硬膜外阻滞复合浅全麻致低血压的临床病例分析
作者：曾玲双 哈梅芳
单位：(银川市第一人民医院麻醉科，银川 750001)
关键词：硬膜外阻滞；全身麻醉；低血压
宁夏医学院学报000222 摘要：分析硬膜外阻滞复合浅全麻(EC-GA)后低血压发生率增高的原因及严重程度。选择1996～1997两年内ASAⅠ级、年龄小于60岁、麻醉记录完整、择期胆囊切除术350例。硬膜外阻滞麻醉(EA)217例(Ⅰ组)，ECG-A133例(Ⅱ组)。比较两组低血压的发生率及严重程度。结果Ⅰ组低血压发生率76.5%，Ⅱ组89.5%(P<0.05)。Ⅱ组程度重于Ⅰ组(P<0.05)。低血压多发生在气管插管后3min内。说明在EA对循环系统的影响基础之上，又增加了全麻用药、气管插管、机械通气的影响，ECGA将会产生较严重的低血压。
中图分类号：R614.4+1 文献标识码：B
, http://www.100md.com
文章编号：1005-8486(2000)02-0117-03
硬膜外阻滞复合全身麻醉(ECGA)从不同环节阻断了伤害性刺激的传入，使麻醉更加完善。但是，在临床应用中大多数患者在插管前后出现了较严重的低血压。为了评估ECGA后低血压的严重程度，分析低血压发生率增高的原因，本文以硬膜外阻滞麻醉(EA)产生的低血压作为对照，对1996～1997两年内采用EA或ECGA两种麻醉方法下所行胆囊切除术的病例进行回顾性分析和比较，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 选1996～1997两年内ASAⅠ级、年龄小于60岁、麻醉资料记录完整、择期胆囊切除术350例。根据所用的麻醉方法不同分为两组。用EA方法的归为对照组(Ⅰ组)，应用ECGA方法的归为观察组(Ⅱ组)。详细情况见表1。
表1 一般情况比较(
±s)
, 百拇医药
n
男
女
年 龄
穿刺间隙
Ⅰ号合剂
T8.9
其它
Ⅰ组
217
46
171
46.7±10.9
, 百拇医药
179
38
14.4±3.8
Ⅱ组
133
31
102
43.8±9.3ΔΔ
116
17
11.2±2.7ΔΔ
ΔΔ P<0.05
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 两组病人的硬膜外穿刺方法和用药均相同；硬膜外腔穿刺成功后置管，注入Ⅰ号合剂5ml，无脊麻后追加余量5～15ml。
Ⅰ组EA后给予杜氟合剂1～2ml静脉强化。
Ⅱ组在EA成功后用1%丁卡因咽喉部、气管内表面麻醉，再分别给予安定10mg、氟哌利多5mg、芬太尼0.2mg慢诱导气管插管。插管后机械控制呼吸、f14/min、Vt10ml/kg。每20～30min追加芬太尼0.1mg。
麻醉后加快输液速度，若血压下降达到低血压标准，静脉注射麻黄素10mg，效果不佳可再追加10mg。
1.3 低血压分级标准 根据SBP下降程度、麻黄素的用量分为轻、中、重度低血压。轻度：SBP下降30%、麻黄素iv10mg。中度：SBP下降30%并低于12kPa(90mmHg)、麻黄素iv10～20mg。重度：SBP下降40%并低于10.7kPa(80mmHg)、麻黄素iv20mg以上。
, 百拇医药
1.4 统计 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，低血压的严重程度用Ridit分析。
2 结果
2.1 一般情况比较 见表1。Ⅱ组年龄、硬膜外腔用药量显著小于Ⅰ组P<0.01。
2.2 低血压的比较 见表2。Ⅱ组低血压的发生率高于Ⅰ组P<0.05。经Ridit分析，Ⅱ组低血压严重程度重于Ⅰ组P<0.05。
表2 两组低血压的比较
低血压
发生率(%)
轻度
中度
, 百拇医药
重度
Ⅰ组
166
76.5
93
57
16
Ⅱ组
119
89.5Δ
56
44
19
, http://www.100md.com
Δ P<0.05
2.3 麻黄素的使用情况 见表3。气管插管距EA给药18.7±6.5min。
表3 两组麻黄素使用情况(±s)
n
次数
剂量(mg)
时间(min)
Ⅰ组
166
1.3±0.5
15.0±7.2
, 百拇医药
18.0±10.2
Ⅱ组
119
1.4±0.6
15.0±7.0
21.8±8.8
时间：指静脉注射麻黄素距硬膜外注药时间
3 讨论
随年龄、硬膜外腔局麻药用药量增加，低血压的发生率将会增高。虽然ECGA组年龄、硬膜外用药量均小于EA组(P<0.01)，低血压的发生率确高于EA组(P<0.05)，程度也重于EA组(P<0.05)。其原因是在EA对循环系统影响的基础之上，又增加了全麻用药、气管插管、机械通气的影响。
, 百拇医药
氟哌利多静脉注射后有轻度α-肾上腺素受体阻滞作用，它将会影响EA未阻滞区域的血管代偿性收缩作用。安定与芬太尼合用可以降低心排血量。二者使血压在气管插管前已有不同程度降低[1，2]。
与全身麻醉气管插管时交感性心血管副反应不同，ECGA表现为副交感性心血管反应，插管时儿茶酚胺浓度降低，MAP下降[3]。因为：①EA导致血压下降。②EA阻断了部分交感神经，并显著抑制了许多应激性激素增高，从而降低了交感性神经的紧张性。气管插管时表现为副交感神经亢进、心率减慢[4]。若为了使患者耐受气管插管，减少麻醉用药，再应用气管内表面麻醉之后，这种表现更为突出。低血压的发生率将会由60%[2]，增至89.5%。③机械通气可影响静脉回心血量，加重了EA后回心血量减少程度。几方面的因素在同一时间叠加，使多数患者在气管插管后3min内出现严重低血压，需要用麻黄素纠正低血压和心动过缓。
综上所述，ECGA较EA对机体的影响复杂，欲利用ECGA的优势，必须斟酌麻醉的各个环节。否则，将会产生较严重的低血压。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 孟庆云，刘平水，刘彦辉，等.开胸手术全麻复合胸部硬膜外阻滞对内分泌及循环功能的影响[J].中华麻醉学杂志，1993，13(5)：366-368
[2] 曾玲双，杨力琼.全麻复合硬膜外阻滞麻醉诱导期血液动力学的变化[J].宁夏医学杂志，1998，20：151-152
[3] 季 恒，陈昆洲，杨 晏，等.硬膜外阻滞加气管内全麻与单纯气管内全麻用于胃切除术的对比研究[J].中华麻醉学杂志，1995，15：74-76
[4] 杨 瑞，赵秀云.硬膜外阻滞加浅全麻的应用[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18：92-96
收稿日期：1999-08-12, 百拇医药
单位：(银川市第一人民医院麻醉科，银川 750001)
关键词：硬膜外阻滞；全身麻醉；低血压
宁夏医学院学报000222 摘要：分析硬膜外阻滞复合浅全麻(EC-GA)后低血压发生率增高的原因及严重程度。选择1996～1997两年内ASAⅠ级、年龄小于60岁、麻醉记录完整、择期胆囊切除术350例。硬膜外阻滞麻醉(EA)217例(Ⅰ组)，ECG-A133例(Ⅱ组)。比较两组低血压的发生率及严重程度。结果Ⅰ组低血压发生率76.5%，Ⅱ组89.5%(P<0.05)。Ⅱ组程度重于Ⅰ组(P<0.05)。低血压多发生在气管插管后3min内。说明在EA对循环系统的影响基础之上，又增加了全麻用药、气管插管、机械通气的影响，ECGA将会产生较严重的低血压。
中图分类号：R614.4+1 文献标识码：B
, http://www.100md.com
文章编号：1005-8486(2000)02-0117-03
硬膜外阻滞复合全身麻醉(ECGA)从不同环节阻断了伤害性刺激的传入，使麻醉更加完善。但是，在临床应用中大多数患者在插管前后出现了较严重的低血压。为了评估ECGA后低血压的严重程度，分析低血压发生率增高的原因，本文以硬膜外阻滞麻醉(EA)产生的低血压作为对照，对1996～1997两年内采用EA或ECGA两种麻醉方法下所行胆囊切除术的病例进行回顾性分析和比较，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 选1996～1997两年内ASAⅠ级、年龄小于60岁、麻醉资料记录完整、择期胆囊切除术350例。根据所用的麻醉方法不同分为两组。用EA方法的归为对照组(Ⅰ组)，应用ECGA方法的归为观察组(Ⅱ组)。详细情况见表1。
表1 一般情况比较(
±s), 百拇医药
n
男
女
年 龄
穿刺间隙
Ⅰ号合剂
T8.9
其它
Ⅰ组
217
46
171
46.7±10.9
, 百拇医药
179
38
14.4±3.8
Ⅱ组
133
31
102
43.8±9.3ΔΔ
116
17
11.2±2.7ΔΔ
ΔΔ P<0.05
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 两组病人的硬膜外穿刺方法和用药均相同；硬膜外腔穿刺成功后置管，注入Ⅰ号合剂5ml，无脊麻后追加余量5～15ml。
Ⅰ组EA后给予杜氟合剂1～2ml静脉强化。
Ⅱ组在EA成功后用1%丁卡因咽喉部、气管内表面麻醉，再分别给予安定10mg、氟哌利多5mg、芬太尼0.2mg慢诱导气管插管。插管后机械控制呼吸、f14/min、Vt10ml/kg。每20～30min追加芬太尼0.1mg。
麻醉后加快输液速度，若血压下降达到低血压标准，静脉注射麻黄素10mg，效果不佳可再追加10mg。
1.3 低血压分级标准 根据SBP下降程度、麻黄素的用量分为轻、中、重度低血压。轻度：SBP下降30%、麻黄素iv10mg。中度：SBP下降30%并低于12kPa(90mmHg)、麻黄素iv10～20mg。重度：SBP下降40%并低于10.7kPa(80mmHg)、麻黄素iv20mg以上。
, 百拇医药
1.4 统计 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，低血压的严重程度用Ridit分析。
2 结果
2.1 一般情况比较 见表1。Ⅱ组年龄、硬膜外腔用药量显著小于Ⅰ组P<0.01。
2.2 低血压的比较 见表2。Ⅱ组低血压的发生率高于Ⅰ组P<0.05。经Ridit分析，Ⅱ组低血压严重程度重于Ⅰ组P<0.05。
表2 两组低血压的比较
低血压
发生率(%)
轻度
中度
, 百拇医药
重度
Ⅰ组
166
76.5
93
57
16
Ⅱ组
119
89.5Δ
56
44
19
, http://www.100md.com
Δ P<0.05
2.3 麻黄素的使用情况 见表3。气管插管距EA给药18.7±6.5min。
表3 两组麻黄素使用情况(
±s)n
次数
剂量(mg)
时间(min)
Ⅰ组
166
1.3±0.5
15.0±7.2
, 百拇医药
18.0±10.2
Ⅱ组
119
1.4±0.6
15.0±7.0
21.8±8.8
时间：指静脉注射麻黄素距硬膜外注药时间
3 讨论
随年龄、硬膜外腔局麻药用药量增加，低血压的发生率将会增高。虽然ECGA组年龄、硬膜外用药量均小于EA组(P<0.01)，低血压的发生率确高于EA组(P<0.05)，程度也重于EA组(P<0.05)。其原因是在EA对循环系统影响的基础之上，又增加了全麻用药、气管插管、机械通气的影响。
, 百拇医药
氟哌利多静脉注射后有轻度α-肾上腺素受体阻滞作用，它将会影响EA未阻滞区域的血管代偿性收缩作用。安定与芬太尼合用可以降低心排血量。二者使血压在气管插管前已有不同程度降低[1，2]。
与全身麻醉气管插管时交感性心血管副反应不同，ECGA表现为副交感性心血管反应，插管时儿茶酚胺浓度降低，MAP下降[3]。因为：①EA导致血压下降。②EA阻断了部分交感神经，并显著抑制了许多应激性激素增高，从而降低了交感性神经的紧张性。气管插管时表现为副交感神经亢进、心率减慢[4]。若为了使患者耐受气管插管，减少麻醉用药，再应用气管内表面麻醉之后，这种表现更为突出。低血压的发生率将会由60%[2]，增至89.5%。③机械通气可影响静脉回心血量，加重了EA后回心血量减少程度。几方面的因素在同一时间叠加，使多数患者在气管插管后3min内出现严重低血压，需要用麻黄素纠正低血压和心动过缓。
综上所述，ECGA较EA对机体的影响复杂，欲利用ECGA的优势，必须斟酌麻醉的各个环节。否则，将会产生较严重的低血压。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 孟庆云，刘平水，刘彦辉，等.开胸手术全麻复合胸部硬膜外阻滞对内分泌及循环功能的影响[J].中华麻醉学杂志，1993，13(5)：366-368
[2] 曾玲双，杨力琼.全麻复合硬膜外阻滞麻醉诱导期血液动力学的变化[J].宁夏医学杂志，1998，20：151-152
[3] 季 恒，陈昆洲，杨 晏，等.硬膜外阻滞加气管内全麻与单纯气管内全麻用于胃切除术的对比研究[J].中华麻醉学杂志，1995，15：74-76
[4] 杨 瑞，赵秀云.硬膜外阻滞加浅全麻的应用[J].国外医学麻醉学与复苏分册，1997，18：92-96
收稿日期：1999-08-12, 百拇医药