感染性心内膜炎45例分析
作者：程 雁 杨正修 汪太平 史学功 李 芹
单位：程 雁 杨正修 安徽医科大学第一附属医院儿科；汪太平 史学功 李 芹 心内科，合肥 230022
关键词：心内膜炎；感染性；诊断学
安徽医科大学学报990438 中国图书资料分类法分类号：R453
感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)是指心脏的瓣膜、心内膜或血管内膜炎症，多发生在有先天或后天性心脏病的患儿，临床上不常见，尤其是小儿IE。但近年有增多趋势，现将我院自1987年1月～1998年6月期间确诊为IE的45例患者进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 病例来源及诊断标准 1987年1月～1998年12月安徽医科大学第一附属医院心内科及儿科住院确诊为IE的45例病例，所有病例均符合以下条件：器质性心脏病患者伴有不明原因的脏器栓塞或发热1周以上，或长期不明原因发热原来心脏正常新近出现心脏杂音者加上下列两项之一者：①血培养阳性；②超声心动图证实有赘生物存在，或有新出现的心瓣膜和(或)室间隔穿破。
, 百拇医药
1.2 一般资料 45例病人，男34例，女11例，年龄最小8个月，最大65岁，14周以下16例(小儿组)。29例为成人(成人组)。病程1天～7月，其中6周以内19例，大于6周26例。感染可能诱发因素：呼吸道感染4例，皮肤感染2例，换瓣术后2例，拔牙3例。
1.3 基础心脏病 先天性心脏病12例，小儿组占10例；风湿性心脏病12例，成人组占9例；无器质性心脏病15例；手术后3例，包括室缺修补术后1例，换瓣术后1例；二尖瓣脱垂3例。
1.4 临床特点 ①发热38例，其中不规则发热22例，稽留弛张高热16例，小儿占12例，热程最长达8周。②栓塞症状：脾肿大11例，皮肤粘膜出血点9例，脑梗塞3例，肾梗塞3例，手足部栓塞4例，Osler小结3例，Janeway损害2例，眼底Roth点1例，心脏杂音变化1例。其中足部动脉栓塞、Osler小结、Janeway损害在小儿组各有1例。
1.5 实验室检查 白细胞总数升高15例，其中>20×109.L-1 2例，中性粒≥0.7 20例；中重度贫血24例，蛋白尿4例。每例患者均血培养1～5次，共103例次，其中阳性者18例(26例次)，包括普通培养及L形细菌培养，其中草绿色链球菌阳性者8例(11例次)，成人组占6例；表皮葡萄球菌3例(7例次)，全为小儿，有1例5次培养表皮葡萄球菌阳性；金葡菌阳性3例(4例次)，其他铜绿假单胞菌、类产碱杆菌各1例，肠球菌2例，共计4例次。
, 百拇医药
1.6 超声心动图 每侧患者均进行超声心动图检查，赘生物25例，附着在左心(二尖瓣叶、主动脉瓣、左房)18例，成人占12例；粘附在右心7例(三尖瓣、肺动脉瓣)，小儿占4例；赘生物最大2.2 cm×2.2 cm，状如“蓬草”，小如“绿豆”，多数为1枚，7例可见数枚反射光团。
1.7 病原学检查 本组45例共进行103次血培养，18例培养出细菌(26例次)，血培养阳性率为40%(18/45)，而且成人以草绿色链球菌感染为主占75%(6/8)，而小儿则以葡萄球菌(表葡及金葡)比例较高。草绿色链球菌仍为主要病原菌。见表1。
表1 45例IE患者血培养病原学分布 细菌种类
例数
阳性率(%)
例次数
, 百拇医药
阳性率(%)
草绿色链球菌
8
17.8
11
10.6
表皮葡萄球菌
3
6.67
7
6.8
金黄色葡萄球菌
3
, 百拇医药
6.67
4
3.8
其他条件致病菌
4
8.89
4
3.8
血培养阴性
27
77
合计
45
, 百拇医药
103
1.8 治疗与预后 抗菌素选择参考药敏试验，较多组合并青霉素加先锋Ⅵ，丁胺卡那霉素加菌必治，庆大霉素加先锋Ⅴ，疗程4～6周，另加对症支持治疗。并发心力衰竭10例，心包炎4例，胸膜炎肺炎2例，脑动脉瘤破裂1例。治愈好转25例，未愈16例，死亡4例，成人与小儿各占2例，平均住院27天。
2 讨论
发热是本病最常见的表现，占84%(38/45)；以不规则发热最多见，58%(22/38)，但小儿却以稽留热、弛张高热为主，占75%(12/16)。栓塞是本病特征性改变，本组资料栓塞症状包括手足的栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肺栓塞等。尤其是Osler小结, Janeway损害及Roth点均有发现，小儿组前二者均有1例阳性，另脾肿大有11例，说明动脉栓塞脾肿大仍较常见。本文并发症多且严重如：心力衰竭、心包炎、肾炎肾衰、脑梗塞、胸膜炎肺炎及脑动脉瘤破裂，这些并发症是导致病人死亡的重要原因，应积极预防及时治疗。
, 百拇医药
合肥地区草绿色链球菌仍是IE的主要病原菌，与梁庆祥等〔3〕报道不同。表1还反映草绿色链球菌培养的难度较小(阳性例次率最高)。
超声检查对IE有重要的诊断价值，不仅能准确判明基础心脏病类型及瓣膜损害情况，更能发现瓣膜、心内膜上赘生物大小、数目，并能跟踪随访〔4〕。本文资料中左心内膜损害18例，右心内膜7例，说明IE多损害左心内膜，同文献报道相似〔5〕。小儿右心内膜损害占多数，可能与基础心脏病小儿室缺、二尖瓣赘生物增多有关。赘生物大小不一，数目各异，本文有5例多次超声检查方发现赘生物，故可疑病例应反复多次检查〔4〕。
作者简介：程 雁，女，28岁，医师
参考文献
1 范中杰. 感染性心内膜炎预防. 国外医学心血管疾病分册，1995；22(5)：283～284
, 百拇医药
2 杨思源. 小儿心脏病学. 第2版，北京：人民卫生出版社，1994：379～384
3 梁庆祥，许金成. 感染性心内膜炎的临床变化趋势. 临床心血管病杂志，1996；12(3)：140～142
4 陈树宝，孙 琨，郝名华. 感染性心内膜炎的二维超声心动图诊断. 中华儿科杂志，1997；35(5)：267～268
5 梁庆祥，刘 锋，夏宗彦. 右心感染性心内膜炎的临床特点. 中华心血管杂志，1995；23(2)：130～131
1998-12-20收稿
1999-05-25修回, 百拇医药
单位：程 雁 杨正修 安徽医科大学第一附属医院儿科；汪太平 史学功 李 芹 心内科，合肥 230022
关键词：心内膜炎；感染性；诊断学
安徽医科大学学报990438 中国图书资料分类法分类号：R453
感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)是指心脏的瓣膜、心内膜或血管内膜炎症，多发生在有先天或后天性心脏病的患儿，临床上不常见，尤其是小儿IE。但近年有增多趋势，现将我院自1987年1月～1998年6月期间确诊为IE的45例患者进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 病例来源及诊断标准 1987年1月～1998年12月安徽医科大学第一附属医院心内科及儿科住院确诊为IE的45例病例，所有病例均符合以下条件：器质性心脏病患者伴有不明原因的脏器栓塞或发热1周以上，或长期不明原因发热原来心脏正常新近出现心脏杂音者加上下列两项之一者：①血培养阳性；②超声心动图证实有赘生物存在，或有新出现的心瓣膜和(或)室间隔穿破。
, 百拇医药
1.2 一般资料 45例病人，男34例，女11例，年龄最小8个月，最大65岁，14周以下16例(小儿组)。29例为成人(成人组)。病程1天～7月，其中6周以内19例，大于6周26例。感染可能诱发因素：呼吸道感染4例，皮肤感染2例，换瓣术后2例，拔牙3例。
1.3 基础心脏病 先天性心脏病12例，小儿组占10例；风湿性心脏病12例，成人组占9例；无器质性心脏病15例；手术后3例，包括室缺修补术后1例，换瓣术后1例；二尖瓣脱垂3例。
1.4 临床特点 ①发热38例，其中不规则发热22例，稽留弛张高热16例，小儿占12例，热程最长达8周。②栓塞症状：脾肿大11例，皮肤粘膜出血点9例，脑梗塞3例，肾梗塞3例，手足部栓塞4例，Osler小结3例，Janeway损害2例，眼底Roth点1例，心脏杂音变化1例。其中足部动脉栓塞、Osler小结、Janeway损害在小儿组各有1例。
1.5 实验室检查 白细胞总数升高15例，其中>20×109.L-1 2例，中性粒≥0.7 20例；中重度贫血24例，蛋白尿4例。每例患者均血培养1～5次，共103例次，其中阳性者18例(26例次)，包括普通培养及L形细菌培养，其中草绿色链球菌阳性者8例(11例次)，成人组占6例；表皮葡萄球菌3例(7例次)，全为小儿，有1例5次培养表皮葡萄球菌阳性；金葡菌阳性3例(4例次)，其他铜绿假单胞菌、类产碱杆菌各1例，肠球菌2例，共计4例次。
, 百拇医药
1.6 超声心动图 每侧患者均进行超声心动图检查，赘生物25例，附着在左心(二尖瓣叶、主动脉瓣、左房)18例，成人占12例；粘附在右心7例(三尖瓣、肺动脉瓣)，小儿占4例；赘生物最大2.2 cm×2.2 cm，状如“蓬草”，小如“绿豆”，多数为1枚，7例可见数枚反射光团。
1.7 病原学检查 本组45例共进行103次血培养，18例培养出细菌(26例次)，血培养阳性率为40%(18/45)，而且成人以草绿色链球菌感染为主占75%(6/8)，而小儿则以葡萄球菌(表葡及金葡)比例较高。草绿色链球菌仍为主要病原菌。见表1。
表1 45例IE患者血培养病原学分布 细菌种类
例数
阳性率(%)
例次数
, 百拇医药
阳性率(%)
草绿色链球菌
8
17.8
11
10.6
表皮葡萄球菌
3
6.67
7
6.8
金黄色葡萄球菌
3
, 百拇医药
6.67
4
3.8
其他条件致病菌
4
8.89
4
3.8
血培养阴性
27
77
合计
45
, 百拇医药
103
1.8 治疗与预后 抗菌素选择参考药敏试验，较多组合并青霉素加先锋Ⅵ，丁胺卡那霉素加菌必治，庆大霉素加先锋Ⅴ，疗程4～6周，另加对症支持治疗。并发心力衰竭10例，心包炎4例，胸膜炎肺炎2例，脑动脉瘤破裂1例。治愈好转25例，未愈16例，死亡4例，成人与小儿各占2例，平均住院27天。
2 讨论
发热是本病最常见的表现，占84%(38/45)；以不规则发热最多见，58%(22/38)，但小儿却以稽留热、弛张高热为主，占75%(12/16)。栓塞是本病特征性改变，本组资料栓塞症状包括手足的栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肺栓塞等。尤其是Osler小结, Janeway损害及Roth点均有发现，小儿组前二者均有1例阳性，另脾肿大有11例，说明动脉栓塞脾肿大仍较常见。本文并发症多且严重如：心力衰竭、心包炎、肾炎肾衰、脑梗塞、胸膜炎肺炎及脑动脉瘤破裂，这些并发症是导致病人死亡的重要原因，应积极预防及时治疗。
, 百拇医药
合肥地区草绿色链球菌仍是IE的主要病原菌，与梁庆祥等〔3〕报道不同。表1还反映草绿色链球菌培养的难度较小(阳性例次率最高)。
超声检查对IE有重要的诊断价值，不仅能准确判明基础心脏病类型及瓣膜损害情况，更能发现瓣膜、心内膜上赘生物大小、数目，并能跟踪随访〔4〕。本文资料中左心内膜损害18例，右心内膜7例，说明IE多损害左心内膜，同文献报道相似〔5〕。小儿右心内膜损害占多数，可能与基础心脏病小儿室缺、二尖瓣赘生物增多有关。赘生物大小不一，数目各异，本文有5例多次超声检查方发现赘生物，故可疑病例应反复多次检查〔4〕。
作者简介：程 雁，女，28岁，医师
参考文献
1 范中杰. 感染性心内膜炎预防. 国外医学心血管疾病分册，1995；22(5)：283～284
, 百拇医药
2 杨思源. 小儿心脏病学. 第2版，北京：人民卫生出版社，1994：379～384
3 梁庆祥，许金成. 感染性心内膜炎的临床变化趋势. 临床心血管病杂志，1996；12(3)：140～142
4 陈树宝，孙 琨，郝名华. 感染性心内膜炎的二维超声心动图诊断. 中华儿科杂志，1997；35(5)：267～268
5 梁庆祥，刘 锋，夏宗彦. 右心感染性心内膜炎的临床特点. 中华心血管杂志，1995；23(2)：130～131
1998-12-20收稿
1999-05-25修回, 百拇医药