比妥钠0.1g，东莨菪碱0.3mg肌肉注射。入手术室后监测心电图(ECG)、血压和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导：静注芬太尼4～6μg/kg体质量，氟哌啶2.5～5.0mg，硫喷妥钠6～8mg/kg体质量，氯化琥珀胆碱1.0～1.5mg/kg体质量,10g/L地卡因咽喉表面麻醉后气管插管，机械控制呼吸，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)为4.0～4.7kPa.麻醉维持采用普鲁卡因复合液间断吸入异氟醚辅助。
1.3 监测项目
常规监测ECG及SpO2，诱导后行桡动脉穿刺置管测动脉压；监测潮气量、每分钟通气量、PetCO2及尿量。观察并记录颅骨钻孔、咬开枕大孔或进行脑深部操作时病人的血压、心率及ECG变化。以脑干受侵袭前后心率及收缩压突然改变20min-1及4kPa者为有意义。
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1.4 监测结果
55例中有13例出现循环突变。血压、心率升高者7例，下降者6例。其中2例发生在咬颅骨时，3例在取肿瘤残余包膜时，2例在冲洗瘤床时，另6例在分离、牵拉或切除肿瘤时。13例中有2例ST段下移。常见的心律失常为窦性心动过速或过缓。手术刺激停止后，血压、心率基本恢复原来水平，仅1例血压升高(最高达28/16kPa)，术后持续72h，采用硝普钠控制。13例病人术后意识、呼吸恢复均良好。
2 讨 论
后颅凹肿瘤因手术部位邻近脑干生命中枢及其他颅神经，手术难度大，时间长，术中易发生呼吸循环紊乱〔1〕。后颅凹手术是否需要保留自主呼吸监测脑干功能，目前意见不一。毛晓东〔2〕认为，虽然自主呼吸频率和潮气量在呼吸功能监测方面很重要，但不适合作为脑干功能的监测指标。而采用机械通气，术中观察心电及血压的变化，对监测脑干受刺激非常敏感。Youmans〔3〕报道1 400例采用循环监测后颅凹手术中脑干受侵袭，无1例判断失误。
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后颅凹肿瘤以听神经瘤最常见，术中可因触及其他颅神经而诱发一系列循环改变。如分离肿瘤上极时，刺激三叉神经根可出现血压显著升高；分离下极时，可因牵拉迷走神经而出现血压、脉搏突然下降〔4〕。本组3例在术中分离贴于脑桥胶质侧面的肿瘤包膜时，血压及心率明显变化，松开后即恢复，反复试探3次，变化相同，最后放弃取出。如果肿瘤囊壁紧贴脑干，手术分离过程中常易诱发高血压，有时可达26.7kPa以上，此与手术刺激引起血管痉挛、受压、小血管撕破或因牵拉而使脑干旋转致脑干供血不足有关，这种高血压有时可一直持续至术后〔4〕。本组有2例肿瘤切除后脑干裸露于瘤床，冲洗时血压和心率突然升高，其中1例血压为18/10～28/16kPa，心率84～132min-1，术后持续72h，可能与冲水直接刺激脑干或冷盐水刺激引起血管痉挛、脑干缺血有关。另外，手术牵拉该区域时，第四脑室底部附近的生命中枢可能直接受损，或血供受干扰〔4〕。本组1例小脑半球肿瘤病人在咬开枕大孔时，心率和血压在5～15s内急剧升高，可能原因是小脑扁桃体慢性疝入枕大孔，咬骨钳间接挤压延髓下端所致；还有6例分别在分离、牵拉或切除肿瘤时出现循环突变。另有1例三叉神经鞘瘤术中咬颅骨时，血压及心率突降，ECG显示ST段下移，考虑与头部摆动引起脑干震动或受压有关。
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脑干最基本的心血管中枢位于延髓腹外侧部，后颅凹手术中应避免过度侵袭而发生不可逆损害，凡术中遇到心率、血压突然变化，应及时提醒术者警惕。后颅凹手术全麻下行机械控制呼吸，通过监测心电图、血压、心率的变化，可作为术中脑干受侵袭的敏感可靠指标。
参考文献
1 盛卓人主编.实用临床麻醉学.第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1996.534～535
2 毛晓东.颅脑手术中是否需要保留自主呼吸监测脑干功能.国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18(3):165
3 Youmas JR. Neurological surgery. 2nd. Philadelphia: Saunder Company, 1982.1123～1124
4 刘俊杰，赵 俊主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997.705～706
(1998-03-05收稿 1998-12-27修回), 百拇医药