胆囊切除术后残余胆囊的诊治及预防
作者：李晓延 田大广 李立 李文
单位：(昆明医学院第二附属医院肝胆外科，昆明 650101)
关键词：胆囊切除；残余胆囊；诊断；治疗；预防
昆明医学院学报000220 摘要：对12例胆囊切除术后残余胆囊进行临床分析，发现随着胆囊切除 术的普及，本病已成为一个不可忽视的问题.对残余胆囊的病因、诊断、治疗及预防进行探 讨.
中图分类号：Q 7/859 文献标识码：A 文章编号：1003-4706(2000)02-0081-03
Diagnosis, Treatment and Prevention
of Residual Gallbladder Disease after Cholecystectomy
, 百拇医药
LI Xiao-yan，TIAN Da-guang，LI Li，LI Weng
(Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital o f Kunming Medical College, Kunming 650101)
Abstract：12 cases of residual gallbladder disease were subjected to clinical analysis. It has been found that cholecystecomy being more and more perfomed has become a problem which should not be overlooked. Some views about p athogenesis, diagnosis, treatment and prevention of this disease have been repor ted.
, 百拇医药
Key words：Cholecystectomy；Residual gallbladder;Diagnosis;Treatme nt;Prevention
近年来胆囊结石、胆囊炎的发病率逐年增高，胆囊切除术是治疗该病的经典 有效的方法.但随着开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的广泛开展和普及，残余胆囊的发 病率也日渐增高.所谓残余胆囊系指胆囊切除术时胆囊颈或壶腹残留，或胆囊 管余留过长(>1 cm).残余胆囊可并发炎症、结石及肿瘤.而此类病例几乎均须行再次手术 治疗，给患者带来不必要的痛苦.而二次手术难度较大，危险因素也增多.故该病应引起广 大临床医师的重视.现就我院1995～1999年8月收治的12例术后残余胆囊的诊断、治疗及预 防进行讨论.
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例中，男2例，女10例；年龄30～65岁，平均47岁.
, http://www.100md.com
1.2 首次手术情况
急诊手术9例，其中7例行单纯胆囊切除，2例行胆囊切除加胆道探查术，占75%.择期手术3 例，均为单纯胆囊切除术，其中2例开腹手术，1例腹腔镜胆囊切除术，占25%.
1.3 临床表现
主要表现为术后右上腹绞痛.但首次症状出现时间不等，最短为术后3 d，最长可达术后10 a.临床症状轻重不同，本组病例中5例症状与术前相似，以右上腹绞痛伴发热、恶心、呕吐 为主；3例症状逐年加重，最终以右上腹绞痛、寒战、高热伴黄疸入院，其余4例在胆囊切除 术后感上腹不适、隐痛、闷胀.门诊诊断为：胆囊切除术后综合征，最终以影像学检查 确诊.
1.4 术前诊断
本组12例病人根据病史，体征及影像学资料，均可在术前作出“残余胆囊”或“残余胆囊并 结石”的诊断.如B超检查，本组病人中7例提示：残余胆囊或再生胆囊并结石；1例提示：残 余胆囊管过长并胆总管结石.12例病人中均不同程度的肝内外胆管扩张.超 声检查阴性结果4例.8例行ERCP检查：包括4例超声检查阴性病例，1例胆总管结石及3例胆囊 管残留过长.ERC P多见胆总管内结石滑动至残余胆囊管内.其余4例为胆囊管残留过长(>1 cm)并胆总管扩张.
, 百拇医药
1.5 术中所见
12例患者中除1例术后1 a首次发作右上腹绞痛伴轻度黄疸，经超声诊断为残余胆囊结石者 不 愿手术治疗，经保守治疗好转后出院，余下11例接受再次手术治疗，并在术中证实为残余胆 囊，其中4例胆囊管余留过长(1～2.5 cm)，2例为胆囊颈部残留并结石，1例为胆囊壶腹部 残留并结石，1例为胆囊管解剖变异与胆总管并行约2 cm，开口于胆总管下后方，3例为残余 胆囊管扩张，胆总管扩张，结石在两者腔内活动形成继发性胆总管结石、胆管炎，其残余胆 囊 表现为程度不等的急慢性炎症.局部充血、水肿、粘连、部分波及胆总管引起胆管炎及胆道 梗阻.8例行残余胆囊切除术，3例行残余胆囊切除加胆道探查“T”管引流术.切下组织全 部送病理检查，无肿瘤及恶变发生.
2 讨论
2.1 病因
行胆囊切除术中辨清三管关系(即胆囊管、胆总管及总肝管)致关重要，是避免胆道损伤及残 余胆囊的关键.而在实施急诊胆囊切除术时，胆囊三角区充血、水肿、粘连，术中出血较多 ，使得对三管关系的解剖辨认难度加大，经验不足的术者惟恐损伤胆道，不愿在近胆总管处 进一步解剖胆囊管.故常常在距胆总管较远处(1～2 cm)结扎胆囊管，从而留下隐患.另外 当较小结石嵌顿于胆囊颈部时，其远端常有一缩窄部，在急性炎症水肿情况下，此处常成为 胆囊管误扎部位.其次胆囊管解剖变异、过长、迂曲或与胆总管肝总管并行，开口于胆管后 壁、左侧壁等，也是造成残余胆囊的主要原因.另外目前推崇“小切口”手术，术中由于切 口狭小，术野较深，显露困难，勉强切除胆囊，也是残余胆囊及胆道损伤机率增加的原因.
, 百拇医药
2.2 诊断
既往有急诊或择期胆囊切除手术史，症状复发，均需考虑本病的可能，借助影像学检查包括 B超、ERCP，PTC及CT等，明确诊断并不困难.特别是ERCP检查对胆囊切除术后综合征不仅能 明确病因，且对选择治疗方法有重要意义[1].需强调的是一些胆囊切除术后的病人 ，症状复发，常被诊断为胆囊切除术后综合征，未行进一步检查，疏漏了残余胆囊的诊 断.另外胆囊切除术后，胆总管多可代偿性扩张，残余胆囊结石可下移至总胆管而继发胆总 管结石并胆管炎，在作出后者诊断时，切误遗漏了前者的诊断.残余胆囊有恶变的报道 [2]，切下的组织应常规送病理检查.
2.3 治疗
残余的胆囊诊断明确后，一般应再次手术，特别是症状较重或继发胆道结石和胆管炎者.残 余胆囊一般病变较小，加之长期炎症刺激，局部粘连，尤其是与胆总管粘连较为严重.故手 术时术者的经验，良好的术野暴露及耐心细致的解剖是手术成功的关键.手术时解剖清楚 胆囊管、胆总管及肝总管三管关系，确认胆囊管汇入胆总管的开口无误，切除残余胆囊和残 留过长胆囊管.当残余胆囊与胆总管粘连紧密，不易分离时，可先将胆总管前壁切开，在腔 内寻找到胆囊管开口，在金属探子引导下，游离残端，此法可避免胆道损伤[3].
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2.4 预防
此病多因第1次手术时，对胆囊三角区解剖不够或对胆囊管结扎位置不当所致.故我们认为预 防本病的发生应注意以下几个方面：(1)术者应熟知及掌握胆囊解剖，确保第一次手术时解 剖清楚，确认三管关系无误，从而避免该病的发生；(2)恰当选择手术时期，不是所有的 急性胆囊炎、胆囊结石患者均须急诊手术治疗.急性炎症期局部充血、水肿、粘连，手术时 出血较多，给解剖及辨认三管关系带来困难.病情危重者有时不允许手术时间过长，手术仓 促易引起残余胆囊发生；(3)术中经胆囊管、胆道造影，是确认胆系关系及避免继发胆总管 结 石的好方法，应予推广；(4)宁留较长胆囊管，不愿损伤胆总管的观点是错误的；胆总 管 固然不能损伤，胆囊管亦不可遗留过长，否则残余胆囊将引起炎症、结石，甚至癌变，仍需 再次手术治疗[3]，同样给病人带来痛苦；(5)在结扎胆囊管时，强调准确结扎胆囊 管(距胆总 管开口处0.3～0.5 cm)，应使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态.过度牵拉使胆总管成角 ， 影响正确判断及结扎.如术中发现结扎部位距总胆管过短或过长，均应及时调整；(6)我们认 为手术的顺利成功与手术操作过程中术野的显露，解剖关系是否清楚有直接关系.尤其是象 胆囊切除这样的深部操作手术，应避免盲目追求小切口切除胆囊，特别是在行急诊手术时， 这不仅可预防胆道损伤，亦可预防残余胆囊的发生.
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作者简介：李晓延(1963～)，女，主治医师，主要从事肝胆外科专业研究.
参 考 文 献
[1] 许曼华，李国强，吴自英.ERCP对胆囊切除术后综合征的病因诊断价值[J] .中华消化内镜杂志，1997，4(2)：91
[2] 安东均.胆囊残株癌(附4例报告)[J].中国实用外科杂志，1 995，15(5)：291
[3] 何生，李可洲.残余胆囊的诊断、治疗及预防[J].肝胆胰脾外科杂志，199 7，6(2)：95
(1999-12-05收稿), http://www.100md.com
单位：(昆明医学院第二附属医院肝胆外科，昆明 650101)
关键词：胆囊切除；残余胆囊；诊断；治疗；预防
昆明医学院学报000220 摘要：对12例胆囊切除术后残余胆囊进行临床分析，发现随着胆囊切除 术的普及，本病已成为一个不可忽视的问题.对残余胆囊的病因、诊断、治疗及预防进行探 讨.
中图分类号：Q 7/859 文献标识码：A 文章编号：1003-4706(2000)02-0081-03
Diagnosis, Treatment and Prevention
of Residual Gallbladder Disease after Cholecystectomy
, 百拇医药
LI Xiao-yan，TIAN Da-guang，LI Li，LI Weng
(Department of General Surgery, the Second Affiliated Hospital o f Kunming Medical College, Kunming 650101)
Abstract：12 cases of residual gallbladder disease were subjected to clinical analysis. It has been found that cholecystecomy being more and more perfomed has become a problem which should not be overlooked. Some views about p athogenesis, diagnosis, treatment and prevention of this disease have been repor ted.
, 百拇医药
Key words：Cholecystectomy；Residual gallbladder;Diagnosis;Treatme nt;Prevention
近年来胆囊结石、胆囊炎的发病率逐年增高，胆囊切除术是治疗该病的经典 有效的方法.但随着开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术的广泛开展和普及，残余胆囊的发 病率也日渐增高.所谓残余胆囊系指胆囊切除术时胆囊颈或壶腹残留，或胆囊 管余留过长(>1 cm).残余胆囊可并发炎症、结石及肿瘤.而此类病例几乎均须行再次手术 治疗，给患者带来不必要的痛苦.而二次手术难度较大，危险因素也增多.故该病应引起广 大临床医师的重视.现就我院1995～1999年8月收治的12例术后残余胆囊的诊断、治疗及预 防进行讨论.
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例中，男2例，女10例；年龄30～65岁，平均47岁.
, http://www.100md.com
1.2 首次手术情况
急诊手术9例，其中7例行单纯胆囊切除，2例行胆囊切除加胆道探查术，占75%.择期手术3 例，均为单纯胆囊切除术，其中2例开腹手术，1例腹腔镜胆囊切除术，占25%.
1.3 临床表现
主要表现为术后右上腹绞痛.但首次症状出现时间不等，最短为术后3 d，最长可达术后10 a.临床症状轻重不同，本组病例中5例症状与术前相似，以右上腹绞痛伴发热、恶心、呕吐 为主；3例症状逐年加重，最终以右上腹绞痛、寒战、高热伴黄疸入院，其余4例在胆囊切除 术后感上腹不适、隐痛、闷胀.门诊诊断为：胆囊切除术后综合征，最终以影像学检查 确诊.
1.4 术前诊断
本组12例病人根据病史，体征及影像学资料，均可在术前作出“残余胆囊”或“残余胆囊并 结石”的诊断.如B超检查，本组病人中7例提示：残余胆囊或再生胆囊并结石；1例提示：残 余胆囊管过长并胆总管结石.12例病人中均不同程度的肝内外胆管扩张.超 声检查阴性结果4例.8例行ERCP检查：包括4例超声检查阴性病例，1例胆总管结石及3例胆囊 管残留过长.ERC P多见胆总管内结石滑动至残余胆囊管内.其余4例为胆囊管残留过长(>1 cm)并胆总管扩张.
, 百拇医药
1.5 术中所见
12例患者中除1例术后1 a首次发作右上腹绞痛伴轻度黄疸，经超声诊断为残余胆囊结石者 不 愿手术治疗，经保守治疗好转后出院，余下11例接受再次手术治疗，并在术中证实为残余胆 囊，其中4例胆囊管余留过长(1～2.5 cm)，2例为胆囊颈部残留并结石，1例为胆囊壶腹部 残留并结石，1例为胆囊管解剖变异与胆总管并行约2 cm，开口于胆总管下后方，3例为残余 胆囊管扩张，胆总管扩张，结石在两者腔内活动形成继发性胆总管结石、胆管炎，其残余胆 囊 表现为程度不等的急慢性炎症.局部充血、水肿、粘连、部分波及胆总管引起胆管炎及胆道 梗阻.8例行残余胆囊切除术，3例行残余胆囊切除加胆道探查“T”管引流术.切下组织全 部送病理检查，无肿瘤及恶变发生.
2 讨论
2.1 病因
行胆囊切除术中辨清三管关系(即胆囊管、胆总管及总肝管)致关重要，是避免胆道损伤及残 余胆囊的关键.而在实施急诊胆囊切除术时，胆囊三角区充血、水肿、粘连，术中出血较多 ，使得对三管关系的解剖辨认难度加大，经验不足的术者惟恐损伤胆道，不愿在近胆总管处 进一步解剖胆囊管.故常常在距胆总管较远处(1～2 cm)结扎胆囊管，从而留下隐患.另外 当较小结石嵌顿于胆囊颈部时，其远端常有一缩窄部，在急性炎症水肿情况下，此处常成为 胆囊管误扎部位.其次胆囊管解剖变异、过长、迂曲或与胆总管肝总管并行，开口于胆管后 壁、左侧壁等，也是造成残余胆囊的主要原因.另外目前推崇“小切口”手术，术中由于切 口狭小，术野较深，显露困难，勉强切除胆囊，也是残余胆囊及胆道损伤机率增加的原因.
, 百拇医药
2.2 诊断
既往有急诊或择期胆囊切除手术史，症状复发，均需考虑本病的可能，借助影像学检查包括 B超、ERCP，PTC及CT等，明确诊断并不困难.特别是ERCP检查对胆囊切除术后综合征不仅能 明确病因，且对选择治疗方法有重要意义[1].需强调的是一些胆囊切除术后的病人 ，症状复发，常被诊断为胆囊切除术后综合征，未行进一步检查，疏漏了残余胆囊的诊 断.另外胆囊切除术后，胆总管多可代偿性扩张，残余胆囊结石可下移至总胆管而继发胆总 管结石并胆管炎，在作出后者诊断时，切误遗漏了前者的诊断.残余胆囊有恶变的报道 [2]，切下的组织应常规送病理检查.
2.3 治疗
残余的胆囊诊断明确后，一般应再次手术，特别是症状较重或继发胆道结石和胆管炎者.残 余胆囊一般病变较小，加之长期炎症刺激，局部粘连，尤其是与胆总管粘连较为严重.故手 术时术者的经验，良好的术野暴露及耐心细致的解剖是手术成功的关键.手术时解剖清楚 胆囊管、胆总管及肝总管三管关系，确认胆囊管汇入胆总管的开口无误，切除残余胆囊和残 留过长胆囊管.当残余胆囊与胆总管粘连紧密，不易分离时，可先将胆总管前壁切开，在腔 内寻找到胆囊管开口，在金属探子引导下，游离残端，此法可避免胆道损伤[3].
, http://www.100md.com
2.4 预防
此病多因第1次手术时，对胆囊三角区解剖不够或对胆囊管结扎位置不当所致.故我们认为预 防本病的发生应注意以下几个方面：(1)术者应熟知及掌握胆囊解剖，确保第一次手术时解 剖清楚，确认三管关系无误，从而避免该病的发生；(2)恰当选择手术时期，不是所有的 急性胆囊炎、胆囊结石患者均须急诊手术治疗.急性炎症期局部充血、水肿、粘连，手术时 出血较多，给解剖及辨认三管关系带来困难.病情危重者有时不允许手术时间过长，手术仓 促易引起残余胆囊发生；(3)术中经胆囊管、胆道造影，是确认胆系关系及避免继发胆总管 结 石的好方法，应予推广；(4)宁留较长胆囊管，不愿损伤胆总管的观点是错误的；胆总 管 固然不能损伤，胆囊管亦不可遗留过长，否则残余胆囊将引起炎症、结石，甚至癌变，仍需 再次手术治疗[3]，同样给病人带来痛苦；(5)在结扎胆囊管时，强调准确结扎胆囊 管(距胆总 管开口处0.3～0.5 cm)，应使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态.过度牵拉使胆总管成角 ， 影响正确判断及结扎.如术中发现结扎部位距总胆管过短或过长，均应及时调整；(6)我们认 为手术的顺利成功与手术操作过程中术野的显露，解剖关系是否清楚有直接关系.尤其是象 胆囊切除这样的深部操作手术，应避免盲目追求小切口切除胆囊，特别是在行急诊手术时， 这不仅可预防胆道损伤，亦可预防残余胆囊的发生.
, http://www.100md.com
作者简介：李晓延(1963～)，女，主治医师，主要从事肝胆外科专业研究.
参 考 文 献
[1] 许曼华，李国强，吴自英.ERCP对胆囊切除术后综合征的病因诊断价值[J] .中华消化内镜杂志，1997，4(2)：91
[2] 安东均.胆囊残株癌(附4例报告)[J].中国实用外科杂志，1 995，15(5)：291
[3] 何生，李可洲.残余胆囊的诊断、治疗及预防[J].肝胆胰脾外科杂志，199 7，6(2)：95
(1999-12-05收稿), http://www.100md.com