阿法D3口服冲击治疗尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进(附32例报告)
作者：汉吉洪 牟宗利 杨剑辉
单位：汉吉洪(日照市人民医院 山东日照 276800)；牟宗利(日照市人民医院 山东日照 276800)；杨剑辉(济南军区总医院)
关键词：阿法D3 继发性甲旁亢 甲状旁腺素 肾性骨病
山东医药002404 摘要 采用阿法D3口服冲击疗法治疗透析患者继发性甲旁亢(SHPT)32例(冲击治疗组)，并与常规疗法(常规治疗组)进行比较。结果显示，冲击治疗组治疗8周甲状旁腺素(PTH)、血磷(S-P)、AKP明显下降，血钙(S-Ca)明显升高(P<0.01)，治疗12周与8周无差异(P>0.05)。提示阿法D3口服冲击治疗透析患者SHPT优于常规疗法。
中图分类号：R692.5 文献标识码：A
, 百拇医药
Abstract 32 cases of dialysis patients(group A)with secondary hyperparathyroidism(SHPT)to urinemia were treated with pulse dose α(OH)D3 and they were compared with another group(groupB)who accepted small daily dose α(OH)D3.Results showed that blood serum parathyroid hormone(PTH)，Serum P and AKP decreased significantly，serum Ca2+ increased significantly at the end of 8 weeks in groupA(P<0.01).12 weeks later there were no significant changes compared with the end of 8 weeks(P>0.05).This suggested that pulse dose α(OH)D3 was more valuable than small daily dose in the treatment of SHPT dialysis patients.
, 百拇医药
Key words α(OH)D3 Secondary hyperpardthyroidism Parathyroid hormone Renal osteopathia
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是尿毒症(CRF)患者严重的慢性并发症之一，甲状旁腺素(PTH)用常规透析方式不易清除，长期高PTH血症可导致患者疲乏无力、骨骼疼痛、变形等纤维骨炎及骨折等。鉴于临床应用常规剂量阿法D3治疗SHPH，疗效不显著，我们应用大剂量阿法D3口服冲击治疗32例，获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将同期收治的64例CRF患者随机分为两组：①冲击治疗组：32例。男18例，女14例；平均年龄41.3±12.7岁，透析时间为3.2±0.9年。②常规治疗组：32例。男20例，女12例；平均年龄43.0±14.2岁；透析时间为3.5±1.1年。其中原发病为慢性肾炎43例，慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病各7例，肾小动脉硬化症4例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。64例患者除4例腹膜透析外，余均为血液透析，用含钙1.75mmol/L的醋酸盐透析液透析，每周血透10～15h。经统计学处理，两组患者的性别、年龄、透析时间及血PTH、血清钙(S-Ca)、磷(S-P)、碱性磷酸酶(APK)无差异(P>0.05)。
, 百拇医药
1.2 方法 全部患者于治疗前停用钙剂、磷结合剂及活性D3至少1周以上。冲击治疗组予以阿法D32μg/次口服，2次/周，8周后改为维持量0.25μg/d。常规治疗组，予以阿法D30.25μg/d口服。所有患者均在透析后服用阿法D3。
治疗前及治疗后每4周查血PTH、S-Ca、S-P、AKP及肝肾功能。测定结果以x±s表示，采用t检验。
2 结果
冲击治疗组在用药4周后，患者的骨骼疼痛、疲乏无力等症状明显好转；而常规治疗组在用药12周后，骨骼疼痛、疲乏无力等症状仍无改善。两组治疗前后的肝、肾功能无差异。治疗前后血PTH、S-Ca、S-P、AKP变化见表1。冲击治疗组治疗8周的血PTH、S-P、AKP明显下降，S-Ca明显升高(P<0.01)。冲击治疗组治疗8周后改常规剂量阿法D3口服，4周后复查血PTH、S-Ca、S-P、AKP，与冲击治疗8周无明显差异(P>0.05)。常规治疗组治疗12周血PTH、S-Ca、S-P、AKP与治疗前仍无差异(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 血PTH、S-Ca、S-P、AKP治疗前后比较(x±s)
PTH(pg/L)
S-Ca(mmol/L)
S-P(mmol/L)
AKP(U)
冲击组
治疗前
治疗8周
治疗12周
常规组
治疗前
治疗8周
, http://www.100md.com
治疗12周
12.22±3.26
3.12±0.39?
2.98±0.35△?
11.92±3.20
10.31±2.98
9.21±2.91
1.80±0.11
2.32±0.20?
2.40±0.21?△
2.0±0.13
, http://www.100md.com
2.15±0.15
2.11±0.13
2.18±0.22
1.25±0.13?
1.10±0.10?△
2.08±0.20
2.21±0.21
2.15±0.23
21.5±9.81
16.3±6.90?
15.7±6.50△?
, http://www.100md.com
20.1±8.12
19.2±8.11
18.4±7.91
注：?与治疗前比较，P<0.01；△与治疗8周比较，P>0.053 讨论
SHPT是CRF患者的一种严重的慢性并发症，常表现为疲乏无力、纤维性骨炎、骨囊肿、骨骼畸形、骨折及神经系统病变等。由于PTH常规透析方式不易清除，约半数透析患者在最初1年中就出现症状[1]，因而有效地控制和治疗SHPT，才能保障长期透析患者的生活质量。大量研究表明，肾性骨病的发生，与长期高PHT血症密切相关。阿法D3为1α(OH)D3，口服吸收后，通过肝脏25-羟化酶迅速转化为1，25(OH)2D3，即活性VistD3。活性VistD3一方面通过增加甲状旁腺对升高的血钙水平的敏感性，使钙调定点下移，降低钙阈值，同时还可增加钙的吸收，抑制PTH合成与分泌；另一方面活性VistD3与甲状旁腺受体充分结合后，使甲状旁腺受体饱和，从而达到抑制腺细胞mRNA再转录过程及PTH的合成与分泌，抑制甲状旁腺细胞增生及甲状旁腺肥大。但由于CRF患者SHPT，甲状旁腺1，25(OH)2D3受体数量减少，且敏感性下降，对常规剂量的阿法D3产生抵抗，故常规剂量阿法D3达不到有效血药浓度，不能有效的抑制PTH合成与分泌，需大剂量才能达到治疗目的。大剂量阿法D3口服，使血浆1，25(OH)2D3水平达超生理浓度，致使包括甲状旁腺的周围靶组织摄取1，25(OH)2D3增加，使得1，25(OH)2D3对甲状旁腺产生直接作用，减少PTH前蛋白基因转录及PTH合成与分泌，抑制甲状旁腺细胞增生及甲状旁腺肥大。从而迅速有效地缓解临床症状，改善肾性骨病。
, 百拇医药
本研究结果表明，通过间断口服较大剂量阿法D3冲击疗法，较常规小剂量更能有效地抑制PTH合成与分泌，缓解肾性骨病症状。患者一般在冲击治疗4周，骨骼疼痛、疲乏无力等症状明显好转，治疗8周则血PTH、S-P、AKP明显下降，S-Ca明显升高(P<0.01)，无高钙血症发生。而常规疗法在治疗12周后患者血PTH、AKP、S-Ca、S-P仍无明显变化(P>0.05)。李明喜等[2]应用两种1，25(OH)2D3疗法治疗尿毒症的研究表明，钙三醇间断冲击疗法，能迅速有效地降低血透患者PTH水平，对SHPT及纤维性肌炎的疗效优于持续小剂量疗法。
冲击治疗组治疗后AKP降低，表明PTH分泌减少，破骨细胞所致的骨吸收现象减少，成骨细胞活性也受到抑制。
大剂量冲击疗法的主要副作用是高钙血症。大剂量阿法D3口服可以在血中产生较高水平的活性D3，抑制PTH合成与分泌，但由于阿法D3在体内半衰期短，无充足时间去使肠道中钙吸收增多，因而高钙血症等副作用相对较少。本疗法无1例发生高钙血症。
, 百拇医药
总之，阿法D3口服冲击疗法治疗CRF患者SHPT，优于常规口服疗法，能迅速有效地改善肾性骨病症状，抑制SHPT，且无高S-Ca发生，是CRF维持性透析患者SHPT有效的治疗方法。
参考文献
1，Ritz E，Matthias，Seidel A.Disturbed calcium metabolism in renal failure-Pathogenesis and therapeutic strategies.Kidney internat-ional，1992，42：38.
2，李明喜，李学旺，姜玉新，等.两种1，25(OH)2D3疗法对继发性甲旁亢的疗效比较.中华肾脏病杂志，1997，13(6)：353.
(收稿日期：2000-09-16), http://www.100md.com
单位：汉吉洪(日照市人民医院 山东日照 276800)；牟宗利(日照市人民医院 山东日照 276800)；杨剑辉(济南军区总医院)
关键词：阿法D3 继发性甲旁亢 甲状旁腺素 肾性骨病
山东医药002404 摘要 采用阿法D3口服冲击疗法治疗透析患者继发性甲旁亢(SHPT)32例(冲击治疗组)，并与常规疗法(常规治疗组)进行比较。结果显示，冲击治疗组治疗8周甲状旁腺素(PTH)、血磷(S-P)、AKP明显下降，血钙(S-Ca)明显升高(P<0.01)，治疗12周与8周无差异(P>0.05)。提示阿法D3口服冲击治疗透析患者SHPT优于常规疗法。
中图分类号：R692.5 文献标识码：A
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Abstract 32 cases of dialysis patients(group A)with secondary hyperparathyroidism(SHPT)to urinemia were treated with pulse dose α(OH)D3 and they were compared with another group(groupB)who accepted small daily dose α(OH)D3.Results showed that blood serum parathyroid hormone(PTH)，Serum P and AKP decreased significantly，serum Ca2+ increased significantly at the end of 8 weeks in groupA(P<0.01).12 weeks later there were no significant changes compared with the end of 8 weeks(P>0.05).This suggested that pulse dose α(OH)D3 was more valuable than small daily dose in the treatment of SHPT dialysis patients.
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Key words α(OH)D3 Secondary hyperpardthyroidism Parathyroid hormone Renal osteopathia
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是尿毒症(CRF)患者严重的慢性并发症之一，甲状旁腺素(PTH)用常规透析方式不易清除，长期高PTH血症可导致患者疲乏无力、骨骼疼痛、变形等纤维骨炎及骨折等。鉴于临床应用常规剂量阿法D3治疗SHPH，疗效不显著，我们应用大剂量阿法D3口服冲击治疗32例，获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将同期收治的64例CRF患者随机分为两组：①冲击治疗组：32例。男18例，女14例；平均年龄41.3±12.7岁，透析时间为3.2±0.9年。②常规治疗组：32例。男20例，女12例；平均年龄43.0±14.2岁；透析时间为3.5±1.1年。其中原发病为慢性肾炎43例，慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病各7例，肾小动脉硬化症4例，多囊肾2例，梗阻性肾病1例。64例患者除4例腹膜透析外，余均为血液透析，用含钙1.75mmol/L的醋酸盐透析液透析，每周血透10～15h。经统计学处理，两组患者的性别、年龄、透析时间及血PTH、血清钙(S-Ca)、磷(S-P)、碱性磷酸酶(APK)无差异(P>0.05)。
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1.2 方法 全部患者于治疗前停用钙剂、磷结合剂及活性D3至少1周以上。冲击治疗组予以阿法D32μg/次口服，2次/周，8周后改为维持量0.25μg/d。常规治疗组，予以阿法D30.25μg/d口服。所有患者均在透析后服用阿法D3。
治疗前及治疗后每4周查血PTH、S-Ca、S-P、AKP及肝肾功能。测定结果以x±s表示，采用t检验。
2 结果
冲击治疗组在用药4周后，患者的骨骼疼痛、疲乏无力等症状明显好转；而常规治疗组在用药12周后，骨骼疼痛、疲乏无力等症状仍无改善。两组治疗前后的肝、肾功能无差异。治疗前后血PTH、S-Ca、S-P、AKP变化见表1。冲击治疗组治疗8周的血PTH、S-P、AKP明显下降，S-Ca明显升高(P<0.01)。冲击治疗组治疗8周后改常规剂量阿法D3口服，4周后复查血PTH、S-Ca、S-P、AKP，与冲击治疗8周无明显差异(P>0.05)。常规治疗组治疗12周血PTH、S-Ca、S-P、AKP与治疗前仍无差异(P>0.05)。
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表1 血PTH、S-Ca、S-P、AKP治疗前后比较(x±s)
PTH(pg/L)
S-Ca(mmol/L)
S-P(mmol/L)
AKP(U)
冲击组
治疗前
治疗8周
治疗12周
常规组
治疗前
治疗8周
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治疗12周
12.22±3.26
3.12±0.39?
2.98±0.35△?
11.92±3.20
10.31±2.98
9.21±2.91
1.80±0.11
2.32±0.20?
2.40±0.21?△
2.0±0.13
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2.15±0.15
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1.25±0.13?
1.10±0.10?△
2.08±0.20
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16.3±6.90?
15.7±6.50△?
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20.1±8.12
19.2±8.11
18.4±7.91
注：?与治疗前比较，P<0.01；△与治疗8周比较，P>0.053 讨论
SHPT是CRF患者的一种严重的慢性并发症，常表现为疲乏无力、纤维性骨炎、骨囊肿、骨骼畸形、骨折及神经系统病变等。由于PTH常规透析方式不易清除，约半数透析患者在最初1年中就出现症状[1]，因而有效地控制和治疗SHPT，才能保障长期透析患者的生活质量。大量研究表明，肾性骨病的发生，与长期高PHT血症密切相关。阿法D3为1α(OH)D3，口服吸收后，通过肝脏25-羟化酶迅速转化为1，25(OH)2D3，即活性VistD3。活性VistD3一方面通过增加甲状旁腺对升高的血钙水平的敏感性，使钙调定点下移，降低钙阈值，同时还可增加钙的吸收，抑制PTH合成与分泌；另一方面活性VistD3与甲状旁腺受体充分结合后，使甲状旁腺受体饱和，从而达到抑制腺细胞mRNA再转录过程及PTH的合成与分泌，抑制甲状旁腺细胞增生及甲状旁腺肥大。但由于CRF患者SHPT，甲状旁腺1，25(OH)2D3受体数量减少，且敏感性下降，对常规剂量的阿法D3产生抵抗，故常规剂量阿法D3达不到有效血药浓度，不能有效的抑制PTH合成与分泌，需大剂量才能达到治疗目的。大剂量阿法D3口服，使血浆1，25(OH)2D3水平达超生理浓度，致使包括甲状旁腺的周围靶组织摄取1，25(OH)2D3增加，使得1，25(OH)2D3对甲状旁腺产生直接作用，减少PTH前蛋白基因转录及PTH合成与分泌，抑制甲状旁腺细胞增生及甲状旁腺肥大。从而迅速有效地缓解临床症状，改善肾性骨病。
, 百拇医药
本研究结果表明，通过间断口服较大剂量阿法D3冲击疗法，较常规小剂量更能有效地抑制PTH合成与分泌，缓解肾性骨病症状。患者一般在冲击治疗4周，骨骼疼痛、疲乏无力等症状明显好转，治疗8周则血PTH、S-P、AKP明显下降，S-Ca明显升高(P<0.01)，无高钙血症发生。而常规疗法在治疗12周后患者血PTH、AKP、S-Ca、S-P仍无明显变化(P>0.05)。李明喜等[2]应用两种1，25(OH)2D3疗法治疗尿毒症的研究表明，钙三醇间断冲击疗法，能迅速有效地降低血透患者PTH水平，对SHPT及纤维性肌炎的疗效优于持续小剂量疗法。
冲击治疗组治疗后AKP降低，表明PTH分泌减少，破骨细胞所致的骨吸收现象减少，成骨细胞活性也受到抑制。
大剂量冲击疗法的主要副作用是高钙血症。大剂量阿法D3口服可以在血中产生较高水平的活性D3，抑制PTH合成与分泌，但由于阿法D3在体内半衰期短，无充足时间去使肠道中钙吸收增多，因而高钙血症等副作用相对较少。本疗法无1例发生高钙血症。
, 百拇医药
总之，阿法D3口服冲击疗法治疗CRF患者SHPT，优于常规口服疗法，能迅速有效地改善肾性骨病症状，抑制SHPT，且无高S-Ca发生，是CRF维持性透析患者SHPT有效的治疗方法。
参考文献
1，Ritz E，Matthias，Seidel A.Disturbed calcium metabolism in renal failure-Pathogenesis and therapeutic strategies.Kidney internat-ional，1992，42：38.
2，李明喜，李学旺，姜玉新，等.两种1，25(OH)2D3疗法对继发性甲旁亢的疗效比较.中华肾脏病杂志，1997，13(6)：353.
(收稿日期：2000-09-16), http://www.100md.com