尸肝肾联合切取手术方法改进及临床应用
作者：陈凌武 陈规划 郑克立 黄洁夫
单位：中山医科大学附属第一医院广东省器官移植中心； 广州， 510080
关键词：肝移植；方法；肾移植；方法
中山医科大学学报990121
摘 要 目的：探讨尸肝、肾联合切取的手术方法。方法：1993年9月至1996年12月采用原位灌注，联合切取供体器官11例次，切取供肝11只，供肾22只，手术方法主要有3个步骤：①建立低温灌注；②切取供肝；③整块切取供肾。结果：建立低温灌注的手术时间约为1.5 min,供肝、肾热缺血时间平均3 min。19例肾移植术后第一个24 h尿量平均为7 000 mL；11例肝移植恢复肝血循环后约16 min即有金黄色胆汁泌出，其中1例成功地进行了肝、肾联合移植，现患者已存活480+ d，生活自理。结论：此法热缺血时间短，供肝、肾质量高，并提高了供体器官的利用率。
, 百拇医药
中图号 R 617
Improved Surgical Technique for Combined Liver and Kidney
Harvesting in Clinical Practice
Chen Lingwu Chen Guihua Zheng Keli Huang Jiefu
(Center of Transplantation,First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen
University of Medical Sciences,Guangzhou,510080)
Abstract Objective: To improve the surgical technique for combined liver and kidney harvesting. Methods: From September 1993 to December 1996,a technique of combined liver and kidney harvesting was carried out 11 times with 11 livers and 22 kidneys obtained for transplantation.The operative technique was as follows:establishing hypothemia flushment;liver harvesting and en bloc resection of cadaveric kidneys. Results: The procedure of establishing hypothemia flushment took only a mean of 1.5 minutes.The warm ischemia time was only a mean time of 3 minutes. Of grafts by this technique 19 kidneys and 11 livers were transplanted resulting in immediate functioning.One case was successful combined liver-kidney transplantation.At present, the patient had survived more than 480 post transplantative days with a nearly normal life. Conclusion: It is suggested that this technique could shorten the warm ischemic time,pledge the quality of harvesting organ and make full use of cadaveric organs.
, 百拇医药
Subject headings liver transplantation/methods; kidney transplantation/methods
为提高尸体供体器官的利用率，我院自1993年9月至1996年12月，共施行肝、肾原位灌注、肝肾联合切取11例次，切取供肝11只，供肾22只，并成功地进行了1例肝肾联合移植[1]。报道如下。
1 资料和方法
1.1 建立供体原位低温灌注
脑死亡供体11例，均为男性，年龄21～28岁。手术开始先作腹部大“十”字切口进入腹腔，将横结肠提起，于肠系膜根部分离肠系膜上静脉，结扎肠系膜上静脉远端后，切开近端并插一14号硅胶管至门静脉主干内，左手放在小网膜孔处，以明确感知和掌握插管的深度于适当的位置，用丝线固定。随即将硅胶管连接灌注液，可开始进行重力灌注。然后切开右盆侧腹膜，显露右髂总动脉，钳夹阻断远端，从近端切开并插一16号多孔硅胶管入腹主动脉，同时钳夹阻断左侧髂总动脉，立即用4 ℃ HC-A灌注液原位重力灌洗。切开膈肌，钳夹阻断胸主动脉，紧贴心下方处切断下腔静脉，引流灌注液于胸腔内。为节省灌注液，可在腹主动脉灌洗时，于胰腺下方阻断肠系膜上动脉。待HC-A灌注液灌注总量约1 800～2 000 mL后，再用4 ℃UW液灌注，总量约2 000 mL。
, 百拇医药
1.2 切取供肝
进行低温灌洗的同时，剪开肝镰状韧带，迅速探查肝脏。如供肝无硬化、损伤或其它异常，适用于移植，则向肝表面铺上碎冰屑。于胆囊底部用12号针穿刺，将4 ℃UW液用50 mL注射器冲洗胆囊及胆管。游离肝脏，切断肝圆韧带、冠状韧带，左、右三角韧带。待肝脏不断降温且表面呈黄白色后，再用4 ℃ UW液灌注。于右肾静脉上缘切断下腔静脉，注意勿损伤右肾静脉。然后显露肝固有动脉、肝总动脉及腹腔动脉，并于腹腔动脉根部切断。紧贴十二指肠上缘分离、切断胆总管。游离门静脉，翻起十二指肠降部，于相当于胰头与胰颈交界处将门静脉切断，取出供肝。将离体肝置于0～4 ℃的UW保存液内，再经胆总管断端向胆管注入4 ℃ UW保存液，供肝放入装有0～4 ℃ UW液的灭菌塑料袋内保存。
1.3 整块切供肾[2]
在游离肝的同时，剪开双侧侧腹膜，观察肾表面色泽变化，并用冰屑覆盖肾脏。取出供肝后，将盲升结肠及小肠向上分离，显露腹膜后区，于肾周脂肪囊外将双肾游离；切断肠系膜上动脉；于腹腔动脉断端上方横断腹主动脉，用大弯钳将腹主动脉断端远侧提起，然后紧贴脊柱向下作锐性分离；双侧输尿管及其周围组织于腰大肌前向下作钝性分离，在髂血管分叉水平横断内含髂血管及双输尿管的组织，将腹主动脉、下腔静脉及双肾连输尿管的整块器官组织切取，放入装有0～4 ℃UW液的灭菌塑料袋内保存。
, 百拇医药
2 结 果
从手术开始至建立4 ℃低温灌注的时间平均为1.5 min(1～2 min)，供肝、肾热缺血时间平均为3 min(1.5～5 min)，冷缺血时间平均为8 h(6～12 h)，供肝病理检查肝结构均正常。2例肝脏因左外叶破裂受损，将左外叶切除。供肝除1例背驮式肝移植和2例减体积肝移植外，其余8例均为原位肝移植。肝移植术中恢复供肝血循环后约16 min(12～18 min)即有金黄色胆汁泌出。无1例因术后原发性供肝功能衰竭死亡，其中1例为同一供者的肝、肾联合移植患者，现已存活480+ d，生活自理。供肾血管损伤1例，因损伤位于右肾门处而无法利用。肾移植术后发生移植肾急性肾小管坏死2例，为同一供体肾脏。分别于术后20 d及26 d出现多尿期，恢复良好，其余19例供肾在建立肾血循环后，第1个24 h尿量平均7 000 mL(4 500～12 000 mL)。
3 讨 论
, http://www.100md.com
尸肝、肾联合切取前迅速建立原位低温灌注，缩短热缺血时间，是保证供体器官质量的关键。我们参照Starzl及Paul等[3，4]提出的多器官切取法，结合我院自行设计的快速整块切取供肾的方法[2]，联合切除供体肝、肾11例次，获得满意效果。在使用原位低温灌注联合切取肝肾的方法上有以下几点体会：①肠系膜上静脉插管至门静脉主干内为最佳位置，过深则会插入左或右侧肝内门静脉，影响肝脏灌注；②右髂总动脉处插管灌注，深度易于掌握，肝、肾灌洗确实，尤其保证了供肾的充分灌注；③腹主动脉插管灌注后，应立即于胸骨柄后方剪开膈肌，紧贴心脏下方剪断下腔静脉。其优点是灌洗肝肾后的流出液流入胸腔，保持腹部术野相对清晰。必须强调的是，应及时剪断下腔静脉，避免肾静脉压过高、供肾灌注不良或肾小管细胞过度水肿。本组同一供者2只供肾行肾移植术后出现急性肾小管坏死，可能与此有关；④在建立低温灌注时，立即在胰腺下方将肠系膜上动脉阻断，供肝、肾可获得良好灌注，并节省灌注液。
国内目前使用的整块切取肾方法，常造成肝血管、胆总管的损伤，因此，原位灌注后首先切取供肝。由于取肝时分离、解剖的入路与肾血管关系密切，手术时极易损伤肾血管，故术中应注意以下几点：①在快速联合切取新鲜尸体肝肾过程中，常将标准供肝切取中，解剖游离门静脉至脾静脉和肠系膜上静脉汇合部的操作步骤简化，在相当于胰头与胰颈处切断门静脉。必须指出，在此操作过程中，应注意到胰头的后方与右肾动静脉、左肾静脉及下腔静脉毗邻，故分离、切断胰腺时，应在认清肾血管及下腔静脉位置后，再切断胰腺。②因供肝肝下、下腔静脉需尽可能保留足够的长度，以利于肝移植术中，肝下下腔静脉的吻合。故在右肾静脉上缘切断肝下下腔静脉时，应在清楚辨认右肾静脉行程及其腔静脉入口处后，再切断肝下下腔静脉，以避免肾静脉的损伤。本组有一只供肾血管损伤，可能是探索器官联合切取的初始阶段，在此处分离、切断肝下下腔静脉时，因解剖层次不清而造成。
, 百拇医药
原位灌注的最大优点是供体器官在最短时间内，在原位已获得良好的低温灌注，减少了温缺血时间，使供体器官的切取过程有较充足的时间，有效地避免供体器官的损伤；在多支肾动脉的灌洗方面，避免了分侧取肾时肾动脉退缩、插管困难、灌洗不顺利或灌注不良等问题，也不存在整块取肾时遗漏灌洗肾小动脉分支，或因牵拉、游离肾脏造成肾动脉痉挛致灌洗不良等问题，较目前国内使用的分侧或整块取肾后再灌注的方法有明显的优越性。随着肝移植或多器官联合移植的广泛开展，原位灌注、多器官同时切取方法的探讨，将对尸体供体多器官的利用有重要意义。
参考文献
1 黄洁夫，何晓顺，陈规划，等. 1例成功的肝肾联合移植. 中华器官移植杂志，1997，18(3)：144
2 陈凌武，郑克立，梅 骅，等. 两步尸肾整块切取法体会. 中华泌尿外科杂志，1996，17(3)：138
, 百拇医药 3 Starzl T E, Miller C M, Broznick B, et al. An improved technique for multiple organ harvesting. Surg Gynecol Obstet, 1987,165:343
4 Paul Z N, Waldo C, William B,et al. Total abdominal evisceration: an en bloc technique for abdominal organ harvesting. Surgery, 1992,111:37
(1998 - 05 - 13收稿 1998 - 08 -26修回), 百拇医药
单位：中山医科大学附属第一医院广东省器官移植中心； 广州， 510080
关键词：肝移植；方法；肾移植；方法
中山医科大学学报990121
摘 要 目的：探讨尸肝、肾联合切取的手术方法。方法：1993年9月至1996年12月采用原位灌注，联合切取供体器官11例次，切取供肝11只，供肾22只，手术方法主要有3个步骤：①建立低温灌注；②切取供肝；③整块切取供肾。结果：建立低温灌注的手术时间约为1.5 min,供肝、肾热缺血时间平均3 min。19例肾移植术后第一个24 h尿量平均为7 000 mL；11例肝移植恢复肝血循环后约16 min即有金黄色胆汁泌出，其中1例成功地进行了肝、肾联合移植，现患者已存活480+ d，生活自理。结论：此法热缺血时间短，供肝、肾质量高，并提高了供体器官的利用率。
, 百拇医药
中图号 R 617
Improved Surgical Technique for Combined Liver and Kidney
Harvesting in Clinical Practice
Chen Lingwu Chen Guihua Zheng Keli Huang Jiefu
(Center of Transplantation,First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen
University of Medical Sciences,Guangzhou,510080)
Abstract Objective: To improve the surgical technique for combined liver and kidney harvesting. Methods: From September 1993 to December 1996,a technique of combined liver and kidney harvesting was carried out 11 times with 11 livers and 22 kidneys obtained for transplantation.The operative technique was as follows:establishing hypothemia flushment;liver harvesting and en bloc resection of cadaveric kidneys. Results: The procedure of establishing hypothemia flushment took only a mean of 1.5 minutes.The warm ischemia time was only a mean time of 3 minutes. Of grafts by this technique 19 kidneys and 11 livers were transplanted resulting in immediate functioning.One case was successful combined liver-kidney transplantation.At present, the patient had survived more than 480 post transplantative days with a nearly normal life. Conclusion: It is suggested that this technique could shorten the warm ischemic time,pledge the quality of harvesting organ and make full use of cadaveric organs.
, 百拇医药
Subject headings liver transplantation/methods; kidney transplantation/methods
为提高尸体供体器官的利用率，我院自1993年9月至1996年12月，共施行肝、肾原位灌注、肝肾联合切取11例次，切取供肝11只，供肾22只，并成功地进行了1例肝肾联合移植[1]。报道如下。
1 资料和方法
1.1 建立供体原位低温灌注
脑死亡供体11例，均为男性，年龄21～28岁。手术开始先作腹部大“十”字切口进入腹腔，将横结肠提起，于肠系膜根部分离肠系膜上静脉，结扎肠系膜上静脉远端后，切开近端并插一14号硅胶管至门静脉主干内，左手放在小网膜孔处，以明确感知和掌握插管的深度于适当的位置，用丝线固定。随即将硅胶管连接灌注液，可开始进行重力灌注。然后切开右盆侧腹膜，显露右髂总动脉，钳夹阻断远端，从近端切开并插一16号多孔硅胶管入腹主动脉，同时钳夹阻断左侧髂总动脉，立即用4 ℃ HC-A灌注液原位重力灌洗。切开膈肌，钳夹阻断胸主动脉，紧贴心下方处切断下腔静脉，引流灌注液于胸腔内。为节省灌注液，可在腹主动脉灌洗时，于胰腺下方阻断肠系膜上动脉。待HC-A灌注液灌注总量约1 800～2 000 mL后，再用4 ℃UW液灌注，总量约2 000 mL。
, 百拇医药
1.2 切取供肝
进行低温灌洗的同时，剪开肝镰状韧带，迅速探查肝脏。如供肝无硬化、损伤或其它异常，适用于移植，则向肝表面铺上碎冰屑。于胆囊底部用12号针穿刺，将4 ℃UW液用50 mL注射器冲洗胆囊及胆管。游离肝脏，切断肝圆韧带、冠状韧带，左、右三角韧带。待肝脏不断降温且表面呈黄白色后，再用4 ℃ UW液灌注。于右肾静脉上缘切断下腔静脉，注意勿损伤右肾静脉。然后显露肝固有动脉、肝总动脉及腹腔动脉，并于腹腔动脉根部切断。紧贴十二指肠上缘分离、切断胆总管。游离门静脉，翻起十二指肠降部，于相当于胰头与胰颈交界处将门静脉切断，取出供肝。将离体肝置于0～4 ℃的UW保存液内，再经胆总管断端向胆管注入4 ℃ UW保存液，供肝放入装有0～4 ℃ UW液的灭菌塑料袋内保存。
1.3 整块切供肾[2]
在游离肝的同时，剪开双侧侧腹膜，观察肾表面色泽变化，并用冰屑覆盖肾脏。取出供肝后，将盲升结肠及小肠向上分离，显露腹膜后区，于肾周脂肪囊外将双肾游离；切断肠系膜上动脉；于腹腔动脉断端上方横断腹主动脉，用大弯钳将腹主动脉断端远侧提起，然后紧贴脊柱向下作锐性分离；双侧输尿管及其周围组织于腰大肌前向下作钝性分离，在髂血管分叉水平横断内含髂血管及双输尿管的组织，将腹主动脉、下腔静脉及双肾连输尿管的整块器官组织切取，放入装有0～4 ℃UW液的灭菌塑料袋内保存。
, 百拇医药
2 结 果
从手术开始至建立4 ℃低温灌注的时间平均为1.5 min(1～2 min)，供肝、肾热缺血时间平均为3 min(1.5～5 min)，冷缺血时间平均为8 h(6～12 h)，供肝病理检查肝结构均正常。2例肝脏因左外叶破裂受损，将左外叶切除。供肝除1例背驮式肝移植和2例减体积肝移植外，其余8例均为原位肝移植。肝移植术中恢复供肝血循环后约16 min(12～18 min)即有金黄色胆汁泌出。无1例因术后原发性供肝功能衰竭死亡，其中1例为同一供者的肝、肾联合移植患者，现已存活480+ d，生活自理。供肾血管损伤1例，因损伤位于右肾门处而无法利用。肾移植术后发生移植肾急性肾小管坏死2例，为同一供体肾脏。分别于术后20 d及26 d出现多尿期，恢复良好，其余19例供肾在建立肾血循环后，第1个24 h尿量平均7 000 mL(4 500～12 000 mL)。
3 讨 论
, http://www.100md.com
尸肝、肾联合切取前迅速建立原位低温灌注，缩短热缺血时间，是保证供体器官质量的关键。我们参照Starzl及Paul等[3，4]提出的多器官切取法，结合我院自行设计的快速整块切取供肾的方法[2]，联合切除供体肝、肾11例次，获得满意效果。在使用原位低温灌注联合切取肝肾的方法上有以下几点体会：①肠系膜上静脉插管至门静脉主干内为最佳位置，过深则会插入左或右侧肝内门静脉，影响肝脏灌注；②右髂总动脉处插管灌注，深度易于掌握，肝、肾灌洗确实，尤其保证了供肾的充分灌注；③腹主动脉插管灌注后，应立即于胸骨柄后方剪开膈肌，紧贴心脏下方剪断下腔静脉。其优点是灌洗肝肾后的流出液流入胸腔，保持腹部术野相对清晰。必须强调的是，应及时剪断下腔静脉，避免肾静脉压过高、供肾灌注不良或肾小管细胞过度水肿。本组同一供者2只供肾行肾移植术后出现急性肾小管坏死，可能与此有关；④在建立低温灌注时，立即在胰腺下方将肠系膜上动脉阻断，供肝、肾可获得良好灌注，并节省灌注液。
国内目前使用的整块切取肾方法，常造成肝血管、胆总管的损伤，因此，原位灌注后首先切取供肝。由于取肝时分离、解剖的入路与肾血管关系密切，手术时极易损伤肾血管，故术中应注意以下几点：①在快速联合切取新鲜尸体肝肾过程中，常将标准供肝切取中，解剖游离门静脉至脾静脉和肠系膜上静脉汇合部的操作步骤简化，在相当于胰头与胰颈处切断门静脉。必须指出，在此操作过程中，应注意到胰头的后方与右肾动静脉、左肾静脉及下腔静脉毗邻，故分离、切断胰腺时，应在认清肾血管及下腔静脉位置后，再切断胰腺。②因供肝肝下、下腔静脉需尽可能保留足够的长度，以利于肝移植术中，肝下下腔静脉的吻合。故在右肾静脉上缘切断肝下下腔静脉时，应在清楚辨认右肾静脉行程及其腔静脉入口处后，再切断肝下下腔静脉，以避免肾静脉的损伤。本组有一只供肾血管损伤，可能是探索器官联合切取的初始阶段，在此处分离、切断肝下下腔静脉时，因解剖层次不清而造成。
, 百拇医药
原位灌注的最大优点是供体器官在最短时间内，在原位已获得良好的低温灌注，减少了温缺血时间，使供体器官的切取过程有较充足的时间，有效地避免供体器官的损伤；在多支肾动脉的灌洗方面，避免了分侧取肾时肾动脉退缩、插管困难、灌洗不顺利或灌注不良等问题，也不存在整块取肾时遗漏灌洗肾小动脉分支，或因牵拉、游离肾脏造成肾动脉痉挛致灌洗不良等问题，较目前国内使用的分侧或整块取肾后再灌注的方法有明显的优越性。随着肝移植或多器官联合移植的广泛开展，原位灌注、多器官同时切取方法的探讨，将对尸体供体多器官的利用有重要意义。
参考文献
1 黄洁夫，何晓顺，陈规划，等. 1例成功的肝肾联合移植. 中华器官移植杂志，1997，18(3)：144
2 陈凌武，郑克立，梅 骅，等. 两步尸肾整块切取法体会. 中华泌尿外科杂志，1996，17(3)：138
, 百拇医药 3 Starzl T E, Miller C M, Broznick B, et al. An improved technique for multiple organ harvesting. Surg Gynecol Obstet, 1987,165:343
4 Paul Z N, Waldo C, William B,et al. Total abdominal evisceration: an en bloc technique for abdominal organ harvesting. Surgery, 1992,111:37
(1998 - 05 - 13收稿 1998 - 08 -26修回), 百拇医药