手术治疗髋臼骨折20例报告
作者：周建刚 王强 周益民 何树春
单位：江苏省宜兴市人民医院，江苏宜兴，214200
关键词：髋臼骨折；手术治疗；诊断；适应证
苏州医学院学报991140 摘要 20例髋臼骨折皆采用手术治疗，结果解剖复位16例，满意复位4例。随访1～4年，功能评价优12例，良5例，中3例。优良率85%。并对X线及CT诊断价值、手术适应证的选择及手术并发症的预防进行讨论。
中图法分类 R683.4205
随着对髋臼损伤机理认识的逐步深入，越来越多的学者认为手术是治疗移位髋臼骨折的重要方法。自1992年我院对20例移位髋臼骨折施行手术，经随访疗效较满意，报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 病例：20例中，男13例，女7例，年龄28～47岁，平均35.1岁。受伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。合并症：内脏损伤5例，创伤性休克3例，颅脑损伤2例，四肢骨折6例，坐骨神经损伤2例。骨折按Judet-Letournel[1]分类：后壁骨折8例，后柱后壁骨折5例，横形骨折3例，前后柱合并后壁骨折2例，前后柱合并后壁骨折2例，前后柱合并前壁骨折2例。
1.2 治疗：所有病例均按复合损伤原则处理，首先抢救生命，同时予胫骨结节牵引或股骨髁上牵引，于外伤后3～14d病情稳定后行内固定术。术中采用Kocher-Langenbeck(K-L)入路13例，延长的髂股入路5例，前后联合切口2例。手术时间1.5～4h，平均2.2h，术中输血200～800ml，平均450ml。术后下肢“丁”字鞋固定13例，皮肤牵引7例，8～12周开始负重行走。
1.3 结果：复位质量按Matta[2]标准：断端间移位<1mm为解剖复位，<3mm为满意复位，>3mm为不满意复位。本组解剖复位16例，满意复位4例。经随访1～4年，参照赵文宽等[3]提出的髋臼骨折病人的功能评价标准，优12例，良5例，中3例，优良率85%。并发腓总神经损伤者2个月后恢复功能。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 髋臼骨折治疗中X线及CT诊断的价值：本组病例术前均摄患髋后前位、髂骨斜位及闭孔斜位片。不同体位的X线片可为骨折分类与术式选择提供正确的依据，对预后的估计、疗效的评价有重要价值。后前位(APV)可分辨髋臼后唇、前唇、泪滴、髂耻线、髂坐线及髋臼内壁等结构，作出髋臼骨折的初步诊断。闭孔斜位(OOV)可观察髋臼前柱、后唇、闭孔、髂翼。髂骨斜位(COV)可观察后柱、前唇、髂棘等部位，对骨折的部位及移位情况作出准确判断。Matta等[2]提出在3个体位X线片上测量顶弓角来估计骨折是否累及负重区极有意义，其方法是自髋臼几何中心作出一经髋臼的垂线及向近折端作一连线，两线交角为项弓角。APV及OOV 、COV上的顶弓角大于40°、30°、50°作为保守治疗的依据，反之则采用手术治疗。国内孙俊英等[4]按此方法治疗髋臼骨折取得了较好的效果。
CT扫描可估计髋臼后壁缺损的程度，还可清楚显示关节内游离碎骨片[5]，为手术提供X线片无法提供的客观依据。
, http://www.100md.com
2.2 手术适应证的选择：髋关节是全身最大的球窝关节，股骨头与髋臼月状软骨匹配非常合适，一旦发生骨折移位，月状软骨面参差不齐[6]。如不准确复位髋臼关节面，头臼必然不相适应进而发生创伤性关节炎。手术治疗可最大限度地恢复解剖结构，较好地维持头臼对应关系，减少并发症。笔者同意Letournel及Matta等[1，7]提出的手术指征。
2.3 手术并发症的预防：髋臼骨折类型复杂，部位深，显露困难，手术难度大。术中可出现失血性休克、复位困难、腓总神经损伤，术后可出现异位骨化、创伤性关节炎、股骨头缺血坏死等并发症。 故笔者认为充分的术前准备、正确的入路选择、良好的复位技术和确实的内固定是手术成败的关键。术前应充分牵引、准备输血，决定手术入路，后柱后壁骨折一般采用K-L入路，横形骨折、双柱骨折采用延长的髂股入路较好。对双柱骨折合并前后壁骨折最好采用前后联合切口。术中遵循无创技术原则，尽量避免打开关节囊、脱出股骨头，以免增加手术创伤，复位时可在断端两侧拧入皮质骨螺钉，以复位钳夹持或钢丝拧拢复位后再另行固定，避免强力牵引下肢，并始终保持屈膝位保护腓总神经。还应避免广泛骨膜下剥离导致异位骨化，术后应早期加强不负重功能锻炼，尽量延迟负重时间，以防股骨头塌陷。
, 百拇医药
参考文献
1 Letournel E. Acetabular fractures Classification and management. Clin Orthop, 1980,(151)∶81
2 Matta JM, et al. Fractares of acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop, 1986,205∶230
3 张铁良，等.髋关节外科学.郑州：河南科技出版社
4 孙俊英，等.移位髋臼横形骨折的诊断和治疗.中华骨科杂志，1996，16(9)∶540
5 孙俊英，等.CT扫描诊断髋臼骨折的临床意义.中华骨科杂志，1992，12(5)∶350
6 陆裕朴，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社
7 Matta JM, Meritt PO.Displced acetabular fractures, Clin Orthop, 1998,(230)∶83
(1999年8月26日收稿), 百拇医药
单位：江苏省宜兴市人民医院，江苏宜兴，214200
关键词：髋臼骨折；手术治疗；诊断；适应证
苏州医学院学报991140 摘要 20例髋臼骨折皆采用手术治疗，结果解剖复位16例，满意复位4例。随访1～4年，功能评价优12例，良5例，中3例。优良率85%。并对X线及CT诊断价值、手术适应证的选择及手术并发症的预防进行讨论。
中图法分类 R683.4205
随着对髋臼损伤机理认识的逐步深入，越来越多的学者认为手术是治疗移位髋臼骨折的重要方法。自1992年我院对20例移位髋臼骨折施行手术，经随访疗效较满意，报道如下。
1 临床资料
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1.1 病例：20例中，男13例，女7例，年龄28～47岁，平均35.1岁。受伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤5例，重物砸伤2例。合并症：内脏损伤5例，创伤性休克3例，颅脑损伤2例，四肢骨折6例，坐骨神经损伤2例。骨折按Judet-Letournel[1]分类：后壁骨折8例，后柱后壁骨折5例，横形骨折3例，前后柱合并后壁骨折2例，前后柱合并后壁骨折2例，前后柱合并前壁骨折2例。
1.2 治疗：所有病例均按复合损伤原则处理，首先抢救生命，同时予胫骨结节牵引或股骨髁上牵引，于外伤后3～14d病情稳定后行内固定术。术中采用Kocher-Langenbeck(K-L)入路13例，延长的髂股入路5例，前后联合切口2例。手术时间1.5～4h，平均2.2h，术中输血200～800ml，平均450ml。术后下肢“丁”字鞋固定13例，皮肤牵引7例，8～12周开始负重行走。
1.3 结果：复位质量按Matta[2]标准：断端间移位<1mm为解剖复位，<3mm为满意复位，>3mm为不满意复位。本组解剖复位16例，满意复位4例。经随访1～4年，参照赵文宽等[3]提出的髋臼骨折病人的功能评价标准，优12例，良5例，中3例，优良率85%。并发腓总神经损伤者2个月后恢复功能。
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2 讨论
2.1 髋臼骨折治疗中X线及CT诊断的价值：本组病例术前均摄患髋后前位、髂骨斜位及闭孔斜位片。不同体位的X线片可为骨折分类与术式选择提供正确的依据，对预后的估计、疗效的评价有重要价值。后前位(APV)可分辨髋臼后唇、前唇、泪滴、髂耻线、髂坐线及髋臼内壁等结构，作出髋臼骨折的初步诊断。闭孔斜位(OOV)可观察髋臼前柱、后唇、闭孔、髂翼。髂骨斜位(COV)可观察后柱、前唇、髂棘等部位，对骨折的部位及移位情况作出准确判断。Matta等[2]提出在3个体位X线片上测量顶弓角来估计骨折是否累及负重区极有意义，其方法是自髋臼几何中心作出一经髋臼的垂线及向近折端作一连线，两线交角为项弓角。APV及OOV 、COV上的顶弓角大于40°、30°、50°作为保守治疗的依据，反之则采用手术治疗。国内孙俊英等[4]按此方法治疗髋臼骨折取得了较好的效果。
CT扫描可估计髋臼后壁缺损的程度，还可清楚显示关节内游离碎骨片[5]，为手术提供X线片无法提供的客观依据。
, http://www.100md.com
2.2 手术适应证的选择：髋关节是全身最大的球窝关节，股骨头与髋臼月状软骨匹配非常合适，一旦发生骨折移位，月状软骨面参差不齐[6]。如不准确复位髋臼关节面，头臼必然不相适应进而发生创伤性关节炎。手术治疗可最大限度地恢复解剖结构，较好地维持头臼对应关系，减少并发症。笔者同意Letournel及Matta等[1，7]提出的手术指征。
2.3 手术并发症的预防：髋臼骨折类型复杂，部位深，显露困难，手术难度大。术中可出现失血性休克、复位困难、腓总神经损伤，术后可出现异位骨化、创伤性关节炎、股骨头缺血坏死等并发症。 故笔者认为充分的术前准备、正确的入路选择、良好的复位技术和确实的内固定是手术成败的关键。术前应充分牵引、准备输血，决定手术入路，后柱后壁骨折一般采用K-L入路，横形骨折、双柱骨折采用延长的髂股入路较好。对双柱骨折合并前后壁骨折最好采用前后联合切口。术中遵循无创技术原则，尽量避免打开关节囊、脱出股骨头，以免增加手术创伤，复位时可在断端两侧拧入皮质骨螺钉，以复位钳夹持或钢丝拧拢复位后再另行固定，避免强力牵引下肢，并始终保持屈膝位保护腓总神经。还应避免广泛骨膜下剥离导致异位骨化，术后应早期加强不负重功能锻炼，尽量延迟负重时间，以防股骨头塌陷。
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参考文献
1 Letournel E. Acetabular fractures Classification and management. Clin Orthop, 1980,(151)∶81
2 Matta JM, et al. Fractares of acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop, 1986,205∶230
3 张铁良，等.髋关节外科学.郑州：河南科技出版社
4 孙俊英，等.移位髋臼横形骨折的诊断和治疗.中华骨科杂志，1996，16(9)∶540
5 孙俊英，等.CT扫描诊断髋臼骨折的临床意义.中华骨科杂志，1992，12(5)∶350
6 陆裕朴，等.实用骨科学.北京：人民军医出版社
7 Matta JM, Meritt PO.Displced acetabular fractures, Clin Orthop, 1998,(230)∶83
(1999年8月26日收稿), 百拇医药