40例原因不明发热的诊断探讨
作者：孙葵葵
单位：首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科
关键词：
首都医科大学学报990116 原因不明发热(简称FUO)是指发热超过2～3周，体温在38.5 ℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者[1]。由于FUO病因隐蔽、临床表现复杂、确诊手段相对匮乏[2]，是临床上一大难题。为总结经验教训，将我科近3年收治的40名FUO患者的病历加以分析。
1 临床资料
1.1 研究对象
自1995年1月至1998年3月间以“发热待查”收住我科的患者中有40名符合FUO标准。其中男性23例，占57.5%，女性17例，占42.5%。年龄16～75岁，平均(45.4±17.17)岁。
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1.2 病因分析
病种分布：感染占首位，共计24例(60%)，其次为结缔组织-血管病7例(17.5%)，肿瘤2例(5%)，其他4例(10%)，原因不明3例(7.5%)，详见表1。
表1 40例FUO患者病因分布 疾病类型
例数
感染
上呼吸道感染
6
下呼吸道感染
11
结核
4
, 百拇医药
腹腔感染
1
肝炎
1
爱滋病
1
结缔组织-血管病
风湿热
2
皮肌炎
1
类风湿性关节炎
1
, 百拇医药 系统性红斑狼疮
1
韦格肉芽肿
1
未分类
1
肿瘤
淋巴瘤
1
胰腺癌
1
其他
嗜酸性肉芽肿
1
, 百拇医药
药物热
3
未明诊断
3
总计
40
年龄与病因：40例患者中，17～39岁18例(45%)，40～59岁10例(25%)，60岁以上12例(30%)。年轻患者以感染性疾病居多，共11例，其中包括肝炎和爱滋病各1例。2例肿瘤均为中年患者。75%的结核与全部军团菌肺炎均在老年组，这与老年人免疫功能低下有关。
性别与病因：结缔组织-血管病中，女性占71.4%，其中80%为育龄妇女，与文献相符[1]。军团菌肺炎与结核75%为男性患者。
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发热程度与病因：高热(体温>39 ℃)患者共12例(30%)，其中感染性疾病7例(58.4%)，但无1例结核；结缔组织-血管病4例(33.3%)；淋巴瘤1例(8.3%)。其余病例为中低热。
热型与病因：70%为不规则热，可见于各类病因，弛张热见于2例风湿热、1例气管炎。稽留热均见于肺炎，特别是军团菌肺炎。1例间歇热见于类风湿性关节炎。
其他症状与病因：常见的症状依次为咳嗽(52.5%)、寒战(40%)、乏力(40%)、咳痰(30%)、肌痛(25%)、消化道反应(12.5%)、关节痛(10%)。寒战患者中无1例结核。75%(3/4)的关节痛与结缔组织-血管病有关。盗汗可见于各类疾病，而50%的结核无盗汗。
体征与病因：最常见的体征有皮肤损害(25%)、咽、扁桃体红肿(25%)、浅表淋巴结肿大(22.5%)、脾大(22.5%)、腹部压痛(7.5%)。皮肤损害中6例为药疹，3例为结缔组织-血管病表现，1例为爱滋病。腹部体征在诊断胰腺癌、腹腔脓肿、肺炎合并慢性阑尾炎中均有意义，而淋巴结大、脾大似无特异性。
, 百拇医药
1.3 辅助检查
白细胞：65%的患者白细胞正常，感染类患者中仅20.8%白细胞升高。42.9%的结缔组织-血管病患者白细胞增高，其中2例(类风湿性关节炎、韦格肉芽肿各1例)白细胞>20×109 L-1。4例(10%)患者的白细胞<4×109 L-1，见于上呼吸道感染(简称上感)、结核、药物热，而无1例肿瘤或结缔组织-血管病。
血沉：血沉>80 mm/h为重度升高，见于肺炎、结核、胰腺癌、韦格肉芽肿、类风湿性关节炎、药物热。血沉>100 mm/h者除结核和胰腺癌外[2]，还包括肺炎和药物热。75%的结核和50%肿瘤血沉>50 mm/h，上感血沉均<40 mm/h。在血沉<20 mm/h的病种中有上感、气管炎、肺炎、药物热、嗜酸性肉芽肿和系统性红斑狼疮，无1例结核或肿瘤。
, http://www.100md.com 碱性磷酸酶(AKP)：AKP升高除2例肿瘤外，还见于肺炎、风湿热、上感，却无1例结核。
免疫学检查：在结缔组织-血管病中71.4%的患者有以下抗体：ANA、RF、抗SSA、抗RNP、DM-53、L5、ANCA中1项或2项以上阳性，未发现1例假阳性。
血清特异抗体：3例军团菌肺炎、1例爱滋病分别由LP抗体、HIV抗体确诊。
粒细胞集落刺激因子(G-CSF)：在细菌感染者中G-CSF阳性率为40%，非细菌感染者亦为11.1%。
1.4 确诊方法和预后
确诊方法：根据病理结果确诊6例(16.2%，表2)，根据血清学8例(21.6%)，CT2例(5.4%)，临床试验性治疗21例(56.8%)。表2 6例长期发热患者活检结果 取材部位
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例数
诊断
淋巴结
2
淋巴瘤、系统性红斑狼疮
肺组织
1
嗜酸性肉芽肿
胸膜
1
结核性胸膜炎
肾穿刺
1
, 百拇医药
韦格肉芽肿
胰腺
1
胰腺癌
预后：痊愈16例(40%)，缓解12例(30%)，死亡3例(7.5%)。分别因皮肌炎致多脏器衰竭、军团菌肺炎合并脑干梗塞、韦格肉芽肿急性肾功能衰竭死亡。其他9例(22.5%)8例转院或转科，1例自动出院。
2 讨论
文献报道FUO患者中，感染、肿瘤、结缔组织-血管病共占80%[1]，本调查为82.5%，与之接近。
本组10例(25%)患者有2种或2种以上的原因引起发热，即非感染性疾病合并感染、感染性疾病合并药物热、2种不同病原体的感染或不同部位的感染同时存在，使病情更为复杂。故在诊断中切忌浅尝辄止，应进一步寻找隐蔽的病因。
, 百拇医药
本组病例大多数热型不规则，考虑与早期使用抗生素、退热剂有关。症状、体征和常规检查特异性虽低，但却能为诊断和鉴别诊断提供线索，不应忽视。
免疫学、血清抗体检查特异性高，应尽早检查，必要时重复送检。对长期发热的育龄妇女应常规做免疫学检查。对老年患者均应作LP抗体检测[3]。
本组病例从入院到确诊时间平均为22.2 d，而从活检到确诊平均时间平均仅为6.7 d，故必要的活检应尽早进行。
本组21例(56.8%)患者是经试验性治疗诊断的，故试验性治疗不失为临床诊断FUO的一个有效手段，尤其当高度怀疑结核、衣原体、支原体、病毒等感染，而病原体分离困难时，也可实施试验性治疗。
80年代初，FUO调查中伤寒占感染性疾病的30.8%，败血症占11%，而在本组病例中，无1例伤寒或败血症，而出现1例爱滋病。提示我们在对疾病的诊治中也应对社会因素、环境因素予以足够的重视。
参考文献
1 翁心华.发热.见:陈灏珠主编.实用内科学(上册).第10版.北京:人民卫生出版社,1997.653～662
2 章莉莉.154例未明热的诊断探讨.南京医科大学学报,1995,15(1):139～141
3 王明秀.成人未明热早期诊断的探讨.南京医学院学报,1981,1(3):66～70
收稿日期：1998-06-15, 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科
关键词：
首都医科大学学报990116 原因不明发热(简称FUO)是指发热超过2～3周，体温在38.5 ℃以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规实验室检查不能明确诊断者[1]。由于FUO病因隐蔽、临床表现复杂、确诊手段相对匮乏[2]，是临床上一大难题。为总结经验教训，将我科近3年收治的40名FUO患者的病历加以分析。
1 临床资料
1.1 研究对象
自1995年1月至1998年3月间以“发热待查”收住我科的患者中有40名符合FUO标准。其中男性23例，占57.5%，女性17例，占42.5%。年龄16～75岁，平均(45.4±17.17)岁。
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1.2 病因分析
病种分布：感染占首位，共计24例(60%)，其次为结缔组织-血管病7例(17.5%)，肿瘤2例(5%)，其他4例(10%)，原因不明3例(7.5%)，详见表1。
表1 40例FUO患者病因分布 疾病类型
例数
感染
上呼吸道感染
6
下呼吸道感染
11
结核
4
, 百拇医药
腹腔感染
1
肝炎
1
爱滋病
1
结缔组织-血管病
风湿热
2
皮肌炎
1
类风湿性关节炎
1
, 百拇医药 系统性红斑狼疮
1
韦格肉芽肿
1
未分类
1
肿瘤
淋巴瘤
1
胰腺癌
1
其他
嗜酸性肉芽肿
1
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药物热
3
未明诊断
3
总计
40
年龄与病因：40例患者中，17～39岁18例(45%)，40～59岁10例(25%)，60岁以上12例(30%)。年轻患者以感染性疾病居多，共11例，其中包括肝炎和爱滋病各1例。2例肿瘤均为中年患者。75%的结核与全部军团菌肺炎均在老年组，这与老年人免疫功能低下有关。
性别与病因：结缔组织-血管病中，女性占71.4%，其中80%为育龄妇女，与文献相符[1]。军团菌肺炎与结核75%为男性患者。
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发热程度与病因：高热(体温>39 ℃)患者共12例(30%)，其中感染性疾病7例(58.4%)，但无1例结核；结缔组织-血管病4例(33.3%)；淋巴瘤1例(8.3%)。其余病例为中低热。
热型与病因：70%为不规则热，可见于各类病因，弛张热见于2例风湿热、1例气管炎。稽留热均见于肺炎，特别是军团菌肺炎。1例间歇热见于类风湿性关节炎。
其他症状与病因：常见的症状依次为咳嗽(52.5%)、寒战(40%)、乏力(40%)、咳痰(30%)、肌痛(25%)、消化道反应(12.5%)、关节痛(10%)。寒战患者中无1例结核。75%(3/4)的关节痛与结缔组织-血管病有关。盗汗可见于各类疾病，而50%的结核无盗汗。
体征与病因：最常见的体征有皮肤损害(25%)、咽、扁桃体红肿(25%)、浅表淋巴结肿大(22.5%)、脾大(22.5%)、腹部压痛(7.5%)。皮肤损害中6例为药疹，3例为结缔组织-血管病表现，1例为爱滋病。腹部体征在诊断胰腺癌、腹腔脓肿、肺炎合并慢性阑尾炎中均有意义，而淋巴结大、脾大似无特异性。
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1.3 辅助检查
白细胞：65%的患者白细胞正常，感染类患者中仅20.8%白细胞升高。42.9%的结缔组织-血管病患者白细胞增高，其中2例(类风湿性关节炎、韦格肉芽肿各1例)白细胞>20×109 L-1。4例(10%)患者的白细胞<4×109 L-1，见于上呼吸道感染(简称上感)、结核、药物热，而无1例肿瘤或结缔组织-血管病。
血沉：血沉>80 mm/h为重度升高，见于肺炎、结核、胰腺癌、韦格肉芽肿、类风湿性关节炎、药物热。血沉>100 mm/h者除结核和胰腺癌外[2]，还包括肺炎和药物热。75%的结核和50%肿瘤血沉>50 mm/h，上感血沉均<40 mm/h。在血沉<20 mm/h的病种中有上感、气管炎、肺炎、药物热、嗜酸性肉芽肿和系统性红斑狼疮，无1例结核或肿瘤。
, http://www.100md.com 碱性磷酸酶(AKP)：AKP升高除2例肿瘤外，还见于肺炎、风湿热、上感，却无1例结核。
免疫学检查：在结缔组织-血管病中71.4%的患者有以下抗体：ANA、RF、抗SSA、抗RNP、DM-53、L5、ANCA中1项或2项以上阳性，未发现1例假阳性。
血清特异抗体：3例军团菌肺炎、1例爱滋病分别由LP抗体、HIV抗体确诊。
粒细胞集落刺激因子(G-CSF)：在细菌感染者中G-CSF阳性率为40%，非细菌感染者亦为11.1%。
1.4 确诊方法和预后
确诊方法：根据病理结果确诊6例(16.2%，表2)，根据血清学8例(21.6%)，CT2例(5.4%)，临床试验性治疗21例(56.8%)。表2 6例长期发热患者活检结果 取材部位
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例数
诊断
淋巴结
2
淋巴瘤、系统性红斑狼疮
肺组织
1
嗜酸性肉芽肿
胸膜
1
结核性胸膜炎
肾穿刺
1
, 百拇医药
韦格肉芽肿
胰腺
1
胰腺癌
预后：痊愈16例(40%)，缓解12例(30%)，死亡3例(7.5%)。分别因皮肌炎致多脏器衰竭、军团菌肺炎合并脑干梗塞、韦格肉芽肿急性肾功能衰竭死亡。其他9例(22.5%)8例转院或转科，1例自动出院。
2 讨论
文献报道FUO患者中，感染、肿瘤、结缔组织-血管病共占80%[1]，本调查为82.5%，与之接近。
本组10例(25%)患者有2种或2种以上的原因引起发热，即非感染性疾病合并感染、感染性疾病合并药物热、2种不同病原体的感染或不同部位的感染同时存在，使病情更为复杂。故在诊断中切忌浅尝辄止，应进一步寻找隐蔽的病因。
, 百拇医药
本组病例大多数热型不规则，考虑与早期使用抗生素、退热剂有关。症状、体征和常规检查特异性虽低，但却能为诊断和鉴别诊断提供线索，不应忽视。
免疫学、血清抗体检查特异性高，应尽早检查，必要时重复送检。对长期发热的育龄妇女应常规做免疫学检查。对老年患者均应作LP抗体检测[3]。
本组病例从入院到确诊时间平均为22.2 d，而从活检到确诊平均时间平均仅为6.7 d，故必要的活检应尽早进行。
本组21例(56.8%)患者是经试验性治疗诊断的，故试验性治疗不失为临床诊断FUO的一个有效手段，尤其当高度怀疑结核、衣原体、支原体、病毒等感染，而病原体分离困难时，也可实施试验性治疗。
80年代初，FUO调查中伤寒占感染性疾病的30.8%，败血症占11%，而在本组病例中，无1例伤寒或败血症，而出现1例爱滋病。提示我们在对疾病的诊治中也应对社会因素、环境因素予以足够的重视。
参考文献
1 翁心华.发热.见:陈灏珠主编.实用内科学(上册).第10版.北京:人民卫生出版社,1997.653～662
2 章莉莉.154例未明热的诊断探讨.南京医科大学学报,1995,15(1):139～141
3 王明秀.成人未明热早期诊断的探讨.南京医学院学报,1981,1(3):66～70
收稿日期：1998-06-15, 百拇医药