大肠息肉恶变特征及内镜下治疗
作者：谢惠君 宋育林 程 芄 朱克利
单位：安徽医科大学第一附属医院内窥镜室，合肥 230022
关键词：结肠；息肉；结肠镜检查
安徽医科大学学报990335 中国图书资料分类法分类号 R735.35
我院1978年1月～1998年7月用结肠镜检查全结肠3 489例，共检出大肠息肉483例(13.84%)，其中恶变者42例，恶变息肉经内镜治疗39例。现对以上资料作回顾性分析，探讨大肠息肉恶变的相关因素，以及大肠息肉与大肠癌的演变关系，评价恶变息肉经内镜治疗的临床价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例恶变息肉中，男28例，女14例，男女之比2∶1。年龄20～75岁，平均57.3岁。30岁以下者3例(7.1%)，31～40岁5例(11.9%)，41～50岁11例(26.2%)，50岁以上者23例(54.8%)。
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1.2 临床表现 受检原因为反复发作的血便者28例(66.7%)，其余为腹泻、左下腹痛等。其中既往接受过息肉治疗者5例，结肠癌手术后复查7例。病程1个月至15年。
1.3 检查方法 用日本奥林巴斯纤维结肠镜CF-P230I或电子结肠镜CF-P230I进行全结肠检查。
2 结果
2.1 部位与数目 直肠21例(50%)，乙状结肠12例(28.6%)，降结肠3例(7.1%)，横结肠2例(4.8%)，升结肠3例(7.1%)，全结肠多处息肉恶变1例(2.4%)。
单发息肉恶变15例(35.7%)，多发息肉27例(64.3%)，其中2～5个9例，6个以上18例。1例息肉患者，全结肠满布无数大小不等息肉，后经手术切除全结肠，病检有5处息肉恶变。
2.2 大小与形态 <1 cm者12例(28.6%)，其中最小者0.5 cm 2例，1～2 cm者19例(45.2%)，2 cm者11例(26.2%)，最大者3.5 cm 1例。
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有蒂息肉35例(83.3%)，宽蒂、指状息肉7例(16.7%)；表面分叶状、绒毛状、伴有充血、糜烂、污秽33例(78.6%)，表面光滑者9例(21.4%)。
2.3 组织学类型与癌变 483例大肠息肉中，增生性息肉262例，腺瘤性息肉221例。增生性息肉无1例恶变；腺瘤性息肉恶变42例，腺瘤性息肉恶变率19.0%。
恶变的腺瘤性息肉中绒毛状腺瘤32例(76.2%)，管状腺瘤3例(7.1%)，混合性腺瘤7例(16.7%)，其中腺瘤伴血吸虫卵1例。
腺瘤中～重度不典型增生，局部腺体癌变37例，腺瘤原位癌变5例。2.4 息肉治疗及随访 42例恶变息肉，39例经内镜用圈套器高频电切除，<2 cm的息肉均能容易地一次切除成功，对于>2 cm或基底部较宽的息肉，采用较长时间或多次重复通电，或分次套切，一般分2或3次套切。切除后全瘤送病理检查。其中3例病检后发现息肉基底部恶变追加了手术。另外2例因息肉过大(>3 cm)、基底部较宽，1例因息肉病而未行电切治疗，直接手术。
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治疗后随访者28例，结肠镜复查次数为1～5次。随访时间≤1年者3例，>3年者14例，>5年者11例，最后随访时间最长者8年。1例息肉恶变伴结肠癌术后者，1年后出现结肠癌局部复发及全身转移死亡；其余经结肠镜检查随访，均无局部复发恶变转移情况。
3 讨论
3.1 恶变息肉的相关性因素 息肉癌变与病人年龄、息肉大小、部位、形态、组织学类型有关。患者年龄越大，癌变率越高〔1〕。本组患者年龄平均57.3岁。但青年人息肉癌变也有发生，本组<30岁者3例(7.1%)。一般认为息肉大小与癌变关系最为密切〔2〕，即息肉越大，癌变率越高。但本组恶变息肉中<1 cm者12例，其中2例仅0.5 cm，因此小息肉也不容忽视。表面分叶状、绒毛状伴糜烂的息肉恶变者多，此种息肉组织脆，极易发生出血，故病人多有反复发作的便血。表面光滑的息肉仍有癌变可能，也以尽早摘除为好。多发性息肉癌变率高于单发息肉，一般认为息肉数目越多，癌变率越高，息肉病癌变率几乎100%。左半结肠的息肉癌变率高，以直肠、乙状结肠为主。本组直肠、乙状结肠息肉恶变者占绝大多数，符合越远端的结肠其息肉恶变率有逐渐增加趋势的特点〔1〕。
, 百拇医药
恶变息肉与组织学类型关系极为密切。非肿瘤性息肉与癌变无关，本组262例增生性息肉无一例恶变。42例癌变息肉均为腺瘤性息肉，其中以绒毛状腺瘤恶变者最多。绒毛状腺瘤多见有明显异型性上皮，故容易癌变。癌变率约50%左右〔3〕。管状腺瘤和混合性腺瘤癌变相对较少。
3.2 大肠息肉与大肠癌的演变关系 大肠腺瘤性息肉为癌前病变已被公认。腺瘤演变为腺癌需要一个间变过程。腺瘤有中度以上不典型增生即有恶变的可能性。我们发现的恶变息肉，大都伴有中～重度不典型增生，继而发生癌变。因此可以认为腺瘤癌变前可能都经过不典型增生增长阶段。
大肠癌患者常有腺瘤并存，手术后仍常有腺瘤发生，且易癌变。本组有7例恶变息肉是大肠癌术后随访中发现的，支持大肠癌大多数是腺瘤演变而来的观点。
3.3 恶变息肉内镜下治疗的价值评定 绝大多数癌变息肉均可经内镜用圈套器高频电切除，而无须手术。对结肠镜检查中发现的任何息肉，均应该及时治疗，内镜下套切可以全瘤活检，无疑是首选的治疗方法。单凭用活检钳取出的小块组织来确定息肉是否癌变并不准确，全瘤活检是十分必要的。原位癌因粘膜内无淋巴管，无转移机会，因此只要全瘤切除就可达到根治目的。对于有浸润癌的腺瘤，大多数学者认为，如果切除的腺瘤完整，切缘无癌，只要密切观察随访，可不必行肠切除。从本组内镜切除恶变息肉随访的病例来看，并无术后癌复发的情况发生，因此内镜治疗恶变息肉是可行的。如切除后全瘤活检发现基底部切缘有癌变的情况，可追加手术治疗。对少数瘤体过大、基底部过宽的腺瘤则采取手术治疗为宜。
, 百拇医药
结肠镜检查是发现息肉的关键，及时地经内镜治疗息肉，可尽早地发现恶变息肉，对于防治早期大肠癌具有重要意义。
作者简介：谢惠君，女，44岁，副主任医师
参考文献
1 张志燕.大肠息肉与大肠癌的演变关系.内镜，1994；11(1)：1～3
2 杨伟生.消化道息肉及息肉病.内镜，1995；12(3)：161～163
3 林惠珍.消化道息肉829例癌变因素的探讨.新消化病学杂志，1995；3(4)：38～40
1998-11-11收稿，1999-01-25修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院内窥镜室，合肥 230022
关键词：结肠；息肉；结肠镜检查
安徽医科大学学报990335 中国图书资料分类法分类号 R735.35
我院1978年1月～1998年7月用结肠镜检查全结肠3 489例，共检出大肠息肉483例(13.84%)，其中恶变者42例，恶变息肉经内镜治疗39例。现对以上资料作回顾性分析，探讨大肠息肉恶变的相关因素，以及大肠息肉与大肠癌的演变关系，评价恶变息肉经内镜治疗的临床价值。
1 临床资料
1.1 一般资料 42例恶变息肉中，男28例，女14例，男女之比2∶1。年龄20～75岁，平均57.3岁。30岁以下者3例(7.1%)，31～40岁5例(11.9%)，41～50岁11例(26.2%)，50岁以上者23例(54.8%)。
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1.2 临床表现 受检原因为反复发作的血便者28例(66.7%)，其余为腹泻、左下腹痛等。其中既往接受过息肉治疗者5例，结肠癌手术后复查7例。病程1个月至15年。
1.3 检查方法 用日本奥林巴斯纤维结肠镜CF-P230I或电子结肠镜CF-P230I进行全结肠检查。
2 结果
2.1 部位与数目 直肠21例(50%)，乙状结肠12例(28.6%)，降结肠3例(7.1%)，横结肠2例(4.8%)，升结肠3例(7.1%)，全结肠多处息肉恶变1例(2.4%)。
单发息肉恶变15例(35.7%)，多发息肉27例(64.3%)，其中2～5个9例，6个以上18例。1例息肉患者，全结肠满布无数大小不等息肉，后经手术切除全结肠，病检有5处息肉恶变。
2.2 大小与形态 <1 cm者12例(28.6%)，其中最小者0.5 cm 2例，1～2 cm者19例(45.2%)，2 cm者11例(26.2%)，最大者3.5 cm 1例。
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有蒂息肉35例(83.3%)，宽蒂、指状息肉7例(16.7%)；表面分叶状、绒毛状、伴有充血、糜烂、污秽33例(78.6%)，表面光滑者9例(21.4%)。
2.3 组织学类型与癌变 483例大肠息肉中，增生性息肉262例，腺瘤性息肉221例。增生性息肉无1例恶变；腺瘤性息肉恶变42例，腺瘤性息肉恶变率19.0%。
恶变的腺瘤性息肉中绒毛状腺瘤32例(76.2%)，管状腺瘤3例(7.1%)，混合性腺瘤7例(16.7%)，其中腺瘤伴血吸虫卵1例。
腺瘤中～重度不典型增生，局部腺体癌变37例，腺瘤原位癌变5例。2.4 息肉治疗及随访 42例恶变息肉，39例经内镜用圈套器高频电切除，<2 cm的息肉均能容易地一次切除成功，对于>2 cm或基底部较宽的息肉，采用较长时间或多次重复通电，或分次套切，一般分2或3次套切。切除后全瘤送病理检查。其中3例病检后发现息肉基底部恶变追加了手术。另外2例因息肉过大(>3 cm)、基底部较宽，1例因息肉病而未行电切治疗，直接手术。
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治疗后随访者28例，结肠镜复查次数为1～5次。随访时间≤1年者3例，>3年者14例，>5年者11例，最后随访时间最长者8年。1例息肉恶变伴结肠癌术后者，1年后出现结肠癌局部复发及全身转移死亡；其余经结肠镜检查随访，均无局部复发恶变转移情况。
3 讨论
3.1 恶变息肉的相关性因素 息肉癌变与病人年龄、息肉大小、部位、形态、组织学类型有关。患者年龄越大，癌变率越高〔1〕。本组患者年龄平均57.3岁。但青年人息肉癌变也有发生，本组<30岁者3例(7.1%)。一般认为息肉大小与癌变关系最为密切〔2〕，即息肉越大，癌变率越高。但本组恶变息肉中<1 cm者12例，其中2例仅0.5 cm，因此小息肉也不容忽视。表面分叶状、绒毛状伴糜烂的息肉恶变者多，此种息肉组织脆，极易发生出血，故病人多有反复发作的便血。表面光滑的息肉仍有癌变可能，也以尽早摘除为好。多发性息肉癌变率高于单发息肉，一般认为息肉数目越多，癌变率越高，息肉病癌变率几乎100%。左半结肠的息肉癌变率高，以直肠、乙状结肠为主。本组直肠、乙状结肠息肉恶变者占绝大多数，符合越远端的结肠其息肉恶变率有逐渐增加趋势的特点〔1〕。
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恶变息肉与组织学类型关系极为密切。非肿瘤性息肉与癌变无关，本组262例增生性息肉无一例恶变。42例癌变息肉均为腺瘤性息肉，其中以绒毛状腺瘤恶变者最多。绒毛状腺瘤多见有明显异型性上皮，故容易癌变。癌变率约50%左右〔3〕。管状腺瘤和混合性腺瘤癌变相对较少。
3.2 大肠息肉与大肠癌的演变关系 大肠腺瘤性息肉为癌前病变已被公认。腺瘤演变为腺癌需要一个间变过程。腺瘤有中度以上不典型增生即有恶变的可能性。我们发现的恶变息肉，大都伴有中～重度不典型增生，继而发生癌变。因此可以认为腺瘤癌变前可能都经过不典型增生增长阶段。
大肠癌患者常有腺瘤并存，手术后仍常有腺瘤发生，且易癌变。本组有7例恶变息肉是大肠癌术后随访中发现的，支持大肠癌大多数是腺瘤演变而来的观点。
3.3 恶变息肉内镜下治疗的价值评定 绝大多数癌变息肉均可经内镜用圈套器高频电切除，而无须手术。对结肠镜检查中发现的任何息肉，均应该及时治疗，内镜下套切可以全瘤活检，无疑是首选的治疗方法。单凭用活检钳取出的小块组织来确定息肉是否癌变并不准确，全瘤活检是十分必要的。原位癌因粘膜内无淋巴管，无转移机会，因此只要全瘤切除就可达到根治目的。对于有浸润癌的腺瘤，大多数学者认为，如果切除的腺瘤完整，切缘无癌，只要密切观察随访，可不必行肠切除。从本组内镜切除恶变息肉随访的病例来看，并无术后癌复发的情况发生，因此内镜治疗恶变息肉是可行的。如切除后全瘤活检发现基底部切缘有癌变的情况，可追加手术治疗。对少数瘤体过大、基底部过宽的腺瘤则采取手术治疗为宜。
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结肠镜检查是发现息肉的关键，及时地经内镜治疗息肉，可尽早地发现恶变息肉，对于防治早期大肠癌具有重要意义。
作者简介：谢惠君，女，44岁，副主任医师
参考文献
1 张志燕.大肠息肉与大肠癌的演变关系.内镜，1994；11(1)：1～3
2 杨伟生.消化道息肉及息肉病.内镜，1995；12(3)：161～163
3 林惠珍.消化道息肉829例癌变因素的探讨.新消化病学杂志，1995；3(4)：38～40
1998-11-11收稿，1999-01-25修回, 百拇医药