动脉灌注栓塞在盆腔肿瘤中的应用
作者：齐志刚 张行明 汪世存 李国琪
单位：安徽省立医院放射科(校教学医院)，合肥 230001
关键词：盆腔肿瘤；药物疗法；化学栓塞；治疗性；髂动脉
安徽医科大学学报990228 中国图书资料分类法分类号 R739.9
盆腔肿瘤及骶尾部肿瘤的治疗主要为外科手术及放射治疗。其中手术切除肿瘤较为理想，但外科手术失血多，手术视野小，尤其是晚期肿瘤切除率低，并发症出现率高，盆腔介入化疗栓塞为解决这一难题提供了有价值的方法。笔者在对我院盆腔肿瘤化疗栓塞作回顾性分析的基础上，探讨其具体方法及优越性、并发症处理与预防，展望其发展趋势。
1 材料与方法
1.1 病例资料 1995年1月～1998年1月收治29例盆腔肿瘤患者，均经手术或病理证实。年龄20～64岁。男4例，女25例。肿瘤病理类型：骶骨巨细胞瘤1例，绒癌6例，卵巢癌10例(Ⅱb 5例，Ⅲa 3例，术后复发2例)，浸润性葡萄胎3例(Ⅱa 2例，Ⅲa 1例)，宫颈癌5例(Ⅱb 2例，Ⅲa 3例)，盆腔转移瘤2例(均为术后复发)，膀胱癌术后复发2例。
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1.2 方法 经右侧股动脉穿刺(Seldinger技术)，插入7F猪尾导管于腹主动脉分叉处行双侧髂血管造影，造影机器为美国OEC-9600型DSA。观察盆腔肿瘤血管分布范围及主要供血血管，后换用5F多功能导管行一侧或两侧髂血管灌注化疗药物，药量为顺铂80～150 mg、阿霉素40 mg、5-氟尿嘧啶1 000～1 250 mg、氨甲喋呤60 mg、丝裂霉素12～20 mg，3种药物联合应用，其中顺铂是必用药物。化疗药物量的分配方案是：①肿瘤血管局限于一侧，由单侧髂内动脉供血，则行一侧灌注全部药量。②肿瘤血管或肿瘤染色超过中线，出现双侧髂内动脉供血，但以一侧占较大部分，则该侧灌注药物总量2/3，对侧为1/3。③如果肿瘤血管占据整个盆腔，则双侧髂内动脉各灌注总量的一半。在尽可能调节导管超选择后行栓塞治疗，栓塞剂为明胶海绵、碘油或钢丝圈。其中化疗1次的20例，2次的8例，3次的1例。
2 结果
4例绒癌及3例浸润性葡萄胎患者动脉化疗栓塞后盆腔肿块明显缩小，5例缩小50%以上，子宫体变软，阴道出血减少。7例卵巢癌治疗后盆腔包块减小，盆腔粘连减轻，患者疼痛明显减轻，其中3例行2次手术，病理示肿瘤中央大量坏死及纤维化改变。3例宫颈癌患者治疗后宫颈局部包块减小，腹股沟转移淋巴结变软、缩小，阴道出血减少。1例骶骨巨细胞瘤行术前栓塞，术中出血明显减少，肿瘤中央坏死明显，只有边缘残存肿瘤细胞，可能与周边侧支循环供血有关。2例膀胱癌化疗后尿血好转，2例盆腔腔转移癌患者治疗后盆腔包块消失。20例腹水患者治疗后腹水不同程度吸收，病人自觉腹胀减轻。
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3 讨论
目前国内选择的化疗药物基本上是5-Fu、MMC、ADP、DDP等。我们认为由于肿瘤组织的不均衡生长，各个细胞周期的肿瘤细胞均存在，所以联合应用特异性或非特异性细胞周期药物以增强疗效。是否行栓塞治疗及栓塞剂的选用，应视病情而定。若栓塞必需注意被栓塞的血管应该是即将进入肿瘤的供血动脉细小分支及肿瘤血管，不可以用永久性栓塞物一次性栓塞较大的供血动脉，以保留下次治疗的通道，否则肿瘤周围会形成许多细小的血管网，肿瘤的血供不会减少，而且会给下次的治疗带来困难。本组有1例浸蚀性葡萄胎患者盆腔血管造影示肿瘤染色明显，几乎占据整个盆腔，术中行钢丝圈栓塞明显增粗的子宫动脉，栓塞后造影示肿瘤染色几乎全部消失。1月后造影复查发现大血管闭塞完全，但子宫周围出现许多网状细小血管。这些侧支循环供血使肿瘤染色仍然存在，灌注时一方面由于侧支循环化疗药物在肿瘤血管内达不到应有的血药浓度，另一方面不可能对这些细小血管进行栓塞，治疗只能是无明显靶血管的单纯灌注，疗效较差。本组有12例患者行夹心面包式栓塞，碘油聚集尚可，然后用明胶海绵条(1 mm×1 mm×5 mm)或明胶海绵粒(1 mm×1 mm×2 mm)栓塞以减少供血动脉血流，肿瘤染色大部分消失，随访示肿块缩小明显，后有3例卵巢癌行2次手术切除。但对于术前栓塞，则可以行大血管一次性栓塞。如本组1例骶骨巨细胞瘤术前利用明胶海绵条将肿瘤供血动脉全部栓塞，肿瘤染色消失(见图1，2)；24 h后手术发现肿块明显缩小，肿块与周围组织之间水肿明显，瘤组织变脆，易于剥离；肿块中央出现明显的缺血坏死，术中出血明显减少。这提示对于富血供肿瘤行术前栓塞，可以有效地减少术中出血及肿瘤转移的可能，提高手术成功率。对于一些乏血供肿瘤，造影时未见主要供血动脉或供血动脉过于细小，超选择插管较困难，只可行灌注治疗。本组2例盆腔转移癌造影示乏血供肿瘤，碘苯酯聚积不良，但疗效尚可，其机制有待于进一步研究。术后患者均有不同程度的胃肠道反应，对症处理后症状消失。有4例病人出现臀部红色皮疹，疼痛剧烈，予以激素软膏外涂，1周后疼痛消失，但遗有色素沉着。杨继金等〔1〕在透视下发现碘苯酯进入臀上动脉，建议导管头越过臀上动脉开口再行栓塞，可能与此有关。部分病人出现一过性的骨髓抑制反应，一般4～5天恢复正常。对于膀胱癌化疗时使用大剂量顺铂可能导致的肾功能损害，可在术前水化，术后静滴硫代硫酸钠，并予以利尿。随着介入治疗的发展(如微球栓塞剂的应用、保留导管持续灌注)，化疗药物的选择、化疗间歇期长短等都在进一步探讨之中。如结合免疫治疗、腔内照射，盆腔肿瘤的治疗效果将会更好。
图1 左侧髂总动脉造影 骶骨区可见增粗供血动脉及血管湖形成
图2 行明胶海绵颗粒及明胶海绵条栓塞后造影 肿瘤染色消失(24 h后手术)
作者简介：齐志刚，男，26岁，医师
李国琪，男，60岁，主任医师，科主任
参考文献
1 杨继金，王昭梅，贾雨辰等.盆腔恶性肿瘤的介人治疗.中华放射学杂志，1993；27(8)：517～519
1998-05-28收稿，1998-08-10修回, http://www.100md.com
单位：安徽省立医院放射科(校教学医院)，合肥 230001
关键词：盆腔肿瘤；药物疗法；化学栓塞；治疗性；髂动脉
安徽医科大学学报990228 中国图书资料分类法分类号 R739.9
盆腔肿瘤及骶尾部肿瘤的治疗主要为外科手术及放射治疗。其中手术切除肿瘤较为理想，但外科手术失血多，手术视野小，尤其是晚期肿瘤切除率低，并发症出现率高，盆腔介入化疗栓塞为解决这一难题提供了有价值的方法。笔者在对我院盆腔肿瘤化疗栓塞作回顾性分析的基础上，探讨其具体方法及优越性、并发症处理与预防，展望其发展趋势。
1 材料与方法
1.1 病例资料 1995年1月～1998年1月收治29例盆腔肿瘤患者，均经手术或病理证实。年龄20～64岁。男4例，女25例。肿瘤病理类型：骶骨巨细胞瘤1例，绒癌6例，卵巢癌10例(Ⅱb 5例，Ⅲa 3例，术后复发2例)，浸润性葡萄胎3例(Ⅱa 2例，Ⅲa 1例)，宫颈癌5例(Ⅱb 2例，Ⅲa 3例)，盆腔转移瘤2例(均为术后复发)，膀胱癌术后复发2例。
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1.2 方法 经右侧股动脉穿刺(Seldinger技术)，插入7F猪尾导管于腹主动脉分叉处行双侧髂血管造影，造影机器为美国OEC-9600型DSA。观察盆腔肿瘤血管分布范围及主要供血血管，后换用5F多功能导管行一侧或两侧髂血管灌注化疗药物，药量为顺铂80～150 mg、阿霉素40 mg、5-氟尿嘧啶1 000～1 250 mg、氨甲喋呤60 mg、丝裂霉素12～20 mg，3种药物联合应用，其中顺铂是必用药物。化疗药物量的分配方案是：①肿瘤血管局限于一侧，由单侧髂内动脉供血，则行一侧灌注全部药量。②肿瘤血管或肿瘤染色超过中线，出现双侧髂内动脉供血，但以一侧占较大部分，则该侧灌注药物总量2/3，对侧为1/3。③如果肿瘤血管占据整个盆腔，则双侧髂内动脉各灌注总量的一半。在尽可能调节导管超选择后行栓塞治疗，栓塞剂为明胶海绵、碘油或钢丝圈。其中化疗1次的20例，2次的8例，3次的1例。
2 结果
4例绒癌及3例浸润性葡萄胎患者动脉化疗栓塞后盆腔肿块明显缩小，5例缩小50%以上，子宫体变软，阴道出血减少。7例卵巢癌治疗后盆腔包块减小，盆腔粘连减轻，患者疼痛明显减轻，其中3例行2次手术，病理示肿瘤中央大量坏死及纤维化改变。3例宫颈癌患者治疗后宫颈局部包块减小，腹股沟转移淋巴结变软、缩小，阴道出血减少。1例骶骨巨细胞瘤行术前栓塞，术中出血明显减少，肿瘤中央坏死明显，只有边缘残存肿瘤细胞，可能与周边侧支循环供血有关。2例膀胱癌化疗后尿血好转，2例盆腔腔转移癌患者治疗后盆腔包块消失。20例腹水患者治疗后腹水不同程度吸收，病人自觉腹胀减轻。
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3 讨论
目前国内选择的化疗药物基本上是5-Fu、MMC、ADP、DDP等。我们认为由于肿瘤组织的不均衡生长，各个细胞周期的肿瘤细胞均存在，所以联合应用特异性或非特异性细胞周期药物以增强疗效。是否行栓塞治疗及栓塞剂的选用，应视病情而定。若栓塞必需注意被栓塞的血管应该是即将进入肿瘤的供血动脉细小分支及肿瘤血管，不可以用永久性栓塞物一次性栓塞较大的供血动脉，以保留下次治疗的通道，否则肿瘤周围会形成许多细小的血管网，肿瘤的血供不会减少，而且会给下次的治疗带来困难。本组有1例浸蚀性葡萄胎患者盆腔血管造影示肿瘤染色明显，几乎占据整个盆腔，术中行钢丝圈栓塞明显增粗的子宫动脉，栓塞后造影示肿瘤染色几乎全部消失。1月后造影复查发现大血管闭塞完全，但子宫周围出现许多网状细小血管。这些侧支循环供血使肿瘤染色仍然存在，灌注时一方面由于侧支循环化疗药物在肿瘤血管内达不到应有的血药浓度，另一方面不可能对这些细小血管进行栓塞，治疗只能是无明显靶血管的单纯灌注，疗效较差。本组有12例患者行夹心面包式栓塞，碘油聚集尚可，然后用明胶海绵条(1 mm×1 mm×5 mm)或明胶海绵粒(1 mm×1 mm×2 mm)栓塞以减少供血动脉血流，肿瘤染色大部分消失，随访示肿块缩小明显，后有3例卵巢癌行2次手术切除。但对于术前栓塞，则可以行大血管一次性栓塞。如本组1例骶骨巨细胞瘤术前利用明胶海绵条将肿瘤供血动脉全部栓塞，肿瘤染色消失(见图1，2)；24 h后手术发现肿块明显缩小，肿块与周围组织之间水肿明显，瘤组织变脆，易于剥离；肿块中央出现明显的缺血坏死，术中出血明显减少。这提示对于富血供肿瘤行术前栓塞，可以有效地减少术中出血及肿瘤转移的可能，提高手术成功率。对于一些乏血供肿瘤，造影时未见主要供血动脉或供血动脉过于细小，超选择插管较困难，只可行灌注治疗。本组2例盆腔转移癌造影示乏血供肿瘤，碘苯酯聚积不良，但疗效尚可，其机制有待于进一步研究。术后患者均有不同程度的胃肠道反应，对症处理后症状消失。有4例病人出现臀部红色皮疹，疼痛剧烈，予以激素软膏外涂，1周后疼痛消失，但遗有色素沉着。杨继金等〔1〕在透视下发现碘苯酯进入臀上动脉，建议导管头越过臀上动脉开口再行栓塞，可能与此有关。部分病人出现一过性的骨髓抑制反应，一般4～5天恢复正常。对于膀胱癌化疗时使用大剂量顺铂可能导致的肾功能损害，可在术前水化，术后静滴硫代硫酸钠，并予以利尿。随着介入治疗的发展(如微球栓塞剂的应用、保留导管持续灌注)，化疗药物的选择、化疗间歇期长短等都在进一步探讨之中。如结合免疫治疗、腔内照射，盆腔肿瘤的治疗效果将会更好。
图1 左侧髂总动脉造影 骶骨区可见增粗供血动脉及血管湖形成图2 行明胶海绵颗粒及明胶海绵条栓塞后造影 肿瘤染色消失(24 h后手术)
作者简介：齐志刚，男，26岁，医师
李国琪，男，60岁，主任医师，科主任
参考文献
1 杨继金，王昭梅，贾雨辰等.盆腔恶性肿瘤的介人治疗.中华放射学杂志，1993；27(8)：517～519
1998-05-28收稿，1998-08-10修回, http://www.100md.com