一例下肢气性坏疽的误诊及教训
作者：王顺华
单位：郧阳医学院附属太和医院放射科 十堰 442000
关键词：气性坏疽；栓塞；诊断；误诊
郧阳医学院学报990232中图法分类号 R633.2
单侧下肢肿胀病因很多，由组织感染或静脉 、淋巴管栓塞可引起。本文将一例特异性感染误诊为下肢静脉栓塞的病例报告如下：
1 临床资料
男性患者：59岁。因肝区隐痛，在当地医院肝传科住院，诊断为：①原发性肝癌Ⅱ期。②肝硬化失代偿期。③糖尿病。以中药为主治疗。3月后出现腹水及下肢发僵、发肿。后因左下肢搔痒致抓痕处出现大小不等的紫黑色出血点，采取中药煎水熏洗患肢未见明显好转。尔后，患者出现精神疲乏、恶心、不思饮食、腹胀，体温38。C、脉搏94次/分。实验室检查：血常规：Hb 9.4%、RBC 310万/mm3、WBC 13，300/mm3。患肢内侧皮下出现片状红瘀斑，按压不退色，考虑为过敏性紫癜，抗过敏治疗后无效。一周后病人精神极度萎靡，患肢肿胀剧痛急速加重，肌注强痛定，口服去痛片均无效。体温38.9 ℃、脉搏118次/分。两日后患肢皮肤发热，绷紧如充气轮胎，内侧红色瘀斑扩大，表皮有8×5.2×2 cm大小不等的水泡数个，流淡血色分泌物。中药湿敷剧痛稍减。日静脉补液量1，800 ml，饮水约2，500 ml，尿量不足40 ml。经会诊讨论，确定为肝癌细胞转移栓塞左股深静脉所致。决定送我科作深静脉造影以确定栓塞部位。术前，穿刺护士观其患肢肿胀、皮色、破溃及全身状况与深静脉栓塞表现完全不同。用手指捏压患肢，皮下发出捻发音，即提示患肢可能为“气性坏疽”。行透视观察，显见皮下存有大量气体。
, 百拇医药
2 误诊原因分析
气性坏疽与下肢深静脉栓塞性质虽有所同，但其早期症状不甚典型，单侧下肢肿胀却无红热炎症反应，与深静脉栓塞相似，加之此病人患肢无明显外伤史、原发病程较长，又属晚期恶性肿瘤，患者年龄超过40岁，长期卧床，酷似深静脉栓塞。
从病理生理方面分析病情的发展。如：①肝癌病人的血浆蛋白减低，抗体形成减少，故抵抗力减低，易发生继发性感染，尤其糖尿病易感染机会更严重。加之患者曾发生下肢瘙痒，抓痕破溃出血是厌氧菌感染不可忽略的途径。因糖尿病在血流障碍的基础上，加上神经损害，起因往往是极轻微的外伤[1]。②下肢深静脉栓塞不会引起精神极度萎靡、出汗、尿少、脉速、高烧等全身中毒反映，患者不会在两三天内出现剧痛异常、肿胀绷紧、皮肤紫斑极无数水泡等急剧变化。③原发性肝癌转移主要通过血行，癌栓经门静脉系统导致肝转移较多见[2]。
原发病束缚了诊断思路。当患肢病变迅速扩散恶化时对出现的一系列临床表现应有相应的检查方法协助诊断，触诊肿胀肢体有无空匣感或捻发音、X线检查肌群间有无气体、皮下瘀斑及水泡分泌物应涂片经实验室鉴定等。由于诊断思路的局限，忽略了合并感染的存在和未作相应检查而导致误诊，患者终因中毒性休克伴肾功衰而死亡。
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3 应吸取的教训
下肢深静和气性坏疽的病因和临床表现各有不同，应加强分析区别，找出相似点和不同点加以鉴别。
两种疾病的鉴别：下肢深静脉栓塞的病因有：①血流淤滞。②血管内皮损伤。③血液凝固亢进。三方面因素发生下肢血栓后可引起下肢肿胀、钝痛、水肿、浅静脉扩张、站立时淤血、腓肠肌握痛、足关节背屈时腓肠肌痛等。其危险因素是：年龄超过40岁，有血管病史、肥胖、不能活动、手术损伤、恶性肿瘤、心脏病等[3]。气性坏疽的临床表现：主要是严重的全身毒血症和患部组织的产气坏死。其危险因素决定于人体抵抗力和创口的缺氧状况。特点是患肢剧痛非一般止痛剂所能缓解，虽高度肿胀，但无一般红热炎症反应[4]。
护理过程中对患者的临床表现应随时进行评估。如患者的异常肿胀、剧痛应抬高患肢后观察肿胀程度是否减轻及触诊患肢的疼痛程度，观察肿胀的性质、皮色的改变和生命体征的变化及一系列的用药为什么不能控制病情等,通过护理的观察分析对疾病起到一定的鉴别作用。
参考文献
1 胡庆寅.糖尿病并发症的成因.国外医学护理分册，1994，13(3)：106
2 武汉医学院主编.外科学.第三版.人民卫生出版社，1994.515
3 杨彩莲.血管疾病病人的护理.国外医学护理分册.1996，15(2)：53
4 武汉医学院主编.外科学.第三版.人民卫生出版社，1994.163
(1999-01-09 收稿), http://www.100md.com
单位：郧阳医学院附属太和医院放射科 十堰 442000
关键词：气性坏疽；栓塞；诊断；误诊
郧阳医学院学报990232中图法分类号 R633.2
单侧下肢肿胀病因很多，由组织感染或静脉 、淋巴管栓塞可引起。本文将一例特异性感染误诊为下肢静脉栓塞的病例报告如下：
1 临床资料
男性患者：59岁。因肝区隐痛，在当地医院肝传科住院，诊断为：①原发性肝癌Ⅱ期。②肝硬化失代偿期。③糖尿病。以中药为主治疗。3月后出现腹水及下肢发僵、发肿。后因左下肢搔痒致抓痕处出现大小不等的紫黑色出血点，采取中药煎水熏洗患肢未见明显好转。尔后，患者出现精神疲乏、恶心、不思饮食、腹胀，体温38。C、脉搏94次/分。实验室检查：血常规：Hb 9.4%、RBC 310万/mm3、WBC 13，300/mm3。患肢内侧皮下出现片状红瘀斑，按压不退色，考虑为过敏性紫癜，抗过敏治疗后无效。一周后病人精神极度萎靡，患肢肿胀剧痛急速加重，肌注强痛定，口服去痛片均无效。体温38.9 ℃、脉搏118次/分。两日后患肢皮肤发热，绷紧如充气轮胎，内侧红色瘀斑扩大，表皮有8×5.2×2 cm大小不等的水泡数个，流淡血色分泌物。中药湿敷剧痛稍减。日静脉补液量1，800 ml，饮水约2，500 ml，尿量不足40 ml。经会诊讨论，确定为肝癌细胞转移栓塞左股深静脉所致。决定送我科作深静脉造影以确定栓塞部位。术前，穿刺护士观其患肢肿胀、皮色、破溃及全身状况与深静脉栓塞表现完全不同。用手指捏压患肢，皮下发出捻发音，即提示患肢可能为“气性坏疽”。行透视观察，显见皮下存有大量气体。
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2 误诊原因分析
气性坏疽与下肢深静脉栓塞性质虽有所同，但其早期症状不甚典型，单侧下肢肿胀却无红热炎症反应，与深静脉栓塞相似，加之此病人患肢无明显外伤史、原发病程较长，又属晚期恶性肿瘤，患者年龄超过40岁，长期卧床，酷似深静脉栓塞。
从病理生理方面分析病情的发展。如：①肝癌病人的血浆蛋白减低，抗体形成减少，故抵抗力减低，易发生继发性感染，尤其糖尿病易感染机会更严重。加之患者曾发生下肢瘙痒，抓痕破溃出血是厌氧菌感染不可忽略的途径。因糖尿病在血流障碍的基础上，加上神经损害，起因往往是极轻微的外伤[1]。②下肢深静脉栓塞不会引起精神极度萎靡、出汗、尿少、脉速、高烧等全身中毒反映，患者不会在两三天内出现剧痛异常、肿胀绷紧、皮肤紫斑极无数水泡等急剧变化。③原发性肝癌转移主要通过血行，癌栓经门静脉系统导致肝转移较多见[2]。
原发病束缚了诊断思路。当患肢病变迅速扩散恶化时对出现的一系列临床表现应有相应的检查方法协助诊断，触诊肿胀肢体有无空匣感或捻发音、X线检查肌群间有无气体、皮下瘀斑及水泡分泌物应涂片经实验室鉴定等。由于诊断思路的局限，忽略了合并感染的存在和未作相应检查而导致误诊，患者终因中毒性休克伴肾功衰而死亡。
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3 应吸取的教训
下肢深静和气性坏疽的病因和临床表现各有不同，应加强分析区别，找出相似点和不同点加以鉴别。
两种疾病的鉴别：下肢深静脉栓塞的病因有：①血流淤滞。②血管内皮损伤。③血液凝固亢进。三方面因素发生下肢血栓后可引起下肢肿胀、钝痛、水肿、浅静脉扩张、站立时淤血、腓肠肌握痛、足关节背屈时腓肠肌痛等。其危险因素是：年龄超过40岁，有血管病史、肥胖、不能活动、手术损伤、恶性肿瘤、心脏病等[3]。气性坏疽的临床表现：主要是严重的全身毒血症和患部组织的产气坏死。其危险因素决定于人体抵抗力和创口的缺氧状况。特点是患肢剧痛非一般止痛剂所能缓解，虽高度肿胀，但无一般红热炎症反应[4]。
护理过程中对患者的临床表现应随时进行评估。如患者的异常肿胀、剧痛应抬高患肢后观察肿胀程度是否减轻及触诊患肢的疼痛程度，观察肿胀的性质、皮色的改变和生命体征的变化及一系列的用药为什么不能控制病情等,通过护理的观察分析对疾病起到一定的鉴别作用。
参考文献
1 胡庆寅.糖尿病并发症的成因.国外医学护理分册，1994，13(3)：106
2 武汉医学院主编.外科学.第三版.人民卫生出版社，1994.515
3 杨彩莲.血管疾病病人的护理.国外医学护理分册.1996，15(2)：53
4 武汉医学院主编.外科学.第三版.人民卫生出版社，1994.163
(1999-01-09 收稿), http://www.100md.com