非扩髓型带锁髓内针治疗开放性胫腓骨骨折
作者：黄明光 张普国 曾秋涛 黄必留
单位：528300 广东省顺德市第一人民医院骨科
关键词：胫骨骨折；骨折，开放性；腓骨；骨折固定术，髓内；带锁髓内针
实用医学杂志000837 摘 要 目的：评价非扩髓型带锁髓内针治疗开放性胫腓骨骨折的临床效果。方法：应用非扩髓型带锁髓内针治疗开放性胫腓骨骨折38例，其中Gustilo I度14例，Ⅱ度21例，Ⅲ度3例。均采用胫骨带锁实心的髓内钉，在伤口彻底清创后以不扩髓穿针技术植入髓内针，I期静力锁定，伤口依不同情况予I期或延迟闭合。结果：本组38例全部获7～25个月随访，术后6个月35例(92%)骨折愈合，3例(8%)延迟愈合；术后12个月时骨折均愈合；术后3个月时膝、踝关节功能恢复正常。结论：非扩髓型带锁髓内针治疗GustiolⅠ，Ⅱ度开放性骨折的骨愈合率高，功能恢复好，而感染率与其它方法相近，可作为首选的内固定方法。
, 百拇医药
近年我院使用非扩髓型带锁髓内针治疗38例开放性胫腓骨骨折，疗效较好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1997年9月～1999年6月采用非扩髓型带锁髓内针治疗开放性胫腓骨骨折38例，其中男22例，女16例，年龄18～53岁，平均31.5岁。致伤原因：车祸伤33例(86.8%)，工作伤3例(8%)，其他2例(5.2%)。按Gustilo分类：Ⅰ度14例，Ⅱ度21例，Ⅲ度3例。骨折水平均位于膝关节下10 cm和踝关节上7.5 cm间。本组均为急诊患者，手术距受伤时间为3～15 h，平均5 h。
1.2 手术方法 伤肢常规刷洗、消毒，伤口彻底清创。以不扩髓穿针技术、顺行插针法植入合适直径及长度的髓内针，以瞄准器定位法植入远近端锁钉，但有6例远端锁钉，1例近端锁钉在术中X线透视时发现未穿过髓内针锁钉孔，而改用X线透视下的徒手瞄准法，重新植入锁钉。本组所有病例均采用I期静力锁定，腓骨未予固定。开放伤口依不同情况，I期单纯缝合26例，减张缝合7例，延迟减张缝合2例，局部皮瓣转位覆盖创面3例。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后立即开始进行邻近关节的主动活动锻炼，术后4～5 d如伤口无异常情况即可部分负重，待X线证实骨折愈合后方可完全负重。
2 结果
本组38例获得7～25个月随访，平均14.3个月。术后出现小腿肌筋膜室综合征1例，予肌筋膜室切开减压术，随访未出现伤肢功能障碍。本组有3例前后成角，1例侧方成角在10～15°，均发生在近1/3骨折，其余病例骨折对线均良好或成角<5°，无旋转畸形。2例术后伤口感染，均立即予以拆线、扩创、灌洗、引流，静脉用抗生素，感染很快控制，1例形成窦道，每天有少量的分泌物流出。此2例于术后3个月X线片显示有较多骨痂形成，髓内针及锁钉均无松动，亦无骨髓炎征象；分别在术后9，12个月时骨痂成熟予以拔除髓内针。
术后6个月时，X线片显示有成熟骨痂通过骨折线，并可完全负重者35例，愈合率92%，另3例考虑有延迟愈合可能，其中2例予以植骨，1例予以去除远端锁钉动力化。术后12个月38例均骨折愈合。1例术后3个月时X线片显示锁钉折断，未处理，术后6个月时骨折愈合。本组无髓内针折断及弯曲的情况。本组病例在术后3个月复查时，膝关节、踝关节活动度均达正常水平。
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3 讨论
目前，对开放性骨折的治疗原则包括[1]：(1)反复彻底的清创；(2)使用内、外固定保持骨折端稳定；(3)适当的伤口闭合；(4)短期应用广谱抗生素。
在伴有严重软组织损伤的Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折中，由于一次不能完全区别出坏死失活的组织，也不可能一次完全清除所有坏死失活的组织，需要在伤后48～72 d内反复多次清创才能得到一个干净的创面。所以反复彻底的清创是预防伤口感染首要的和最根本的方法。
必要的伤口开放是减少感染的最基本措施之一。而将伤口I期闭合绝对化是造成开放性骨折组织坏死和感染的一个重要主观因素。本组有5例延迟闭合伤口，无一例感染。我们认为伤口开放并不是完全彻底的开放，而是部分伤口开放，应避免骨折部的肌腱、神经、血管等重要组织及金属植入物的暴露。通过有效的内、外固定方法使骨折端对位并保持稳定，减少骨折端周围的死腔，并防止骨折端进一步损伤其周围的软组织，有利于开放性骨折后软组织的愈合。对于在开放性骨折中使用内固定物对感染发生的影响有着不同的看法。开放性骨折感染的发生率除了决定于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其他内固定术后的感染；即使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确治疗可以治愈。本组2例术后感染的情况证实了上述观点。
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在过去，髓内针固定常在扩髓后使用，在开放性骨折中I期使用髓内针固定有很高的感染率，且感染非常严重，随着一些不扩髓而使用的髓内针在开放性骨折中的应用，不扩髓的带锁髓内针在开放性骨折治疗中取得了很大成功。在GustiloⅠ，Ⅱ度开放性骨折中，使用不扩髓带锁髓内针的感染率与使用其他固定方法的感染率相似，但其畸形愈合、不愈合的发生率却很低。本组35例Ⅰ，Ⅱ度开放性胫腓骨骨折，术后感染仅1例，2例考虑有延迟愈合征象，无不愈合者，取得了较好的效果。
在开放性骨折的治疗中，使用较细实心的不扩髓带锁髓内针可提供足够的稳定；由于为实心针，提供给细菌生长的死腔很少[2]。所以，不扩髓的带锁髓内针可能会成为外固定架以外的治疗严重开放性骨折的另一个好的选择方法。使用较细的不扩髓的髓内针也有其相应缺点，主要是骨折端不十分稳定，易出现髓内针及锁钉折断等内固定失效，而粉碎性骨折及延迟愈合是髓内针及锁钉折断的主要原因。本组仅1例锁钉折断，无髓内针折断及弯曲，原因为，第一、能积极处理延迟愈合的情况，第二、合理的伤肢负重及功能锻炼。
4 参考文献
1，Muller ME,Allgower M,Willenegger H,et al. Manual of internal fixation. 3rd ed. Berlin:Spring-Verlag,1990.360，683～688.
2，徐莘香. 四肢长骨开放性骨折固定中的若干问题. 中华创伤杂志，1992，6(1)：5～7.
(修回日期：2000-05-22), 百拇医药
单位：528300 广东省顺德市第一人民医院骨科
关键词：胫骨骨折；骨折，开放性；腓骨；骨折固定术，髓内；带锁髓内针
实用医学杂志000837 摘 要 目的：评价非扩髓型带锁髓内针治疗开放性胫腓骨骨折的临床效果。方法：应用非扩髓型带锁髓内针治疗开放性胫腓骨骨折38例，其中Gustilo I度14例，Ⅱ度21例，Ⅲ度3例。均采用胫骨带锁实心的髓内钉，在伤口彻底清创后以不扩髓穿针技术植入髓内针，I期静力锁定，伤口依不同情况予I期或延迟闭合。结果：本组38例全部获7～25个月随访，术后6个月35例(92%)骨折愈合，3例(8%)延迟愈合；术后12个月时骨折均愈合；术后3个月时膝、踝关节功能恢复正常。结论：非扩髓型带锁髓内针治疗GustiolⅠ，Ⅱ度开放性骨折的骨愈合率高，功能恢复好，而感染率与其它方法相近，可作为首选的内固定方法。
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近年我院使用非扩髓型带锁髓内针治疗38例开放性胫腓骨骨折，疗效较好，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自1997年9月～1999年6月采用非扩髓型带锁髓内针治疗开放性胫腓骨骨折38例，其中男22例，女16例，年龄18～53岁，平均31.5岁。致伤原因：车祸伤33例(86.8%)，工作伤3例(8%)，其他2例(5.2%)。按Gustilo分类：Ⅰ度14例，Ⅱ度21例，Ⅲ度3例。骨折水平均位于膝关节下10 cm和踝关节上7.5 cm间。本组均为急诊患者，手术距受伤时间为3～15 h，平均5 h。
1.2 手术方法 伤肢常规刷洗、消毒，伤口彻底清创。以不扩髓穿针技术、顺行插针法植入合适直径及长度的髓内针，以瞄准器定位法植入远近端锁钉，但有6例远端锁钉，1例近端锁钉在术中X线透视时发现未穿过髓内针锁钉孔，而改用X线透视下的徒手瞄准法，重新植入锁钉。本组所有病例均采用I期静力锁定，腓骨未予固定。开放伤口依不同情况，I期单纯缝合26例，减张缝合7例，延迟减张缝合2例，局部皮瓣转位覆盖创面3例。
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1.3 术后处理 术后立即开始进行邻近关节的主动活动锻炼，术后4～5 d如伤口无异常情况即可部分负重，待X线证实骨折愈合后方可完全负重。
2 结果
本组38例获得7～25个月随访，平均14.3个月。术后出现小腿肌筋膜室综合征1例，予肌筋膜室切开减压术，随访未出现伤肢功能障碍。本组有3例前后成角，1例侧方成角在10～15°，均发生在近1/3骨折，其余病例骨折对线均良好或成角<5°，无旋转畸形。2例术后伤口感染，均立即予以拆线、扩创、灌洗、引流，静脉用抗生素，感染很快控制，1例形成窦道，每天有少量的分泌物流出。此2例于术后3个月X线片显示有较多骨痂形成，髓内针及锁钉均无松动，亦无骨髓炎征象；分别在术后9，12个月时骨痂成熟予以拔除髓内针。
术后6个月时，X线片显示有成熟骨痂通过骨折线，并可完全负重者35例，愈合率92%，另3例考虑有延迟愈合可能，其中2例予以植骨，1例予以去除远端锁钉动力化。术后12个月38例均骨折愈合。1例术后3个月时X线片显示锁钉折断，未处理，术后6个月时骨折愈合。本组无髓内针折断及弯曲的情况。本组病例在术后3个月复查时，膝关节、踝关节活动度均达正常水平。
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3 讨论
目前，对开放性骨折的治疗原则包括[1]：(1)反复彻底的清创；(2)使用内、外固定保持骨折端稳定；(3)适当的伤口闭合；(4)短期应用广谱抗生素。
在伴有严重软组织损伤的Ⅱ、Ⅲ型开放性骨折中，由于一次不能完全区别出坏死失活的组织，也不可能一次完全清除所有坏死失活的组织，需要在伤后48～72 d内反复多次清创才能得到一个干净的创面。所以反复彻底的清创是预防伤口感染首要的和最根本的方法。
必要的伤口开放是减少感染的最基本措施之一。而将伤口I期闭合绝对化是造成开放性骨折组织坏死和感染的一个重要主观因素。本组有5例延迟闭合伤口，无一例感染。我们认为伤口开放并不是完全彻底的开放，而是部分伤口开放，应避免骨折部的肌腱、神经、血管等重要组织及金属植入物的暴露。通过有效的内、外固定方法使骨折端对位并保持稳定，减少骨折端周围的死腔，并防止骨折端进一步损伤其周围的软组织，有利于开放性骨折后软组织的愈合。对于在开放性骨折中使用内固定物对感染发生的影响有着不同的看法。开放性骨折感染的发生率除了决定于软组织的受损程度及污染程度，更重要的是对伤口软组织是否做到了正确的处理。髓内针术后感染往往是局部的，位于骨折处，无异于其他内固定术后的感染；即使沿髓内针道均有脓性分泌物，也并不意味着感染累及全胫骨，通过正确治疗可以治愈。本组2例术后感染的情况证实了上述观点。
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在过去，髓内针固定常在扩髓后使用，在开放性骨折中I期使用髓内针固定有很高的感染率，且感染非常严重，随着一些不扩髓而使用的髓内针在开放性骨折中的应用，不扩髓的带锁髓内针在开放性骨折治疗中取得了很大成功。在GustiloⅠ，Ⅱ度开放性骨折中，使用不扩髓带锁髓内针的感染率与使用其他固定方法的感染率相似，但其畸形愈合、不愈合的发生率却很低。本组35例Ⅰ，Ⅱ度开放性胫腓骨骨折，术后感染仅1例，2例考虑有延迟愈合征象，无不愈合者，取得了较好的效果。
在开放性骨折的治疗中，使用较细实心的不扩髓带锁髓内针可提供足够的稳定；由于为实心针，提供给细菌生长的死腔很少[2]。所以，不扩髓的带锁髓内针可能会成为外固定架以外的治疗严重开放性骨折的另一个好的选择方法。使用较细的不扩髓的髓内针也有其相应缺点，主要是骨折端不十分稳定，易出现髓内针及锁钉折断等内固定失效，而粉碎性骨折及延迟愈合是髓内针及锁钉折断的主要原因。本组仅1例锁钉折断，无髓内针折断及弯曲，原因为，第一、能积极处理延迟愈合的情况，第二、合理的伤肢负重及功能锻炼。
4 参考文献
1，Muller ME,Allgower M,Willenegger H,et al. Manual of internal fixation. 3rd ed. Berlin:Spring-Verlag,1990.360，683～688.
2，徐莘香. 四肢长骨开放性骨折固定中的若干问题. 中华创伤杂志，1992，6(1)：5～7.
(修回日期：2000-05-22), 百拇医药