腹部各类随意型皮瓣在修复手腕部电烧伤创面中的应用效果
作者：孙业祥 李 云 汪昌荣 王立基 王永杰 李守生 陈侠英
单位：孙业祥 汪昌荣 王立基 王永杰 李守生 陈侠英 安徽医科大学第一附属医院烧伤科，合肥 230022；李 云 安徽医科大学外科总论教研室，合肥 230032
关键词：烧伤；电；外科学；外科皮瓣；腕损伤；外科学；手损伤；外科学；腹部
安徽医科大学学报990628 中国图书资料分类法分类号 R647； R622.1； R681.7
腹部随意型皮瓣具有不含知名血管、手术操作简便、切取位置自由、皮瓣大小灵活以及供区隐蔽等特点，是修复手腕部电烧伤创面最常选用的皮瓣之一。我科自1986年以来应用腹部各类随意型皮瓣修复手腕部电烧伤创面48例，取得了不同的效果。现就所取得的效果对腹部各类随意型皮瓣进行分析探讨。
, 百拇医药
1 临床资料
本组48例，男42例，女6例；年龄3～52岁；高压电(>1 000 V)烧伤40例，低压电(<1 000 V)烧伤8例；其中手部电烧伤16例(手指9例，手掌4例，虎口3例)，腕部32例。创面修复采用随意型薄皮瓣7例，随意皮瓣17例，筋膜皮瓣14例，带肌膜筋膜皮瓣10例。皮瓣大小为3 cm×3 cm～26 cm×18 cm。
2 手术方法
2.1 皮瓣设计 根据清创后手腕部创面的大小，在上界为肋缘、下界为腹股沟、内界为正中线、外界为腋后线的一侧腹部区域内设计任意形式的皮瓣。
2.2 手术要点
2.2.1 随意型薄皮瓣 自深筋膜表面分离皮瓣，然后用直剪刀从皮瓣远端至蒂部修去皮下脂肪，保留脂肪厚度2 mm，以皮瓣伸展时能看到真皮下血管网为度。
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2.2.2 随意皮瓣 自深筋膜表面分离皮瓣，保留皮下脂肪层。
2.2.3 筋膜皮瓣 自深筋膜与肌膜之间分离皮瓣，完整地保留深筋膜和皮下脂肪层。
2.2.4 带肌膜筋膜皮瓣 自肌膜下肌纤维表面分离皮瓣，完整地保留肌膜、深筋膜和皮下脂肪层。
3 结果
腹部各类随意型皮瓣的成活情况以及平均长宽比例见表1。
表1 腹部各类随意型皮瓣的成活情况以及平均长宽比例 皮瓣类型
n
优(%)
良(%)
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失败(%)
平均长宽比
随意型薄皮瓣
7
0
28.6
71.4
2.7∶1
随意皮瓣
17
58.8
23.5
17.7
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1.3∶1
筋膜皮瓣
14
64.3
21.4
14.3
2.3∶1
带肌膜筋膜皮瓣
10
100
0
0
2.6∶1
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优：皮瓣成活80%以上；良：皮瓣成活50%～80%；失败：皮瓣成活50%以下4 讨论
电烧伤对深部组织的损伤往往严重而广泛，很难用一次手术清创彻底〔1〕，因此术后创面感染难以避免，皮瓣修复创面的失败率较高。而对于手腕部电烧伤，由于皮肤薄，损伤将更为严重，另外在创面清创时还需保留处于间生态的神经和肌腱组织，故清创后的创面血供很差，极易发生皮瓣下感染，所以文献〔2〕主张选择血供丰富的皮瓣如筋膜皮瓣和肌皮瓣。如果选用随意型薄皮瓣(即真皮下血管网皮瓣)，其血供来自蒂部的真皮下血管网、受区创缘与基底3个方面，蒂部的血供只能维持靠近蒂的部分皮瓣成活，其长宽比为1～1.5∶1，而皮瓣的其余部分则依靠受区创缘及基底的血供〔3，4〕，由于电烧伤创面清创后缘和基底的血供无法保证，因而很容易失败。本组有7例电烧伤病人采用随意型薄皮瓣修复创面，无1例皮瓣成活80%以上，失败率达71.4%，表明采用随意型薄皮瓣修复电烧伤创面效果差，不宜采用。
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选用随意皮瓣(即传统皮瓣)，其血供依靠蒂部的皮肤和皮下组织的血管网供养，皮瓣的长宽比例严格受限，一般为1～1.5∶1〔5〕，一旦创面感染，皮瓣的血管网因直接接触创面而易发生感染栓塞，使皮瓣移植失败。本组有17例电烧伤病人采用随意皮瓣修复创面，皮瓣成活80%以上为58.8%，失败率达17.7%，其平均长宽比仅为1.3∶1，表明采用随意皮瓣修复电烧伤创面效果较差，对于较大的创面不宜采用。
选用筋膜皮瓣，其血供除含有真皮下血管网外，还包括深筋膜的浅层血管网和皮下交通支，故比随意皮瓣的血供丰富，抗感染能力增强，成活长度大，但也有一定限度〔6，7〕。本组14例患者中，皮瓣成活80%以上为64.3%，失败率为14.3%，其平均长宽比达2.3∶1，明显地优于随意皮瓣，效果较好，是目前修复电烧伤创面使用最多的皮瓣。
选用带肌膜筋膜皮瓣，其血供除含有真皮下血管网、深筋膜的浅层血管网和皮下交通支外，尚包括深筋膜的深层血管网，因此血供较筋膜皮瓣丰富，成活长度增大〔8〕。此外，肌膜还起着屏障作用，可以避免深筋膜直接接触创面，防止皮瓣的深筋膜血管网发生感染栓塞，从而增强了皮瓣的抗感染能力。本组10例患者中，皮瓣成活80%以上为100%，其平均长宽比达2.6∶1，明显地高于筋膜皮瓣，是目前随意型皮瓣中血供最丰富的皮瓣，也是腹部各类随意型皮瓣中修复手腕部电烧伤创面效果最好的一类皮瓣。对于创面较大、损伤严重难以彻底清创或感染严重的创面，适合选用该皮瓣。
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作者简介：孙业祥，男，33岁，硕士
汪昌荣，男，53岁，主任医师，硕士生导师
参考文献
1 陈玉林，方之扬. 电烧伤.见：黎 鳌主编. 烧伤治疗学，第2版，北京：人民卫生出版社，1995：321～329
2 Ning Chang, Mathe SJ. Comparision of the effect of bacterial inoculation in musculo-cutaneous and random pattern flaps. Plast Reconstr Surg, 1982;70(1):1～9
3 彭福仁，陈石海，黎 冻等. 真皮下血管网随意型薄皮瓣血运重建的实验观察及临床应用. 中华整形烧伤外科杂志，1993；9(6)：404～406
, 百拇医药
4 陈伯华，司徒朴，侯文明等. 猪SVN皮瓣成活长度的实验研究. 实用美容整形外科杂志，1995；6(4)：169～171
5 王成琪. 皮瓣的命名及供区选择. 中华显微外科杂志，1995；18(2)：84～85
6 Thomason JG, Kerigan CL. Fasciocutaneous flaps: an exerimental model in the pig. Plast Reconstr Surg, 1989; 83(1):110～115
7 颜 玲，罗力生.筋膜皮瓣最大长宽比例微循环观察实验研究.中华显微外科杂志，1993;16(1):26～28
8 孙业祥，吴仁秀，李守生等.带肌膜筋膜皮瓣成活长度的实验研究.中华显微外科杂志，1998; 21(增刊): 46～48
1999-03-03收稿，1999-08-03修回, 百拇医药
单位：孙业祥 汪昌荣 王立基 王永杰 李守生 陈侠英 安徽医科大学第一附属医院烧伤科，合肥 230022；李 云 安徽医科大学外科总论教研室，合肥 230032
关键词：烧伤；电；外科学；外科皮瓣；腕损伤；外科学；手损伤；外科学；腹部
安徽医科大学学报990628 中国图书资料分类法分类号 R647； R622.1； R681.7
腹部随意型皮瓣具有不含知名血管、手术操作简便、切取位置自由、皮瓣大小灵活以及供区隐蔽等特点，是修复手腕部电烧伤创面最常选用的皮瓣之一。我科自1986年以来应用腹部各类随意型皮瓣修复手腕部电烧伤创面48例，取得了不同的效果。现就所取得的效果对腹部各类随意型皮瓣进行分析探讨。
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1 临床资料
本组48例，男42例，女6例；年龄3～52岁；高压电(>1 000 V)烧伤40例，低压电(<1 000 V)烧伤8例；其中手部电烧伤16例(手指9例，手掌4例，虎口3例)，腕部32例。创面修复采用随意型薄皮瓣7例，随意皮瓣17例，筋膜皮瓣14例，带肌膜筋膜皮瓣10例。皮瓣大小为3 cm×3 cm～26 cm×18 cm。
2 手术方法
2.1 皮瓣设计 根据清创后手腕部创面的大小，在上界为肋缘、下界为腹股沟、内界为正中线、外界为腋后线的一侧腹部区域内设计任意形式的皮瓣。
2.2 手术要点
2.2.1 随意型薄皮瓣 自深筋膜表面分离皮瓣，然后用直剪刀从皮瓣远端至蒂部修去皮下脂肪，保留脂肪厚度2 mm，以皮瓣伸展时能看到真皮下血管网为度。
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2.2.2 随意皮瓣 自深筋膜表面分离皮瓣，保留皮下脂肪层。
2.2.3 筋膜皮瓣 自深筋膜与肌膜之间分离皮瓣，完整地保留深筋膜和皮下脂肪层。
2.2.4 带肌膜筋膜皮瓣 自肌膜下肌纤维表面分离皮瓣，完整地保留肌膜、深筋膜和皮下脂肪层。
3 结果
腹部各类随意型皮瓣的成活情况以及平均长宽比例见表1。
表1 腹部各类随意型皮瓣的成活情况以及平均长宽比例 皮瓣类型
n
优(%)
良(%)
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失败(%)
平均长宽比
随意型薄皮瓣
7
0
28.6
71.4
2.7∶1
随意皮瓣
17
58.8
23.5
17.7
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1.3∶1
筋膜皮瓣
14
64.3
21.4
14.3
2.3∶1
带肌膜筋膜皮瓣
10
100
0
0
2.6∶1
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优：皮瓣成活80%以上；良：皮瓣成活50%～80%；失败：皮瓣成活50%以下4 讨论
电烧伤对深部组织的损伤往往严重而广泛，很难用一次手术清创彻底〔1〕，因此术后创面感染难以避免，皮瓣修复创面的失败率较高。而对于手腕部电烧伤，由于皮肤薄，损伤将更为严重，另外在创面清创时还需保留处于间生态的神经和肌腱组织，故清创后的创面血供很差，极易发生皮瓣下感染，所以文献〔2〕主张选择血供丰富的皮瓣如筋膜皮瓣和肌皮瓣。如果选用随意型薄皮瓣(即真皮下血管网皮瓣)，其血供来自蒂部的真皮下血管网、受区创缘与基底3个方面，蒂部的血供只能维持靠近蒂的部分皮瓣成活，其长宽比为1～1.5∶1，而皮瓣的其余部分则依靠受区创缘及基底的血供〔3，4〕，由于电烧伤创面清创后缘和基底的血供无法保证，因而很容易失败。本组有7例电烧伤病人采用随意型薄皮瓣修复创面，无1例皮瓣成活80%以上，失败率达71.4%，表明采用随意型薄皮瓣修复电烧伤创面效果差，不宜采用。
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选用随意皮瓣(即传统皮瓣)，其血供依靠蒂部的皮肤和皮下组织的血管网供养，皮瓣的长宽比例严格受限，一般为1～1.5∶1〔5〕，一旦创面感染，皮瓣的血管网因直接接触创面而易发生感染栓塞，使皮瓣移植失败。本组有17例电烧伤病人采用随意皮瓣修复创面，皮瓣成活80%以上为58.8%，失败率达17.7%，其平均长宽比仅为1.3∶1，表明采用随意皮瓣修复电烧伤创面效果较差，对于较大的创面不宜采用。
选用筋膜皮瓣，其血供除含有真皮下血管网外，还包括深筋膜的浅层血管网和皮下交通支，故比随意皮瓣的血供丰富，抗感染能力增强，成活长度大，但也有一定限度〔6，7〕。本组14例患者中，皮瓣成活80%以上为64.3%，失败率为14.3%，其平均长宽比达2.3∶1，明显地优于随意皮瓣，效果较好，是目前修复电烧伤创面使用最多的皮瓣。
选用带肌膜筋膜皮瓣，其血供除含有真皮下血管网、深筋膜的浅层血管网和皮下交通支外，尚包括深筋膜的深层血管网，因此血供较筋膜皮瓣丰富，成活长度增大〔8〕。此外，肌膜还起着屏障作用，可以避免深筋膜直接接触创面，防止皮瓣的深筋膜血管网发生感染栓塞，从而增强了皮瓣的抗感染能力。本组10例患者中，皮瓣成活80%以上为100%，其平均长宽比达2.6∶1，明显地高于筋膜皮瓣，是目前随意型皮瓣中血供最丰富的皮瓣，也是腹部各类随意型皮瓣中修复手腕部电烧伤创面效果最好的一类皮瓣。对于创面较大、损伤严重难以彻底清创或感染严重的创面，适合选用该皮瓣。
, 百拇医药
作者简介：孙业祥，男，33岁，硕士
汪昌荣，男，53岁，主任医师，硕士生导师
参考文献
1 陈玉林，方之扬. 电烧伤.见：黎 鳌主编. 烧伤治疗学，第2版，北京：人民卫生出版社，1995：321～329
2 Ning Chang, Mathe SJ. Comparision of the effect of bacterial inoculation in musculo-cutaneous and random pattern flaps. Plast Reconstr Surg, 1982;70(1):1～9
3 彭福仁，陈石海，黎 冻等. 真皮下血管网随意型薄皮瓣血运重建的实验观察及临床应用. 中华整形烧伤外科杂志，1993；9(6)：404～406
, 百拇医药
4 陈伯华，司徒朴，侯文明等. 猪SVN皮瓣成活长度的实验研究. 实用美容整形外科杂志，1995；6(4)：169～171
5 王成琪. 皮瓣的命名及供区选择. 中华显微外科杂志，1995；18(2)：84～85
6 Thomason JG, Kerigan CL. Fasciocutaneous flaps: an exerimental model in the pig. Plast Reconstr Surg, 1989; 83(1):110～115
7 颜 玲，罗力生.筋膜皮瓣最大长宽比例微循环观察实验研究.中华显微外科杂志，1993;16(1):26～28
8 孙业祥，吴仁秀，李守生等.带肌膜筋膜皮瓣成活长度的实验研究.中华显微外科杂志，1998; 21(增刊): 46～48
1999-03-03收稿，1999-08-03修回, 百拇医药