股四头肌成形改进术临床应用14例
作者：王智 孙湖山
单位：安徽省淮南市第二人民医院骨科 232072
关键词：膝关节；关节强直；外科学；肌；外科学
安徽医科大学学报990229 自由词 股四头肌成形术
中国图书资料分类法分类号 R684；R687.2
股四头肌成形术治疗股四头肌粘连、膝关节僵直，已在临床上广泛应用，传统的术式并发症较多，直接影响手术效果。1994～1997年 我科采用改进后的手术方法，应用于临床14例，获得较好疗效。
1 临床资料
本组14例，男性10例，女性4例；年龄15～46岁。左侧5例，右侧9例。骨折部位及分类：股骨下段骨折6例，胫骨上段骨折1例，胫骨平台骨折3例，股骨髁部骨折2例，髌骨骨折2例；粉碎性骨折5例，开放性骨折2例，闭合性骨折12例。伤后至手术时间：最短6个月，最长21个月，平均13.5个月。手术前患膝活动范围：0°～5° 8例，0°～20° 4例，5°～30° 2例。原始骨折治疗及愈合情况：胫骨平台骨折3例，股骨髁部骨折2例，采用骨栓或松质骨加压钉固定；股骨下段骨折6例，胫骨上段骨折1例，均采用加压钢板固定；髌骨粉碎性骨折2例，采用钢丝环扎固定。术后均行石膏外固定，最短6周，最长17周，平均9.5周。在实施股四头肌成形术时，本组病例骨折均达到临床愈合，无畸形愈合，局部无感染灶。术前均经过患肢强化锻炼4～6周，股四头肌肌力都恢复到4级以上。有2例膝关节有慢性疼痛，摄X线片检查，未发现明显创伤性关节炎形成。
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2 手术操作及术后处理
设计大腿下段前正中纵形切口，向下延伸到髌骨上极近侧0.5～1.0 cm处。逐层切开，显露股四头肌，分离股内、外侧肌与股直肌的联合部，保留股直肌和股中间肌腱性部分与髌骨上极有较宽的连接部分。松解股四头肌与骨折端及髌上囊处的粘连，切除瘢痕。经皮下潜行分离髌旁粘连，切断髌骨两侧支持韧带。在分离松解股中间肌时，不打断该肌，而是在其肌腹部斜形切开肌外膜，保护股四头肌完整性。如系关节内骨折，经手法屈膝不能较好解除粘连者，可打开关节囊，进行关节内松解。如术中手法屈膝<90°，尚需切断挛缩的髂胫束，并分离股骨内、外髁部位的粘连，松解范围超过膝关节屈伸轴心线，使膝关节被动屈曲达到110°～120°左右。术中手法屈膝操作要轻柔，以防造成髌腱及股四头肌肌腱断裂，甚至髌骨撕脱骨折。手术结束后，膝关节棉垫包扎固定于90°屈曲位，第2天换药，观察髌前皮肤血循环，如血循环差，则膝关节改为屈曲70°位固定，以减少皮肤张力，防止皮肤坏死。术后4～5天起，作膝关节主动伸屈活动，或用CPM机进行膝部操练。待膝关节伸屈活动恢复良好，肌力达到4级时，再次手术取出内固定物。
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3 结果
本组14例均经随访，时间1～3年，平均2年。术前平均伸展0.7°，平均屈曲12.8°，活动范围12.1°。术后伸展0°，平均屈曲110.7°，活动范围110.7°，较术前增加98.6°。其中有3例股中间肌粘连重，术后伸膝肌力恢复较慢；2例术前大腿下段外侧残留较大瘢痕，术中松解后，屈膝达到100°，术后锻炼只达到90°左右，后经再次手术取内固定时，又作局部适当松解，最终恢复到屈膝100°。本组病例未发生髌腱撕裂、切口裂开、局部皮肤坏死、伤口感染及伸膝无力等并发症。
4 讨论
4.1 手术适应证为：①股四头肌肌力在4级以上。②局部皮肤无感染及严重瘢痕。③骨折达到临床愈合，且无畸形愈合。④手术时间选择在内固定术2年以内。⑤膝关节无明显骨性关节炎，活动度至少在5°～10°。⑥无精神方面的疾病，能配合医生做好术后功能锻炼。
4.2 传统的股四头肌成形术，切口跨过膝前，切断股中间肌，股骨内外髁部粘连和瘢痕挛缩松解不够充分，术后功能锻炼时间迟，且由于创伤大，术后疼痛剧烈，患者常难以坚持锻炼。同时，并发症较多，术后难以保持手术时所获得的屈膝效果，疗效自然欠佳。改进后的手术，避免了膝前切口，能使局部粘连和挛缩的组织得到充分松解，损伤小，并能保持股四头肌的完整性，能较好地进行早期功能锻炼，有利肌力恢复，并发症减少，病程也得以缩短，因而获得较好疗效。
作者简介：王 智，男，34岁，主治医师
1998-02-04收稿，1998-05-29修回, 百拇医药
单位：安徽省淮南市第二人民医院骨科 232072
关键词：膝关节；关节强直；外科学；肌；外科学
安徽医科大学学报990229 自由词 股四头肌成形术
中国图书资料分类法分类号 R684；R687.2
股四头肌成形术治疗股四头肌粘连、膝关节僵直，已在临床上广泛应用，传统的术式并发症较多，直接影响手术效果。1994～1997年 我科采用改进后的手术方法，应用于临床14例，获得较好疗效。
1 临床资料
本组14例，男性10例，女性4例；年龄15～46岁。左侧5例，右侧9例。骨折部位及分类：股骨下段骨折6例，胫骨上段骨折1例，胫骨平台骨折3例，股骨髁部骨折2例，髌骨骨折2例；粉碎性骨折5例，开放性骨折2例，闭合性骨折12例。伤后至手术时间：最短6个月，最长21个月，平均13.5个月。手术前患膝活动范围：0°～5° 8例，0°～20° 4例，5°～30° 2例。原始骨折治疗及愈合情况：胫骨平台骨折3例，股骨髁部骨折2例，采用骨栓或松质骨加压钉固定；股骨下段骨折6例，胫骨上段骨折1例，均采用加压钢板固定；髌骨粉碎性骨折2例，采用钢丝环扎固定。术后均行石膏外固定，最短6周，最长17周，平均9.5周。在实施股四头肌成形术时，本组病例骨折均达到临床愈合，无畸形愈合，局部无感染灶。术前均经过患肢强化锻炼4～6周，股四头肌肌力都恢复到4级以上。有2例膝关节有慢性疼痛，摄X线片检查，未发现明显创伤性关节炎形成。
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2 手术操作及术后处理
设计大腿下段前正中纵形切口，向下延伸到髌骨上极近侧0.5～1.0 cm处。逐层切开，显露股四头肌，分离股内、外侧肌与股直肌的联合部，保留股直肌和股中间肌腱性部分与髌骨上极有较宽的连接部分。松解股四头肌与骨折端及髌上囊处的粘连，切除瘢痕。经皮下潜行分离髌旁粘连，切断髌骨两侧支持韧带。在分离松解股中间肌时，不打断该肌，而是在其肌腹部斜形切开肌外膜，保护股四头肌完整性。如系关节内骨折，经手法屈膝不能较好解除粘连者，可打开关节囊，进行关节内松解。如术中手法屈膝<90°，尚需切断挛缩的髂胫束，并分离股骨内、外髁部位的粘连，松解范围超过膝关节屈伸轴心线，使膝关节被动屈曲达到110°～120°左右。术中手法屈膝操作要轻柔，以防造成髌腱及股四头肌肌腱断裂，甚至髌骨撕脱骨折。手术结束后，膝关节棉垫包扎固定于90°屈曲位，第2天换药，观察髌前皮肤血循环，如血循环差，则膝关节改为屈曲70°位固定，以减少皮肤张力，防止皮肤坏死。术后4～5天起，作膝关节主动伸屈活动，或用CPM机进行膝部操练。待膝关节伸屈活动恢复良好，肌力达到4级时，再次手术取出内固定物。
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3 结果
本组14例均经随访，时间1～3年，平均2年。术前平均伸展0.7°，平均屈曲12.8°，活动范围12.1°。术后伸展0°，平均屈曲110.7°，活动范围110.7°，较术前增加98.6°。其中有3例股中间肌粘连重，术后伸膝肌力恢复较慢；2例术前大腿下段外侧残留较大瘢痕，术中松解后，屈膝达到100°，术后锻炼只达到90°左右，后经再次手术取内固定时，又作局部适当松解，最终恢复到屈膝100°。本组病例未发生髌腱撕裂、切口裂开、局部皮肤坏死、伤口感染及伸膝无力等并发症。
4 讨论
4.1 手术适应证为：①股四头肌肌力在4级以上。②局部皮肤无感染及严重瘢痕。③骨折达到临床愈合，且无畸形愈合。④手术时间选择在内固定术2年以内。⑤膝关节无明显骨性关节炎，活动度至少在5°～10°。⑥无精神方面的疾病，能配合医生做好术后功能锻炼。
4.2 传统的股四头肌成形术，切口跨过膝前，切断股中间肌，股骨内外髁部粘连和瘢痕挛缩松解不够充分，术后功能锻炼时间迟，且由于创伤大，术后疼痛剧烈，患者常难以坚持锻炼。同时，并发症较多，术后难以保持手术时所获得的屈膝效果，疗效自然欠佳。改进后的手术，避免了膝前切口，能使局部粘连和挛缩的组织得到充分松解，损伤小，并能保持股四头肌的完整性，能较好地进行早期功能锻炼，有利肌力恢复，并发症减少，病程也得以缩短，因而获得较好疗效。
作者简介：王 智，男，34岁，主治医师
1998-02-04收稿，1998-05-29修回, 百拇医药