X-刀和嘧啶亚硝脲联合治疗术后复发恶性脑胶质瘤
作者：何 中 李昭钧 张文斗
单位：洛阳医学高等专科学校附属医院 471003
关键词：
中国综合临床990451 我院1995年10月～1996年10月，对29例恶性脑胶质瘤术后复发者进行了X-刀和嘧啶亚硝脲(ACNU)的综合治疗，取得了较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共29例，男21例，女8例；年龄12～79岁，平均44.7岁。大脑半球胶质瘤18例，小脑半球胶质瘤9例，脑干胶质瘤1例，胶质瘤病1例。术后复发时间1.8～11个月，平均5.45个月。一次手术28例，二次手术1例。肿瘤直径11mm～44mm，平均31.7mm；体积5.2cm3～77.0cm3，平均43.2cm3。
, 百拇医药
1.2 临床表现 颅内压增高症状7例，运动障碍10例，感觉障碍3例，癫痫发作4例，精神症状2例，共济失调6例，脑神经麻痹1例。
1.3 诊断 本组29例均由术后病理诊断。星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级。
1.4 方法 均先行X-刀小剂量分次照射治疗，再行ACNU静脉滴注。X-刀分次治疗根据肿瘤部位、大小、形态及毗邻关系设置1～6个靶点，平均2.84个靶点；弧6～17个，平均9.75个；周边剂量6～15Gy；每日或隔日1次，治疗2～4次。眼球、视神经、脑干应在6～8Gy等剂量曲线以外，下丘脑应在5Gy等剂量曲线以外。X-刀治疗1周后，先用20%甘露醇开放血脑屏障，按2～3mg/kg静滴ACNU，每月1次，3次后每3个月用1次ACNC。
2 结果
29例均获随访，随访时间24～29个月，平均26.8个月。29例中，优(临床症状消失，或明显好转，CT、MRI检查肿瘤消失或完全失增强)13例；良(临床症状减轻，肿瘤缩小，部分失增强)2例，差7例，其中症状加重，肿瘤增大2例，有肿瘤消失，原肿瘤周边复发5例。肿瘤消失，周边复发的5例中，4例再行X-刀分次治疗。死亡7例。本组治疗后平均存活时间>20.74个月。29例中有4例4～8个月因脑水肿被迫手术开颅切除肿瘤减压，术后病理检查发现肿瘤血管闭塞，肿瘤细胞坏死，胶质细胞浸润增生。7例死亡病例死亡时间在治疗后5～17个月，平均11.4个月，其中2例因高颅压，在院外未采取有效措施死亡，1例因院外长期大量服用地塞米松导致肾上腺皮质功能低下死亡，4例因肿瘤复发生长加速，导致脑疝，引起死亡。ACNU使用的药物副作用主要为胃肠道反应，本组有6例出现恶心、呕吐、纳差等不适症状，出现时间为用药后2～12h，均在对症治疗后6～24h缓解。1例出现白细胞减少，对症治疗2周后白细胞回升至正常，其后的治疗中未再出现白细胞减少。本组未发现肝、肾功能损害者。
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3 讨论
恶性脑胶质瘤来源于神经外胚层，呈浸润性生长，恶性程度高，目前主要治疗方法仍为手术治疗加普通放射治疗，虽可延长患者生命，但由于恶性脑胶质瘤是浸润生长，术前肿瘤界线不清或肿瘤位于脑重要功能区，或脑深部，手术几乎不能完全切除，术后复发率高。术后复发的恶性脑胶质瘤，由于肿瘤边界更加不清，肿瘤生长速度增快，再次手术疗效更差。Walker等[1]报告恶性脑胶质瘤平均生存期为9个月，本组病例治疗后平均存活期>20.74个月。
X-刀不同于传统的外科手术治疗和普通放射治疗，它不需要切开病区组织，而是使高能X线聚焦于靶区，周围正常组织所受的X线能量锐减，从而避免和减少了正常脑组织的损伤。但对于较大的脑胶质瘤(>44mm)[2]X-刀单次大剂量照射治疗，造成放射性脑坏死的发生机率大，或对重要功能区造成不可逆损伤。sturm等[3]认为恶性脑胶质瘤对周围组织的浸润，影像学往往难以确定其明确界线，故X-刀单次大剂量照射治疗后复发率高。X-刀分次小剂量照射治疗为使正常脑组织、重要功能结构和脑神经等晚期反应组织得以修复争得了时间。从而最大限度地保护了正常脑组织和脑神经，可使治疗量等剂量曲线对肿瘤边界的覆盖适当放宽，以减少复发率。同时又使肿瘤增殖时相非同步化肿瘤细胞同步化，这种“再分布”可在非同步化肿瘤增殖群体内起“自身增效”作用[4]，提高疗效。本组29例均采用X-刀小剂量分次治疗。靶区设定在非功能区：治疗量等剂量曲线在肿瘤水肿带外1cm～2cm；靶区设定在重要功能区：在保护正常脑组织的前提下尽量使治疗量等剂量曲线覆盖肿瘤周围2cm；靶区设定在脑干：治疗量等剂量曲线完全覆盖肿瘤。X-刀治疗后出现高颅压者，应尽早行肿瘤切除及去骨瓣减压术。恶性胶质瘤术后复发肿瘤较大(>44mm)，伴有高颅压者，可先行手术切除肿瘤或肿瘤大部，再行X-刀追加治疗。
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恶性胶质瘤的预后受下列因素的影响[5]：①年龄；②肿瘤病理类型；③临床表现；④CT、MRT显示肿瘤的大小和部位；⑤手术切除率；⑥放射治疗；⑦化学治疗；⑧机体免疫力。左焕宗等[6]报告：术后放疗和化疗患者生存期可延长到100%(1年)。可见化疗对恶性脑胶质瘤有较明显的疗效。放射治疗后3个月内可使血脑屏障开放，有利于提高肿瘤ACNU的浓度。用20%甘露醇开通血脑屏障后ACNU肿瘤浓度高出血中浓度5～9倍[7]。Shagin等[8]报告动脉和静脉给药CT都可以看出短期内肿瘤缩小，就长期生存来看两者是相同的。本组29例使用ACNU后，副作用多为胃肠道反应，症状较轻，未发现肝、肾功能损害者，仅有1例白细胞减少，且经治疗后升至正常，在其后的治疗未再现出白细胞减少。
X-刀分次治疗和ACNU化疗综合治疗是治疗恶性脑胶质瘤较好的方法之一。从本组治疗看有效率高，生存期长，并发症少，长期疗效待观察。
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参考文献
1 Walker MD,Alexander EJ,Hant WE,et al.Evaluation of BC-
NU and/or radiotherapy in the treatment of aplastic gilomas a coopcrative trial.J Neurosurgery,1978,49(2):333
2 陈炳桓.立体定向放射外科学.北京：北京出版社，1994.143
3 Sturm X,Kimming B,Wora B,et al.Radiosurery in malignant intracranial tumors.In:Stainerl,et al.eds Radiosurgery.Baseline and trends.New York:Raver Press,1992.155
, 百拇医药
4 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.282
5 官上光右，坪川孝志.成人大脑半球恶性Gliomoc ACNU.放射线疗法.日本癌と化学疗法，1990，8(11)：1447
6 左焕宗，王世杰，赵奎明，等.恶性胶质瘤同步放射化学治疗继以动脉灌注嘧啶亚硝脲治疗观察.中华神经外科杂志，1996，12(3)：201
7 宫上光，贺川萃英，坪川孝志，等.Osmotic blood brain barriermodification(ニとすACNUの恶性脑肿疡组织线内の移行).脑神经外科，1985，13(4)：955
8 Shapiro WR.Reevaluating the efficacy of intraarteral BCNU.J Neurosurgery,1987,66(1)313
[收稿：1998-11-21], http://www.100md.com
单位：洛阳医学高等专科学校附属医院 471003
关键词：
中国综合临床990451 我院1995年10月～1996年10月，对29例恶性脑胶质瘤术后复发者进行了X-刀和嘧啶亚硝脲(ACNU)的综合治疗，取得了较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共29例，男21例，女8例；年龄12～79岁，平均44.7岁。大脑半球胶质瘤18例，小脑半球胶质瘤9例，脑干胶质瘤1例，胶质瘤病1例。术后复发时间1.8～11个月，平均5.45个月。一次手术28例，二次手术1例。肿瘤直径11mm～44mm，平均31.7mm；体积5.2cm3～77.0cm3，平均43.2cm3。
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1.2 临床表现 颅内压增高症状7例，运动障碍10例，感觉障碍3例，癫痫发作4例，精神症状2例，共济失调6例，脑神经麻痹1例。
1.3 诊断 本组29例均由术后病理诊断。星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级。
1.4 方法 均先行X-刀小剂量分次照射治疗，再行ACNU静脉滴注。X-刀分次治疗根据肿瘤部位、大小、形态及毗邻关系设置1～6个靶点，平均2.84个靶点；弧6～17个，平均9.75个；周边剂量6～15Gy；每日或隔日1次，治疗2～4次。眼球、视神经、脑干应在6～8Gy等剂量曲线以外，下丘脑应在5Gy等剂量曲线以外。X-刀治疗1周后，先用20%甘露醇开放血脑屏障，按2～3mg/kg静滴ACNU，每月1次，3次后每3个月用1次ACNC。
2 结果
29例均获随访，随访时间24～29个月，平均26.8个月。29例中，优(临床症状消失，或明显好转，CT、MRI检查肿瘤消失或完全失增强)13例；良(临床症状减轻，肿瘤缩小，部分失增强)2例，差7例，其中症状加重，肿瘤增大2例，有肿瘤消失，原肿瘤周边复发5例。肿瘤消失，周边复发的5例中，4例再行X-刀分次治疗。死亡7例。本组治疗后平均存活时间>20.74个月。29例中有4例4～8个月因脑水肿被迫手术开颅切除肿瘤减压，术后病理检查发现肿瘤血管闭塞，肿瘤细胞坏死，胶质细胞浸润增生。7例死亡病例死亡时间在治疗后5～17个月，平均11.4个月，其中2例因高颅压，在院外未采取有效措施死亡，1例因院外长期大量服用地塞米松导致肾上腺皮质功能低下死亡，4例因肿瘤复发生长加速，导致脑疝，引起死亡。ACNU使用的药物副作用主要为胃肠道反应，本组有6例出现恶心、呕吐、纳差等不适症状，出现时间为用药后2～12h，均在对症治疗后6～24h缓解。1例出现白细胞减少，对症治疗2周后白细胞回升至正常，其后的治疗中未再出现白细胞减少。本组未发现肝、肾功能损害者。
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3 讨论
恶性脑胶质瘤来源于神经外胚层，呈浸润性生长，恶性程度高，目前主要治疗方法仍为手术治疗加普通放射治疗，虽可延长患者生命，但由于恶性脑胶质瘤是浸润生长，术前肿瘤界线不清或肿瘤位于脑重要功能区，或脑深部，手术几乎不能完全切除，术后复发率高。术后复发的恶性脑胶质瘤，由于肿瘤边界更加不清，肿瘤生长速度增快，再次手术疗效更差。Walker等[1]报告恶性脑胶质瘤平均生存期为9个月，本组病例治疗后平均存活期>20.74个月。
X-刀不同于传统的外科手术治疗和普通放射治疗，它不需要切开病区组织，而是使高能X线聚焦于靶区，周围正常组织所受的X线能量锐减，从而避免和减少了正常脑组织的损伤。但对于较大的脑胶质瘤(>44mm)[2]X-刀单次大剂量照射治疗，造成放射性脑坏死的发生机率大，或对重要功能区造成不可逆损伤。sturm等[3]认为恶性脑胶质瘤对周围组织的浸润，影像学往往难以确定其明确界线，故X-刀单次大剂量照射治疗后复发率高。X-刀分次小剂量照射治疗为使正常脑组织、重要功能结构和脑神经等晚期反应组织得以修复争得了时间。从而最大限度地保护了正常脑组织和脑神经，可使治疗量等剂量曲线对肿瘤边界的覆盖适当放宽，以减少复发率。同时又使肿瘤增殖时相非同步化肿瘤细胞同步化，这种“再分布”可在非同步化肿瘤增殖群体内起“自身增效”作用[4]，提高疗效。本组29例均采用X-刀小剂量分次治疗。靶区设定在非功能区：治疗量等剂量曲线在肿瘤水肿带外1cm～2cm；靶区设定在重要功能区：在保护正常脑组织的前提下尽量使治疗量等剂量曲线覆盖肿瘤周围2cm；靶区设定在脑干：治疗量等剂量曲线完全覆盖肿瘤。X-刀治疗后出现高颅压者，应尽早行肿瘤切除及去骨瓣减压术。恶性胶质瘤术后复发肿瘤较大(>44mm)，伴有高颅压者，可先行手术切除肿瘤或肿瘤大部，再行X-刀追加治疗。
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恶性胶质瘤的预后受下列因素的影响[5]：①年龄；②肿瘤病理类型；③临床表现；④CT、MRT显示肿瘤的大小和部位；⑤手术切除率；⑥放射治疗；⑦化学治疗；⑧机体免疫力。左焕宗等[6]报告：术后放疗和化疗患者生存期可延长到100%(1年)。可见化疗对恶性脑胶质瘤有较明显的疗效。放射治疗后3个月内可使血脑屏障开放，有利于提高肿瘤ACNU的浓度。用20%甘露醇开通血脑屏障后ACNU肿瘤浓度高出血中浓度5～9倍[7]。Shagin等[8]报告动脉和静脉给药CT都可以看出短期内肿瘤缩小，就长期生存来看两者是相同的。本组29例使用ACNU后，副作用多为胃肠道反应，症状较轻，未发现肝、肾功能损害者，仅有1例白细胞减少，且经治疗后升至正常，在其后的治疗未再现出白细胞减少。
X-刀分次治疗和ACNU化疗综合治疗是治疗恶性脑胶质瘤较好的方法之一。从本组治疗看有效率高，生存期长，并发症少，长期疗效待观察。
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参考文献
1 Walker MD,Alexander EJ,Hant WE,et al.Evaluation of BC-
NU and/or radiotherapy in the treatment of aplastic gilomas a coopcrative trial.J Neurosurgery,1978,49(2):333
2 陈炳桓.立体定向放射外科学.北京：北京出版社，1994.143
3 Sturm X,Kimming B,Wora B,et al.Radiosurery in malignant intracranial tumors.In:Stainerl,et al.eds Radiosurgery.Baseline and trends.New York:Raver Press,1992.155
, 百拇医药
4 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等.肿瘤放射治疗学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993.282
5 官上光右，坪川孝志.成人大脑半球恶性Gliomoc ACNU.放射线疗法.日本癌と化学疗法，1990，8(11)：1447
6 左焕宗，王世杰，赵奎明，等.恶性胶质瘤同步放射化学治疗继以动脉灌注嘧啶亚硝脲治疗观察.中华神经外科杂志，1996，12(3)：201
7 宫上光，贺川萃英，坪川孝志，等.Osmotic blood brain barriermodification(ニとすACNUの恶性脑肿疡组织线内の移行).脑神经外科，1985，13(4)：955
8 Shapiro WR.Reevaluating the efficacy of intraarteral BCNU.J Neurosurgery,1987,66(1)313
[收稿：1998-11-21], http://www.100md.com