机械瓣替换术后瓣膜血栓20例分析
作者：李忠民 肖学钧 吴若彬 卢聪 张镜芳
单位：510080 广州市，广东省心血管病研究所心外科
关键词：心脏瓣膜，人工；血栓形成
实用医学杂志000727 摘 要 目的：探讨人工机械瓣替换术后瓣膜血栓的治疗方法及效果。方法：采用回顾性分析方法，通过20例人工机械瓣膜替换术后瓣膜血栓病例的再手术治疗或溶栓治疗，分析瓣膜血栓的形成原因、影响因素、治疗效果。结果：13例再手术治疗，无死亡病例。7例溶栓治疗，6例B超证实血栓较前缩小，1例无效。结论：再手术治疗瓣膜血栓并不增加手术风险，而且治疗效果可靠。溶栓治疗适用于对机械瓣功能无影响的早期血栓形成。加强抗凝治疗对预防瓣膜血栓并发症具有相当重要作用。
我院自1995年3月～2000年2月，发现人工机械瓣替换术后瓣膜血栓20例，12例为本院瓣膜替换术后患者，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组20例，男10例，女10例，年龄14～54岁，通过心脏B超检查发现并证实瓣膜血栓距瓣膜替换术施行时间约8个月～15年。其中3例为主动脉瓣替换术(AVR)，14例为二尖瓣替换术(MVR)，3例为主动脉瓣及二尖瓣双瓣替换术(DVR)。10例再出现心悸、气促等临床症状。X线胸片示双肺淤血征，肺纹理明显增多。心电图示，12例心房纤颤，6例心肌劳累，2例预激综合征。心脏B超提示，机械瓣口血流速度加快，瓣周或瓣架见异常团块状回声。实验室检查，凝血酶原时间(PT)11～15 s，血小板升高1例，纤维蛋白原偏高1例，甲状腺功能亢进3例。组织(再手术后)送病理检查均示，送检物与血栓符合。部分为红色血栓，白色血栓，部分血栓有钙化。
1.2 治疗方法 13例在体外循环下再手术治疗。方法：胸骨正中切口径路，用摇摆锯锯开胸骨，锐性或钝性交替分离胸骨后及心包，游离出主动脉。切开右侧纵隔胸膜，心包外游离上、下腔静脉。插主动脉及上、下腔静脉管，建立体外循环，血流降温至25℃～28℃，阻断主动脉及上、下腔静脉，主动脉根部灌注4∶1冷血含钾心肌保护液。显露主动脉用原主动脉根部切口。显露二尖瓣采用心包外左房切口或右房房间隔切口。切除失功能的机械瓣用尖刀小心剥离切割原缝线，尽量减少或避免瓣环和心肌损伤或撕裂，并清除所有新生组织，反复冲洗心脏。新生组织送病检。植入机械瓣时均采用带垫片的Dacron瓣膜缝线间断缝合。7例溶栓治疗。方法：尿激酶150万U或链激酶150万U加入100 ml生理盐水中，半小时或1 h内静脉滴注后，再用肝素1.25万U加入50 ml生理盐水中，以此浓度500～750 U/h维持，持续3～5 d。
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2 结果
13例行再手术治疗，无死亡病例。其中11例再次行瓣膜替换术，2例出现低心排出量综合征，应用主动脉内球囊反搏术(IABP)。2例行瓣膜血栓清除术。术后加强抗凝治疗，随访3～60个月复查B超未见瓣膜血栓再形成。7例行溶栓治疗，6例溶栓治疗后B超证实血栓较前缩小，1例无效行再手术治疗。随访B超检查示瓣上异常回声已纤维化或钙化。1例外院B超示血栓消失。
3 讨论
3.1 人工机械瓣替换术后血栓形成原因 人工机械瓣瓣膜血栓是瓣膜替换术后最常见的危及生命的并发症[1]。一般认为，动脉或静脉血栓形成是凝血机制异常增强所致。血小板和(或)血管壁功能异常往往是体内血栓形成的始动因素。瓣膜替换术引起血栓栓塞的一个重要原因是血流缓慢，二尖瓣瓣膜血栓发生率高与血流缓慢有关，本组占70%。血流缓慢一般与替换瓣膜的流体液压特性有关。替换瓣膜有效瓣孔可不同程度影响血流速度而致血流缓慢。有效瓣孔愈小，心房内淤血程度愈严重，心房内血栓形成的可能性就愈大。故瓣膜替换术后瓣叶的开启幅度及通畅均可成为血栓形成的诱因。血流阻滞不仅使激活的凝血因子不能及时清除，致局部的凝血因子浓度增高，引起血管内皮细胞损伤，内皮细胞损伤还可引起组织纤溶酶原活化素释放减少，纤溶功能受抑导致血栓形成。
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3.2 影响瓣膜血栓形成的因素 (1)瓣膜类型与设计：血栓的发生率高低与机械瓣所产生的残余物及涡流形成的大小有关。不同的瓣膜类型血栓发生率不同。本组产生瓣膜血栓的瓣膜类型有，美国Medtronic Hall瓣8例。St.Jude双叶瓣1例，广东St.Vincent瓣6例，上海瓣5例，表明血栓的形成与瓣膜的类型也有一定的关系。(2)抗凝治疗：换瓣术后抗凝不当是血栓形成的主要原因，据文献[2]报道，早期人工瓣膜并发血栓栓塞发生率高达35%～50%，应用抗凝治疗后栓塞率为0.75%病人年。本组病例换瓣术后PT值均偏低及3例主动脉瓣替换术后出现瓣膜血栓，证明加强抗凝治疗对预防瓣膜替换术后血栓并发症具有重要作用。凝血酶原时间比(PTR)在1.5左右对于预防出血及栓塞均较理想。主动脉瓣替换术后亦应以终生抗凝治疗较为安全。(3)心房纤颤：瓣膜性心脏病心房纤颤是血栓栓塞发生的主要因素。瓣膜手术患者的心房节律失常可加重心房内淤血，进而促发血栓形成。(4)其它：既往有血栓史，左房大，术后低心排出量综合征等均可影响血栓形成。
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3.3 瓣膜替换术后血栓形成的治疗 血栓性卡瓣的传统治疗是再次手术，早期文献报道再手术病死率高。故Aoyagi等[4]主张无危险临床状况的应溶栓治疗。手术治疗仅施行于紧急的严重的患者。溶栓治疗主要方法为尿激酶或链激酶和肝素等的联合应用，溶栓治疗一般适用于<72 h发生血栓形成的患者，其主要并发症为出血，血栓栓塞，过敏反应。本组患者溶栓效果差，考虑与定期复查间隔时间长或出现症状再复查B超，血栓形成时间长有关。作者认为，早期的新鲜血栓形成或不影响瓣膜功能的小血栓，可溶栓治疗。溶栓效果不理想，出现机械瓣梗阻症状的应再手术治疗。再手术治疗本身并不增加手术的风险，本组再手术治疗无死亡是很好的佐证。降低再手术病死率的关键在于：(1)注意心肌保护，采用冷血含钾心肌保护液。(2)术中尽量减少分离与心肌粘连的组织，避免损伤冠脉，减少心肌创伤。以能建立体外循环为原则，以灌注保护心肌为主，缩短手术时间。(3)切除失功能瓣膜时，尽量减少或避免瓣环和心肌的损伤、撕裂。(4)瓣膜再置入注意瓣膜开启方向及幅度，减少涡流产生。(5)术后注意控制心衰，控制液体入量，加强利尿减少心肌水肿，降低容量负荷，加强心肌收缩功能，应用正性肌力药物如多巴胺等稳定血压，应用血管扩张剂降低前后负荷，纠正电解质紊乱，酸中毒，控制严重心律失常。
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本组结果表明，再次手术本身并不增加手术的风险，溶栓治疗适用于早期血栓形成及不影响瓣膜功能的小血栓。加强抗凝治疗对预防瓣膜血栓并发症具有相当重要作用。
参考文献
1，Butohart EG,Lewis PA,Bethel JA,et al. Adjusting anticoagulation to prosthesis thrombogenicity and patient risk factors,recommendations for the medtronic Hall Valve. Circulation.1991,84(Suppl 5):61.
2，Yamak B. Karago ZHY. Low-dose anticoagulate management of patients with St Jude medical michanical valve prostheses. Thorac Cardiorasc Surg. 1993，41(2)：38.
3，Aoyagi S,Fukunaga S,Suzuki S,et al. Obstruction of mechanisthesis:clinical diagnosis and surgical or nonsurgical treatment. Surgery Today. 1996,26(6):100～106.
(收稿日期：2000-03-09), 百拇医药
单位：510080 广州市，广东省心血管病研究所心外科
关键词：心脏瓣膜，人工；血栓形成
实用医学杂志000727 摘 要 目的：探讨人工机械瓣替换术后瓣膜血栓的治疗方法及效果。方法：采用回顾性分析方法，通过20例人工机械瓣膜替换术后瓣膜血栓病例的再手术治疗或溶栓治疗，分析瓣膜血栓的形成原因、影响因素、治疗效果。结果：13例再手术治疗，无死亡病例。7例溶栓治疗，6例B超证实血栓较前缩小，1例无效。结论：再手术治疗瓣膜血栓并不增加手术风险，而且治疗效果可靠。溶栓治疗适用于对机械瓣功能无影响的早期血栓形成。加强抗凝治疗对预防瓣膜血栓并发症具有相当重要作用。
我院自1995年3月～2000年2月，发现人工机械瓣替换术后瓣膜血栓20例，12例为本院瓣膜替换术后患者，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 临床资料 本组20例，男10例，女10例，年龄14～54岁，通过心脏B超检查发现并证实瓣膜血栓距瓣膜替换术施行时间约8个月～15年。其中3例为主动脉瓣替换术(AVR)，14例为二尖瓣替换术(MVR)，3例为主动脉瓣及二尖瓣双瓣替换术(DVR)。10例再出现心悸、气促等临床症状。X线胸片示双肺淤血征，肺纹理明显增多。心电图示，12例心房纤颤，6例心肌劳累，2例预激综合征。心脏B超提示，机械瓣口血流速度加快，瓣周或瓣架见异常团块状回声。实验室检查，凝血酶原时间(PT)11～15 s，血小板升高1例，纤维蛋白原偏高1例，甲状腺功能亢进3例。组织(再手术后)送病理检查均示，送检物与血栓符合。部分为红色血栓，白色血栓，部分血栓有钙化。
1.2 治疗方法 13例在体外循环下再手术治疗。方法：胸骨正中切口径路，用摇摆锯锯开胸骨，锐性或钝性交替分离胸骨后及心包，游离出主动脉。切开右侧纵隔胸膜，心包外游离上、下腔静脉。插主动脉及上、下腔静脉管，建立体外循环，血流降温至25℃～28℃，阻断主动脉及上、下腔静脉，主动脉根部灌注4∶1冷血含钾心肌保护液。显露主动脉用原主动脉根部切口。显露二尖瓣采用心包外左房切口或右房房间隔切口。切除失功能的机械瓣用尖刀小心剥离切割原缝线，尽量减少或避免瓣环和心肌损伤或撕裂，并清除所有新生组织，反复冲洗心脏。新生组织送病检。植入机械瓣时均采用带垫片的Dacron瓣膜缝线间断缝合。7例溶栓治疗。方法：尿激酶150万U或链激酶150万U加入100 ml生理盐水中，半小时或1 h内静脉滴注后，再用肝素1.25万U加入50 ml生理盐水中，以此浓度500～750 U/h维持，持续3～5 d。
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2 结果
13例行再手术治疗，无死亡病例。其中11例再次行瓣膜替换术，2例出现低心排出量综合征，应用主动脉内球囊反搏术(IABP)。2例行瓣膜血栓清除术。术后加强抗凝治疗，随访3～60个月复查B超未见瓣膜血栓再形成。7例行溶栓治疗，6例溶栓治疗后B超证实血栓较前缩小，1例无效行再手术治疗。随访B超检查示瓣上异常回声已纤维化或钙化。1例外院B超示血栓消失。
3 讨论
3.1 人工机械瓣替换术后血栓形成原因 人工机械瓣瓣膜血栓是瓣膜替换术后最常见的危及生命的并发症[1]。一般认为，动脉或静脉血栓形成是凝血机制异常增强所致。血小板和(或)血管壁功能异常往往是体内血栓形成的始动因素。瓣膜替换术引起血栓栓塞的一个重要原因是血流缓慢，二尖瓣瓣膜血栓发生率高与血流缓慢有关，本组占70%。血流缓慢一般与替换瓣膜的流体液压特性有关。替换瓣膜有效瓣孔可不同程度影响血流速度而致血流缓慢。有效瓣孔愈小，心房内淤血程度愈严重，心房内血栓形成的可能性就愈大。故瓣膜替换术后瓣叶的开启幅度及通畅均可成为血栓形成的诱因。血流阻滞不仅使激活的凝血因子不能及时清除，致局部的凝血因子浓度增高，引起血管内皮细胞损伤，内皮细胞损伤还可引起组织纤溶酶原活化素释放减少，纤溶功能受抑导致血栓形成。
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3.2 影响瓣膜血栓形成的因素 (1)瓣膜类型与设计：血栓的发生率高低与机械瓣所产生的残余物及涡流形成的大小有关。不同的瓣膜类型血栓发生率不同。本组产生瓣膜血栓的瓣膜类型有，美国Medtronic Hall瓣8例。St.Jude双叶瓣1例，广东St.Vincent瓣6例，上海瓣5例，表明血栓的形成与瓣膜的类型也有一定的关系。(2)抗凝治疗：换瓣术后抗凝不当是血栓形成的主要原因，据文献[2]报道，早期人工瓣膜并发血栓栓塞发生率高达35%～50%，应用抗凝治疗后栓塞率为0.75%病人年。本组病例换瓣术后PT值均偏低及3例主动脉瓣替换术后出现瓣膜血栓，证明加强抗凝治疗对预防瓣膜替换术后血栓并发症具有重要作用。凝血酶原时间比(PTR)在1.5左右对于预防出血及栓塞均较理想。主动脉瓣替换术后亦应以终生抗凝治疗较为安全。(3)心房纤颤：瓣膜性心脏病心房纤颤是血栓栓塞发生的主要因素。瓣膜手术患者的心房节律失常可加重心房内淤血，进而促发血栓形成。(4)其它：既往有血栓史，左房大，术后低心排出量综合征等均可影响血栓形成。
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3.3 瓣膜替换术后血栓形成的治疗 血栓性卡瓣的传统治疗是再次手术，早期文献报道再手术病死率高。故Aoyagi等[4]主张无危险临床状况的应溶栓治疗。手术治疗仅施行于紧急的严重的患者。溶栓治疗主要方法为尿激酶或链激酶和肝素等的联合应用，溶栓治疗一般适用于<72 h发生血栓形成的患者，其主要并发症为出血，血栓栓塞，过敏反应。本组患者溶栓效果差，考虑与定期复查间隔时间长或出现症状再复查B超，血栓形成时间长有关。作者认为，早期的新鲜血栓形成或不影响瓣膜功能的小血栓，可溶栓治疗。溶栓效果不理想，出现机械瓣梗阻症状的应再手术治疗。再手术治疗本身并不增加手术的风险，本组再手术治疗无死亡是很好的佐证。降低再手术病死率的关键在于：(1)注意心肌保护，采用冷血含钾心肌保护液。(2)术中尽量减少分离与心肌粘连的组织，避免损伤冠脉，减少心肌创伤。以能建立体外循环为原则，以灌注保护心肌为主，缩短手术时间。(3)切除失功能瓣膜时，尽量减少或避免瓣环和心肌的损伤、撕裂。(4)瓣膜再置入注意瓣膜开启方向及幅度，减少涡流产生。(5)术后注意控制心衰，控制液体入量，加强利尿减少心肌水肿，降低容量负荷，加强心肌收缩功能，应用正性肌力药物如多巴胺等稳定血压，应用血管扩张剂降低前后负荷，纠正电解质紊乱，酸中毒，控制严重心律失常。
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本组结果表明，再次手术本身并不增加手术的风险，溶栓治疗适用于早期血栓形成及不影响瓣膜功能的小血栓。加强抗凝治疗对预防瓣膜血栓并发症具有相当重要作用。
参考文献
1，Butohart EG,Lewis PA,Bethel JA,et al. Adjusting anticoagulation to prosthesis thrombogenicity and patient risk factors,recommendations for the medtronic Hall Valve. Circulation.1991,84(Suppl 5):61.
2，Yamak B. Karago ZHY. Low-dose anticoagulate management of patients with St Jude medical michanical valve prostheses. Thorac Cardiorasc Surg. 1993，41(2)：38.
3，Aoyagi S,Fukunaga S,Suzuki S,et al. Obstruction of mechanisthesis:clinical diagnosis and surgical or nonsurgical treatment. Surgery Today. 1996,26(6):100～106.
(收稿日期：2000-03-09), 百拇医药