食管贲门癌术后心血管并发症防治方案的研究
作者：周汝元 于在诚 葛圣林 吴一军
单位：周汝元 于在诚 葛圣林 安徽医科大学第一附属医院胸心外科，合肥 230022；吴一军 中国人民解放军武警安徽省总队医院胸外科，合肥 230042
关键词：食管肿瘤；外科学；贲门；手术后并发症；心血管疾病；病因学
安徽医科大学学报990614摘要 目的 探讨食管贲门癌术后心血管并发症综合防治方案。方法 研究分两个阶段：第一阶段对前20年(1973～1992年)1208例食管贲门癌临床资料进行回顾性分析。第二阶段，对近5年(1993～1997)318例老年食管贲门癌病人进行前瞻性临床研究；随机分为A组(n=114)，应用综合防治方案，即术前静滴心脏激化液(葡萄糖、胰岛素、氯化钾、GIK)，避免术中低血压及术后联合应用肝素、氨茶硷等；B组(n=204)，作为对照。结果 第一阶段回顾性分析表明：术后心血管并发症的危险因素是年老、术前心肺功能异常、术中低血压及主动脉弓上吻合术式，其直接原因是术后缺氧。第二阶段318例病人中，术后心血管并发症A组7.0%，B组21.6%(P<0.01)；手术治愈率A组99.2%，B组97.1%(P<0.01)。结论 综合防治方案可以减少食管贲门癌术后心血管并发症的危险性，提高外科治疗水平。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R735.1；R54
术后心血管并发症是食管贲门癌手术的一个常见而严重的问题。近年来国内外学者已就发病机制、原因及其治疗进行大量研究，取得可喜成果〔1～3〕。然而由于研究对象和设备条件的限制，仍有诸多问题需要深入探讨。我们在早年研究〔4〕 及其回顾前20年1 208例食管贲门癌外科资料的基础上，对近5年318例老年食管贲门癌进行了前瞻性研究，并取得初步结果。
1 资料与方法
1.1 回顾性资料 1973年元月至1992年12月我院手术治疗食管贲门癌病人1 208例， 其中食管癌896例，贲门癌312例；男1 004例，女204例；年龄12～80岁，平均53.6岁，老年(≥60岁)212例，非老年996例。术前常规12导联心电图及全套肺功能测定， 异常诊断标准为：心电图发现严重心律紊乱及心肌缺血，血压>21.3/12.7 kPa； 肺功能测定肺活量(VC)<80%，第一秒最大通气量(FEV1.0%)<90%。术后发生心血管并发症23例，术前已有心电图异常者不在统计范围。术中低血压判断采用Knorring〔5〕的标准，即收缩压较术前水平降低≥30%，持续至少10 min。
, 百拇医药
1.2 前瞻性研究 近5年(1993～1997)我院手术治疗老年食管贲门癌318例，随机分为A、B两组。A组(综合防治组，n=114)，术前静滴GIK，避免术中低血压及术后联合应用肝素、氨茶碱等。B组为对照组(n=204)。两组病人的平均年龄、病变部位、术前心肺功能及术式等见表1。
表1 A、B组病人临床资料比较 组别
平均年龄(岁)
食管中上
段癌(%)
食管下段
贲门癌(%)
术前心肺功
能异常(%)
, http://www.100md.com
弓上吻合
(%)
A
68.5
75.4
24.6
58.8
65.4
B
67.9
80.1
19.9
57.8
, 百拇医药
59.9
两组比较：P>0.052 结果
2.1 回顾性分析
2.1.1 年龄与术后心血管并发症关系 老年人术后心血管并发症明显高于中青年人，见表2。
表2 年龄与心血管并发症 组别
病例数
并发症例数
并发率(%)
老年组
212
13
, http://www.100md.com
6.1
非老年组
996
10
1.0
合 计
1 208
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.2 术前心肺功能与术后心血管并发症关系 心肺功能异常者术后心血管并发症易发。见表3。
表3 术前心肺功能与心血管并发症 心肺功能
, http://www.100md.com
病例数
并发症例数
并发率(%)
异常
155
20
12.9
正常
1 053
3
0.3
合计
1 208
, 百拇医药
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.3 不同术式与术后心血管并发症的关系 食管贲门癌的常用术式为左经胸癌肿切除，弓上、弓下、颈部食管-胃吻合及右经胸、经腹、颈三切口术式，其中弓上吻合者术后心血管并发症较常见。见表4。
表4 术式与心血管并发症 术式
病例数
并发症例数
并发率(%)
弓上吻合
386
, 百拇医药
19
4.9
其它
822
4
0.5
合计
1208
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.4 术中低血压与术后心血管并发症关系 术中低血压病例术后极易发生心血管并发症。见表5。
, 百拇医药
表5 术中低血压与心血管并发症 组别
病例数
并发症例数
并发率(%)
发生低血压
25
21
84
未发生低血压
1 183
2
0.2
合 计
, 百拇医药
1 208
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.5 术后心血管并发症的时间分布 23例并发症中19例发生于术后3日内，占82.6%。
2.2 前瞻性研究结果 A、B两组病人基本情况无异常。见表1。
2.2.1 术后A组心血管并发症低于B组，差异有高度显著性。见表6。
表6 两组术后心血管并发症 组别
病例数
并发症例数
, http://www.100md.com
%
A
114
8
7.0
B
204
44
21.6
合计
318
52
16.4
两组比较：P<0.01
, 百拇医药
2.2.2 A组手术治愈率明显优于B组。见表7。
表7 两组治疗结果 组别
病例数
死亡例数
%
A
114
1
0.8
B
204
6
2.9
, 百拇医药
合计
318
7
2.2
两组比较：P<0.013 讨论
回顾性分析得到：年老、术前心肺功能异常、术中低血压及弓上吻合术式是术后心血管并发症的危险因素，见表2～5，与文献〔5,6〕报道一致。 提高老年人术后心血管并发症的防治水平是食管外科面临的挑战。本课题选择318 例老年食管贲门癌病人进行前瞻性研究意义重大。
胸内手术创伤大，生理干扰严重，术后缺氧常见。缺氧是心血管并发症直接原因〔7,8〕，故应针对病人的具体情况，采用多种措施纠正缺氧。老年病例，尤其是心肺功能异常者术前静滴GIK，可促进心肌细胞代谢，提高能量储备，改善顺应性。麻醉及手术过程平衡、避免低血压是维护和改善心脑组织氧供的重要环节。纠正术后缺氧更刻不容缓，可经面罩、鼻导管、气管造口及机械辅助呼吸加强给氧，这些方法只要选择适宜、技术正确均可收到满意的结果。应该看到随着呼吸机工艺及性能的改进，机械辅助呼吸的应用越来越广泛，发挥的作用越来越大〔8〕。 我们前瞻性综合防治组中经呼吸机收益者36例。
, 百拇医药
术后近期血液粘滞度增高是缺氧的重要因素〔9〕，其间发生心、脑、 肺梗塞就是例证〔10～12〕。肝素可降低血液粘滞性，增强癌肿病人的免疫功能〔13〕；氨茶碱可舒张支气管及冠脉血管，减低气道的高反应性〔14〕。前瞻性研究中A 组病人术后联合应用肝素、氨茶碱，其血液流变性及组织带氧状况明显优于对照组( 资料待发表)；两组病人治疗结果差异有显著性(P<0.01)，见表6、7。
我院前20年老年食管贲门癌病人术后心血管并发症发生率6.1%(13/212)，近5年16.4%(52/318)。这种差异的出现与手术指征放宽、切除范围扩大有关， 同时也与术后监护系统的逐年完善有关。值得注意的是早年病例中6例心跳骤停者皆未得救，表明这些病人缺氧以至极其严重程度，机体已完全丧失生命力；而近期病例通过术后早期全面监测，52例心血管并发症多得到及时发现，积极处理，51例获得痊愈。资料还显示80%以上的心血管并发症发生于术后3日内，与文献〔15〕描述一致。显然，加强术后早期全面监测是十分必须和重要的。
, 百拇医药
我们认为术前认真选择病例，对中上段食管癌病人可通过体表超声〔16〕进一步明确病变的浸润状况，积极改善心肺血管功能，尤其是对具有高危因素的病例静滴GIK；实现麻醉及手术过程的平稳，避免低血压；术后早期全面监测，加强氧疗；可以减少术后心血管并发症的危险性，提高食管贲门癌外科治疗水平。
作者简介：周汝元，男，54岁，教授，主任医师，硕士研究生导师
参考文献
1 Jougon JB,Ballester M,Duffy J et al.Esophagectomy for cancer in the patient aged 70 year and older. Ann Thorac Surg,1997;63(5)：1423～1427
2 Naunheim KS,Hanosh J,Zwischenberger J et al. Esophagectomy in the septuagenarian. Ann Thorac Surg,1993;56(4):880～884
, http://www.100md.com
3 陈龙奇，刘京波，张明道等. 食管癌、贲门癌切除术后心律失常(附108 例分析).中华肿瘤杂志，1994;16(6):438～440
4 周汝元，于成诚，胡 旭等. 食管贲门癌手术后心血管并发症 .安徽医科大学学报，1997;32(6):720～721
5 Von-Knorring JV, Lepantalo M, Lindgren L et al.Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after thoracotomy for lung cancer. Ann Thorac Surg, 1992;53(4)：624～647
6 周汝元，周久华，颜林洲等. 老年人食管贲门癌的临床特征. 中华消化杂志，1996;16(6):364～365
7 刘颖珍，洪韵林，张大为等. 胸部肿瘤术后心律失常原因探讨.中华胸心血管外科杂志，1995;11(2)：81～83
, http://www.100md.com
8 Caldwell MTP, Murphy PG, Page R et al. Timing of extubation after oesophagectomy. Br J Surg,1993;80(12):1537～1539
9 卢兆桐，刘桂兰，朱 荣等.食管贲门癌患者围手术期血液流变学的改变及临床意义.中华肿瘤杂志，1994;16(1)：50～52
10 Lieberman MD, Franceschi D, Marsan B et al.Exophageal carcinoma( The unusual variants).J Thorac Cardiovasc Surg, 1994;108(6)：1138～1146
11 ONeill BP, Dinapoli RP, Okazak H. Cerbral infraction as a result of tumor emboli. Cancer,1987;60(1)：90～92
, http://www.100md.com
12 阎天生，张大为，张汝刚等. 高位食管癌切除颈部吻合的治疗结果(附414例报告).中华肿瘤杂志，1994;16(1)：19～23
13 姜自彬，赵 锐，曹锦花等.肝素与肿瘤.国外医学肿瘤学分册，1997;24(5)：278～279
14 张 宁，徐永健，张珍祥. 茶碱的抗气道炎症作用.国外医学呼吸系统疾病分册，1997;17(2)：72～74
15 周汝元，于在诚，葛圣林等. 胸外科非心脏手术后心血管并发症32例分析.中华胸心血管外科杂志，1995;11(4)：209～210
16 王 玲，周汝元，李玉兰. 体表超声诊断中段食管癌与X线、手术对照分析. 安徽医科大学学报，1999；34(5)：354～356
1999-04-05收稿，1999-08-23修回, http://www.100md.com
单位：周汝元 于在诚 葛圣林 安徽医科大学第一附属医院胸心外科，合肥 230022；吴一军 中国人民解放军武警安徽省总队医院胸外科，合肥 230042
关键词：食管肿瘤；外科学；贲门；手术后并发症；心血管疾病；病因学
安徽医科大学学报990614摘要 目的 探讨食管贲门癌术后心血管并发症综合防治方案。方法 研究分两个阶段：第一阶段对前20年(1973～1992年)1208例食管贲门癌临床资料进行回顾性分析。第二阶段，对近5年(1993～1997)318例老年食管贲门癌病人进行前瞻性临床研究；随机分为A组(n=114)，应用综合防治方案，即术前静滴心脏激化液(葡萄糖、胰岛素、氯化钾、GIK)，避免术中低血压及术后联合应用肝素、氨茶硷等；B组(n=204)，作为对照。结果 第一阶段回顾性分析表明：术后心血管并发症的危险因素是年老、术前心肺功能异常、术中低血压及主动脉弓上吻合术式，其直接原因是术后缺氧。第二阶段318例病人中，术后心血管并发症A组7.0%，B组21.6%(P<0.01)；手术治愈率A组99.2%，B组97.1%(P<0.01)。结论 综合防治方案可以减少食管贲门癌术后心血管并发症的危险性，提高外科治疗水平。
, http://www.100md.com
中国图书资料分类法分类号 R735.1；R54
术后心血管并发症是食管贲门癌手术的一个常见而严重的问题。近年来国内外学者已就发病机制、原因及其治疗进行大量研究，取得可喜成果〔1～3〕。然而由于研究对象和设备条件的限制，仍有诸多问题需要深入探讨。我们在早年研究〔4〕 及其回顾前20年1 208例食管贲门癌外科资料的基础上，对近5年318例老年食管贲门癌进行了前瞻性研究，并取得初步结果。
1 资料与方法
1.1 回顾性资料 1973年元月至1992年12月我院手术治疗食管贲门癌病人1 208例， 其中食管癌896例，贲门癌312例；男1 004例，女204例；年龄12～80岁，平均53.6岁，老年(≥60岁)212例，非老年996例。术前常规12导联心电图及全套肺功能测定， 异常诊断标准为：心电图发现严重心律紊乱及心肌缺血，血压>21.3/12.7 kPa； 肺功能测定肺活量(VC)<80%，第一秒最大通气量(FEV1.0%)<90%。术后发生心血管并发症23例，术前已有心电图异常者不在统计范围。术中低血压判断采用Knorring〔5〕的标准，即收缩压较术前水平降低≥30%，持续至少10 min。
, 百拇医药
1.2 前瞻性研究 近5年(1993～1997)我院手术治疗老年食管贲门癌318例，随机分为A、B两组。A组(综合防治组，n=114)，术前静滴GIK，避免术中低血压及术后联合应用肝素、氨茶碱等。B组为对照组(n=204)。两组病人的平均年龄、病变部位、术前心肺功能及术式等见表1。
表1 A、B组病人临床资料比较 组别
平均年龄(岁)
食管中上
段癌(%)
食管下段
贲门癌(%)
术前心肺功
能异常(%)
, http://www.100md.com
弓上吻合
(%)
A
68.5
75.4
24.6
58.8
65.4
B
67.9
80.1
19.9
57.8
, 百拇医药
59.9
两组比较：P>0.052 结果
2.1 回顾性分析
2.1.1 年龄与术后心血管并发症关系 老年人术后心血管并发症明显高于中青年人，见表2。
表2 年龄与心血管并发症 组别
病例数
并发症例数
并发率(%)
老年组
212
13
, http://www.100md.com
6.1
非老年组
996
10
1.0
合 计
1 208
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.2 术前心肺功能与术后心血管并发症关系 心肺功能异常者术后心血管并发症易发。见表3。
表3 术前心肺功能与心血管并发症 心肺功能
, http://www.100md.com
病例数
并发症例数
并发率(%)
异常
155
20
12.9
正常
1 053
3
0.3
合计
1 208
, 百拇医药
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.3 不同术式与术后心血管并发症的关系 食管贲门癌的常用术式为左经胸癌肿切除，弓上、弓下、颈部食管-胃吻合及右经胸、经腹、颈三切口术式，其中弓上吻合者术后心血管并发症较常见。见表4。
表4 术式与心血管并发症 术式
病例数
并发症例数
并发率(%)
弓上吻合
386
, 百拇医药
19
4.9
其它
822
4
0.5
合计
1208
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.4 术中低血压与术后心血管并发症关系 术中低血压病例术后极易发生心血管并发症。见表5。
, 百拇医药
表5 术中低血压与心血管并发症 组别
病例数
并发症例数
并发率(%)
发生低血压
25
21
84
未发生低血压
1 183
2
0.2
合 计
, 百拇医药
1 208
23
1.9
两组比较：P<0.01
2.1.5 术后心血管并发症的时间分布 23例并发症中19例发生于术后3日内，占82.6%。
2.2 前瞻性研究结果 A、B两组病人基本情况无异常。见表1。
2.2.1 术后A组心血管并发症低于B组，差异有高度显著性。见表6。
表6 两组术后心血管并发症 组别
病例数
并发症例数
, http://www.100md.com
%
A
114
8
7.0
B
204
44
21.6
合计
318
52
16.4
两组比较：P<0.01
, 百拇医药
2.2.2 A组手术治愈率明显优于B组。见表7。
表7 两组治疗结果 组别
病例数
死亡例数
%
A
114
1
0.8
B
204
6
2.9
, 百拇医药
合计
318
7
2.2
两组比较：P<0.013 讨论
回顾性分析得到：年老、术前心肺功能异常、术中低血压及弓上吻合术式是术后心血管并发症的危险因素，见表2～5，与文献〔5,6〕报道一致。 提高老年人术后心血管并发症的防治水平是食管外科面临的挑战。本课题选择318 例老年食管贲门癌病人进行前瞻性研究意义重大。
胸内手术创伤大，生理干扰严重，术后缺氧常见。缺氧是心血管并发症直接原因〔7,8〕，故应针对病人的具体情况，采用多种措施纠正缺氧。老年病例，尤其是心肺功能异常者术前静滴GIK，可促进心肌细胞代谢，提高能量储备，改善顺应性。麻醉及手术过程平衡、避免低血压是维护和改善心脑组织氧供的重要环节。纠正术后缺氧更刻不容缓，可经面罩、鼻导管、气管造口及机械辅助呼吸加强给氧，这些方法只要选择适宜、技术正确均可收到满意的结果。应该看到随着呼吸机工艺及性能的改进，机械辅助呼吸的应用越来越广泛，发挥的作用越来越大〔8〕。 我们前瞻性综合防治组中经呼吸机收益者36例。
, 百拇医药
术后近期血液粘滞度增高是缺氧的重要因素〔9〕，其间发生心、脑、 肺梗塞就是例证〔10～12〕。肝素可降低血液粘滞性，增强癌肿病人的免疫功能〔13〕；氨茶碱可舒张支气管及冠脉血管，减低气道的高反应性〔14〕。前瞻性研究中A 组病人术后联合应用肝素、氨茶碱，其血液流变性及组织带氧状况明显优于对照组( 资料待发表)；两组病人治疗结果差异有显著性(P<0.01)，见表6、7。
我院前20年老年食管贲门癌病人术后心血管并发症发生率6.1%(13/212)，近5年16.4%(52/318)。这种差异的出现与手术指征放宽、切除范围扩大有关， 同时也与术后监护系统的逐年完善有关。值得注意的是早年病例中6例心跳骤停者皆未得救，表明这些病人缺氧以至极其严重程度，机体已完全丧失生命力；而近期病例通过术后早期全面监测，52例心血管并发症多得到及时发现，积极处理，51例获得痊愈。资料还显示80%以上的心血管并发症发生于术后3日内，与文献〔15〕描述一致。显然，加强术后早期全面监测是十分必须和重要的。
, 百拇医药
我们认为术前认真选择病例，对中上段食管癌病人可通过体表超声〔16〕进一步明确病变的浸润状况，积极改善心肺血管功能，尤其是对具有高危因素的病例静滴GIK；实现麻醉及手术过程的平稳，避免低血压；术后早期全面监测，加强氧疗；可以减少术后心血管并发症的危险性，提高食管贲门癌外科治疗水平。
作者简介：周汝元，男，54岁，教授，主任医师，硕士研究生导师
参考文献
1 Jougon JB,Ballester M,Duffy J et al.Esophagectomy for cancer in the patient aged 70 year and older. Ann Thorac Surg,1997;63(5)：1423～1427
2 Naunheim KS,Hanosh J,Zwischenberger J et al. Esophagectomy in the septuagenarian. Ann Thorac Surg,1993;56(4):880～884
, http://www.100md.com
3 陈龙奇，刘京波，张明道等. 食管癌、贲门癌切除术后心律失常(附108 例分析).中华肿瘤杂志，1994;16(6):438～440
4 周汝元，于成诚，胡 旭等. 食管贲门癌手术后心血管并发症 .安徽医科大学学报，1997;32(6):720～721
5 Von-Knorring JV, Lepantalo M, Lindgren L et al.Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after thoracotomy for lung cancer. Ann Thorac Surg, 1992;53(4)：624～647
6 周汝元，周久华，颜林洲等. 老年人食管贲门癌的临床特征. 中华消化杂志，1996;16(6):364～365
7 刘颖珍，洪韵林，张大为等. 胸部肿瘤术后心律失常原因探讨.中华胸心血管外科杂志，1995;11(2)：81～83
, http://www.100md.com
8 Caldwell MTP, Murphy PG, Page R et al. Timing of extubation after oesophagectomy. Br J Surg,1993;80(12):1537～1539
9 卢兆桐，刘桂兰，朱 荣等.食管贲门癌患者围手术期血液流变学的改变及临床意义.中华肿瘤杂志，1994;16(1)：50～52
10 Lieberman MD, Franceschi D, Marsan B et al.Exophageal carcinoma( The unusual variants).J Thorac Cardiovasc Surg, 1994;108(6)：1138～1146
11 ONeill BP, Dinapoli RP, Okazak H. Cerbral infraction as a result of tumor emboli. Cancer,1987;60(1)：90～92
, http://www.100md.com
12 阎天生，张大为，张汝刚等. 高位食管癌切除颈部吻合的治疗结果(附414例报告).中华肿瘤杂志，1994;16(1)：19～23
13 姜自彬，赵 锐，曹锦花等.肝素与肿瘤.国外医学肿瘤学分册，1997;24(5)：278～279
14 张 宁，徐永健，张珍祥. 茶碱的抗气道炎症作用.国外医学呼吸系统疾病分册，1997;17(2)：72～74
15 周汝元，于在诚，葛圣林等. 胸外科非心脏手术后心血管并发症32例分析.中华胸心血管外科杂志，1995;11(4)：209～210
16 王 玲，周汝元，李玉兰. 体表超声诊断中段食管癌与X线、手术对照分析. 安徽医科大学学报，1999；34(5)：354～356
1999-04-05收稿，1999-08-23修回, http://www.100md.com