人工股骨头置换术38例分析
作者：曹文华 王平年 刘仁寿 王达义 卢 云
单位：郧阳医学院附属太和医院骨科 十堰 442000
关键词：股骨颈骨折；股骨头坏死；髋假体
郧阳医学院学报990215中图法分类号 R687
我科自1988年1月至1998年1月行人工股骨头置换术46例，随访8例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
46例，随访38例，其中男性25例，女性13例。年龄最大78岁，最小26岁。30岁以下2例，31岁～50岁5例，51岁以31例。左侧13例，右侧25例。诊断、新鲜股骨颈骨折18例。陈旧性股骨颈骨折15例，其中其它手术失败5例。股骨头缺血性坏死5例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
采用髋关节后外侧切口，此切口入路简便，暴露好，损伤小，出血少。术中注意保护坐骨神经，保留股骨距小转子上1.5cm，假体应正确放置，术毕放负压引流24～48 h。术后患肢牵引一周。1周后改穿矫形T字鞋固定患肢于中立位并轻度外展，预防性应用抗菌素1周，2周拆线，3周后扶拐下地行走。38例中采用Moore型人工股骨头6例，珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头32例。
1.3 结果
随访38例，时间1～3年16例，4～6年15例，7～9年7例。X线复查结果：骼关节间隙正常，人工股骨头位置正常8例。髋关节间隙变窄，人工股骨头位置正常3例。人工股骨头下沉1例，人工股骨头半脱位1例，骨质疏松2例，异位骨化3例，假体松动1例。
临床结果评定采用优、良、可、差标准。优：行走无跛行，无疼痛，下蹲正常。良：长途行走稍有疼痛，下蹲基本正常。可：行走时稍感疼痛，且轻度跛行。差：不活动时亦疼痛，生活不能完全自理，下蹲受限。根据以上标准，38例中优18例，良16例，可3例，差1例，其中优良率占89%。
, 百拇医药
从效果分析看珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头明显优于Moore型人工股骨头。见表1，股骨颈骨折行人工股骨头置换明显优于股骨头缺血性坏死。见表2。伤后早期手术明显优于晚期手术。见表3。
表1 人工股骨头类型与效果
例数
优
良
可
差
Moore
6
3
2
, 百拇医药
1
钴铬钼珍珠面双极双动头
32
18
13
1
表2 不同疾病人工股骨头置换效果
例数
优
良
可
差
新鲜股骨颈骨折
, 百拇医药
18
16
2
陈旧性股骨颈骨折
10
2
7
1
陈旧性股骨颈骨折，其它手术失败
5
4
1
股骨头缺血性坏死
, 百拇医药
5
3
1
1
表3 伤病后手术时间早晚与效果
例数
优
良
可
差
1月内手术
18
12
, 百拇医药 6
3月内手术
10
5
4
1
6月内手术
4
1
3
6月后手术
6
3
2
, 百拇医药
1
并发征：疼痛2例，异位骨化3例，假体下沉1例，半脱位1例，深静脉栓塞1例，骨质疏松3例，假体松动1例。
2 讨论
2.1 手术适应征：
①股骨头颈粉碎性骨折。②55岁以上头下型股骨颈骨折。③股骨颈骨折复位内固定手术失败。④陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨颈已吸收，而髋臼保持正常者。⑤股骨颈骨折，病人不能很好配合。⑥股骨头缺血性坏死，适用病期较短，股骨头塌陷，髋臼无继发改变者。
2.2 人工股骨头置换术手术早晚与效果
从表3可看出，3月内手术，术后功能恢复好，并发症发生率低。半年后手术功能恢复差，并发症发生率高。原因为病程长，股骨颈骨折不愈合，大粗隆上移，周围肌肉，关节囊等软组织挛缩，长期卧床骨质疏松。行人工股骨头置换术后，周围软组织张力较大，导致关节软骨磨损。骨质疏松导致假体松动不稳定，引起术后疼痛，功能障碍。我们对55岁以上头下型和经颈型骨折均早期行人工股骨头置换术。此类骨折虽然行内固定术骨折愈合后疗效较好，但不愈合率和股骨头坏死率发生率高[1]。
, 百拇医药
2.2 人工股骨头类型与效果
珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头明显优于Moore型。Moore型人工股骨头假体表面光滑，柄较细，置入后缺乏有效的固定，故在负重时引起应力集中，导致骨吸收，假体松动。珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头是现代研制的新型关节，其特点是钴铬钼是合金钢，硬度高，耐磨性强，光洁度高，寿命长，柄表面布满均匀的超半球颗粒，球粒直径为1.2～1.5mm，间距为1～2mm，柄的形状与尺寸与人体股骨髓腔吻合，当珍珠面柄植入髓腔后，骨组织能自然长满球粒间隙，形成生物学嵌顿。再者小球为超半球裸露，使内生骨的三维固定更加牢固。加之珍珠面增加了假体与骨之间接触面积，减少应力集中，使压力得到均匀分布，有利于骨的生长固定，促使假体长期稳定。同时珍珠面柄嵌入髓腔内减少了假体在髓腔内扭转和摆动，有效的防止假体松动下沉。又避免使用骨胶固定，防止了骨水泥本身对人工关节带来的并发症，提高了假体的生物相容性。
2.4 人工股骨头置换术并发症的发生原因、预防和处理。
, 百拇医药
关节周围异位骨化：人工股骨头置换术后，在关节囊、髋臼上缘和大转子部位出现异位骨化。轻者可无任何影响，重者可出现疼痛，影响关节功能。本组3例，2例轻者无症状，未作任何处理。1例重者出现疼痛，影响关节活动，行手术将影响关节活动骨化清除，早期锻炼，疼痛缓解，关节功能改善。一般认为关节周围异位骨化与身体素质有一定关系，与术中关节周围残余骨屑未予清理干净。剥离范围过广，切口内积血也有关系。我们为预防关节周围异位骨化发生，术中尽量避免过多分离，用盐水彻底冲洗创腔中骨碎屑，安放负压引流防止切口内积血。
人工股骨头下沉：人工股骨头下沉是常见并发症，轻者症状不明显。重者感觉髋关节疼痛，患肢短缩跛行。造成人工股骨头下沉原因很多。我们认为手术中对股骨距切除过多是下沉的主要原因，因股骨距为坚硬的皮质骨，是防止人工股骨头下沉的重要结构，如果切除过多或完全切除必将导致假体下沉。其它原因为股骨上端骨质疏松，人工股骨头柄部固定不牢，假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨距小转子上1.5cm，选择合适人工假体以避免柄部松动，不牢固。如术中发现不牢固，植入骨质以增加牢固性。
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下肢深静脉栓塞：许多因素被认为与DVT有关，包括年龄、性别、原发病、肥胖、髋部外伤后长期卧床，高血压和心脏病，血流凝固性，手术入路，骨水泥的应用等。预防DVT发生外伤后尽早手术治疗，缩短住院卧床时间，术中操作仔细轻巧，尽量减少软组织损伤。术后不用止血剂，患肢抬高20°～25°，鼓励尽早下床活动。一般病人术前肝素5000u，术前2h皮下注射，低分子右旋糖酐500ml静滴7d，或口服阿司匹林。
疼痛、半脱位、骨质疏松、松动：随访病人中有2例不同程度疼痛，其中1例明显疼痛。造成疼痛原因有人工股骨头颈部过长，早期选用人工股骨头，有2例颈过长，假体颈过长时造成股骨头与髋臼间隙相对变窄，术后下地负重时感疼痛，本组2例经对症处理，活动1月后逐渐缓解。另一原因为选择的人工股骨头直径过大，使髋臼与股骨头造成不正常磨擦引起疼痛。其它原因为假体松动，髋关节不稳，活动时痛，髋关节周围软组织挛缩，术前准备不充分，术后髋关节周围肌群仍处挛缩状态，则引起疼痛，预防人工股骨头术后疼痛，应严格掌握手术适应症，选择合适的假体，应用熟练外科技术，仔细操作，逐步改进假体材料，使之更适合人体。如果发生疼痛，应及时恰当治疗，如本组行股外侧皮神经，闭孔径封闭术，闭孔神经切断术等均收到一定效果。
, 百拇医药
髋关节半脱位，发生原因为股骨头型号偏小，关节囊缝合不牢，股骨上段骨质疏松术中未作恰当处理。过早大幅度屈髋动作等。本组1例半脱位原因为患者术后极不配合，行大幅度屈髋动作所致，脱位后即行股骨髁上牵引后复位，维持牵引1月后下床行走。
骨质疏松，假体松动，主要原因为长期卧床造成骨质疏松，术后造成松动，松动后造成疼痛、下沉。预防骨质疏松，假体松动，关键是避免患者长期卧床，尽早手术，术后早期活动。
参考文献
1 赵炬才，张铁良主编.髋关节外科学.中国医药科技出版社，1992.207～208
(1998-10-12 收稿), 百拇医药
单位：郧阳医学院附属太和医院骨科 十堰 442000
关键词：股骨颈骨折；股骨头坏死；髋假体
郧阳医学院学报990215中图法分类号 R687
我科自1988年1月至1998年1月行人工股骨头置换术46例，随访8例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
46例，随访38例，其中男性25例，女性13例。年龄最大78岁，最小26岁。30岁以下2例，31岁～50岁5例，51岁以31例。左侧13例，右侧25例。诊断、新鲜股骨颈骨折18例。陈旧性股骨颈骨折15例，其中其它手术失败5例。股骨头缺血性坏死5例。
, 百拇医药
1.2 手术方法
采用髋关节后外侧切口，此切口入路简便，暴露好，损伤小，出血少。术中注意保护坐骨神经，保留股骨距小转子上1.5cm，假体应正确放置，术毕放负压引流24～48 h。术后患肢牵引一周。1周后改穿矫形T字鞋固定患肢于中立位并轻度外展，预防性应用抗菌素1周，2周拆线，3周后扶拐下地行走。38例中采用Moore型人工股骨头6例，珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头32例。
1.3 结果
随访38例，时间1～3年16例，4～6年15例，7～9年7例。X线复查结果：骼关节间隙正常，人工股骨头位置正常8例。髋关节间隙变窄，人工股骨头位置正常3例。人工股骨头下沉1例，人工股骨头半脱位1例，骨质疏松2例，异位骨化3例，假体松动1例。
临床结果评定采用优、良、可、差标准。优：行走无跛行，无疼痛，下蹲正常。良：长途行走稍有疼痛，下蹲基本正常。可：行走时稍感疼痛，且轻度跛行。差：不活动时亦疼痛，生活不能完全自理，下蹲受限。根据以上标准，38例中优18例，良16例，可3例，差1例，其中优良率占89%。
, 百拇医药
从效果分析看珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头明显优于Moore型人工股骨头。见表1，股骨颈骨折行人工股骨头置换明显优于股骨头缺血性坏死。见表2。伤后早期手术明显优于晚期手术。见表3。
表1 人工股骨头类型与效果
例数
优
良
可
差
Moore
6
3
2
, 百拇医药
1
钴铬钼珍珠面双极双动头
32
18
13
1
表2 不同疾病人工股骨头置换效果
例数
优
良
可
差
新鲜股骨颈骨折
, 百拇医药
18
16
2
陈旧性股骨颈骨折
10
2
7
1
陈旧性股骨颈骨折，其它手术失败
5
4
1
股骨头缺血性坏死
, 百拇医药
5
3
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1
表3 伤病后手术时间早晚与效果
例数
优
良
可
差
1月内手术
18
12
, 百拇医药 6
3月内手术
10
5
4
1
6月内手术
4
1
3
6月后手术
6
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, 百拇医药
1
并发征：疼痛2例，异位骨化3例，假体下沉1例，半脱位1例，深静脉栓塞1例，骨质疏松3例，假体松动1例。
2 讨论
2.1 手术适应征：
①股骨头颈粉碎性骨折。②55岁以上头下型股骨颈骨折。③股骨颈骨折复位内固定手术失败。④陈旧性股骨颈骨折不愈合，股骨颈已吸收，而髋臼保持正常者。⑤股骨颈骨折，病人不能很好配合。⑥股骨头缺血性坏死，适用病期较短，股骨头塌陷，髋臼无继发改变者。
2.2 人工股骨头置换术手术早晚与效果
从表3可看出，3月内手术，术后功能恢复好，并发症发生率低。半年后手术功能恢复差，并发症发生率高。原因为病程长，股骨颈骨折不愈合，大粗隆上移，周围肌肉，关节囊等软组织挛缩，长期卧床骨质疏松。行人工股骨头置换术后，周围软组织张力较大，导致关节软骨磨损。骨质疏松导致假体松动不稳定，引起术后疼痛，功能障碍。我们对55岁以上头下型和经颈型骨折均早期行人工股骨头置换术。此类骨折虽然行内固定术骨折愈合后疗效较好，但不愈合率和股骨头坏死率发生率高[1]。
, 百拇医药
2.2 人工股骨头类型与效果
珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头明显优于Moore型。Moore型人工股骨头假体表面光滑，柄较细，置入后缺乏有效的固定，故在负重时引起应力集中，导致骨吸收，假体松动。珍珠面钴铬钼双极双动人工股骨头是现代研制的新型关节，其特点是钴铬钼是合金钢，硬度高，耐磨性强，光洁度高，寿命长，柄表面布满均匀的超半球颗粒，球粒直径为1.2～1.5mm，间距为1～2mm，柄的形状与尺寸与人体股骨髓腔吻合，当珍珠面柄植入髓腔后，骨组织能自然长满球粒间隙，形成生物学嵌顿。再者小球为超半球裸露，使内生骨的三维固定更加牢固。加之珍珠面增加了假体与骨之间接触面积，减少应力集中，使压力得到均匀分布，有利于骨的生长固定，促使假体长期稳定。同时珍珠面柄嵌入髓腔内减少了假体在髓腔内扭转和摆动，有效的防止假体松动下沉。又避免使用骨胶固定，防止了骨水泥本身对人工关节带来的并发症，提高了假体的生物相容性。
2.4 人工股骨头置换术并发症的发生原因、预防和处理。
, 百拇医药
关节周围异位骨化：人工股骨头置换术后，在关节囊、髋臼上缘和大转子部位出现异位骨化。轻者可无任何影响，重者可出现疼痛，影响关节功能。本组3例，2例轻者无症状，未作任何处理。1例重者出现疼痛，影响关节活动，行手术将影响关节活动骨化清除，早期锻炼，疼痛缓解，关节功能改善。一般认为关节周围异位骨化与身体素质有一定关系，与术中关节周围残余骨屑未予清理干净。剥离范围过广，切口内积血也有关系。我们为预防关节周围异位骨化发生，术中尽量避免过多分离，用盐水彻底冲洗创腔中骨碎屑，安放负压引流防止切口内积血。
人工股骨头下沉：人工股骨头下沉是常见并发症，轻者症状不明显。重者感觉髋关节疼痛，患肢短缩跛行。造成人工股骨头下沉原因很多。我们认为手术中对股骨距切除过多是下沉的主要原因，因股骨距为坚硬的皮质骨，是防止人工股骨头下沉的重要结构，如果切除过多或完全切除必将导致假体下沉。其它原因为股骨上端骨质疏松，人工股骨头柄部固定不牢，假体接触的股骨内侧骨质吸收等。预防下沉的关键在于术中保留股骨距小转子上1.5cm，选择合适人工假体以避免柄部松动，不牢固。如术中发现不牢固，植入骨质以增加牢固性。
, http://www.100md.com
下肢深静脉栓塞：许多因素被认为与DVT有关，包括年龄、性别、原发病、肥胖、髋部外伤后长期卧床，高血压和心脏病，血流凝固性，手术入路，骨水泥的应用等。预防DVT发生外伤后尽早手术治疗，缩短住院卧床时间，术中操作仔细轻巧，尽量减少软组织损伤。术后不用止血剂，患肢抬高20°～25°，鼓励尽早下床活动。一般病人术前肝素5000u，术前2h皮下注射，低分子右旋糖酐500ml静滴7d，或口服阿司匹林。
疼痛、半脱位、骨质疏松、松动：随访病人中有2例不同程度疼痛，其中1例明显疼痛。造成疼痛原因有人工股骨头颈部过长，早期选用人工股骨头，有2例颈过长，假体颈过长时造成股骨头与髋臼间隙相对变窄，术后下地负重时感疼痛，本组2例经对症处理，活动1月后逐渐缓解。另一原因为选择的人工股骨头直径过大，使髋臼与股骨头造成不正常磨擦引起疼痛。其它原因为假体松动，髋关节不稳，活动时痛，髋关节周围软组织挛缩，术前准备不充分，术后髋关节周围肌群仍处挛缩状态，则引起疼痛，预防人工股骨头术后疼痛，应严格掌握手术适应症，选择合适的假体，应用熟练外科技术，仔细操作，逐步改进假体材料，使之更适合人体。如果发生疼痛，应及时恰当治疗，如本组行股外侧皮神经，闭孔径封闭术，闭孔神经切断术等均收到一定效果。
, 百拇医药
髋关节半脱位，发生原因为股骨头型号偏小，关节囊缝合不牢，股骨上段骨质疏松术中未作恰当处理。过早大幅度屈髋动作等。本组1例半脱位原因为患者术后极不配合，行大幅度屈髋动作所致，脱位后即行股骨髁上牵引后复位，维持牵引1月后下床行走。
骨质疏松，假体松动，主要原因为长期卧床造成骨质疏松，术后造成松动，松动后造成疼痛、下沉。预防骨质疏松，假体松动，关键是避免患者长期卧床，尽早手术，术后早期活动。
参考文献
1 赵炬才，张铁良主编.髋关节外科学.中国医药科技出版社，1992.207～208
(1998-10-12 收稿), 百拇医药