自制针具行联合腰麻硬膜外麻醉的临床应用
作者：陈家骅 汪先贵 李云芳 戴秀萍
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：针；麻醉
安徽医科大学学报990626
中国图书资料分类法分类号 R197.39；R614.4
联合腰麻硬膜外麻醉(combined spinal-epidural anaesthesia, CSEA)具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的双重特点，以其SA起效快、阻滞完善、肌松满意和EA的不受时间限制、可术后镇痛等优点近10余年来临床应用逐渐增多〔1〕。作者自1996年起用自制针具施行CSEA 424例，报道如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 针具制作 选国产16 G硬膜外穿刺针和6 G局麻用长针(11 cm)，将16 G针从勺状端斜截去0.8 cm，磨成较钝的斜面，将6 G长针的斜面由0.3 cm磨成0.15 cm，斜面如同Green〔2〕针。长针自硬膜外穿刺针中穿出，其端端超出1.0 cm，高压消毒备用。
1.2 穿刺方法 病人体位同侧卧硬膜外穿刺，选L2～3或L3～4间隙，用自制硬膜外穿刺针斜面与脊柱平行直入或斜入穿刺，成功后，针内针刺入腰穿针，有明显脱空感，见CSF流出，缓注局麻药，注速为0.1～0.15 ml.s-1，注药毕，拔出腰穿针，同时将硬膜外穿刺针斜面向头端或骶端旋转90°置管。针刺法测定麻醉平面，若15～20 min内测定的麻醉平面达不到手术要求，则经硬膜外导管注入局麻药4～20 ml。术中管理同EA，术毕前10 min自导管注入吗啡1～2 mg术后镇痛。
, 百拇医药 1.2 SA药物配方及剂量 配方1：7.5 g.L-1布比卡因2 ml+2 775 mmol.L-1葡萄糖0.4 ml+肾上腺素0.2 mg+NS至3 ml，含5 g.L-1布比卡因、370.19 mmol.L-1 葡萄糖，属重比重液；配方2：7.5 g.L-1布比卡因2 ml+NS至5 ml，含3 g.L-1布比卡因，属等比重液。部分病人凭临床经验、部分按脊柱长度测算给重比重液1～2.4 ml〔3〕，含布比卡因5～12 mg 304例，给等比重液3～5 ml，含布比卡因9～15 mg 120例。
1.3 临床资料 行下腹部、下肢、会阴部手术病人共424例，男191例，女233例。年龄6～88岁，其中14岁以下儿童10例，70岁以上老人44例。妇产科手术177例，普外科81例，泌尿外科92例，骨科74例。手术时间30～510 min。体格状况ASA Ⅰ～Ⅲ级，伴有各种夹杂症134例，占31.6%。
, http://www.100md.com
2 结果
单纯SA效果满意372例，占87.7%，SA后15～20 min内经硬膜外导管注药52例，占12.3%。SA+EA效果满意420例，占99.1%，CSEA失败改气管插管全麻2例，加少量氯胺酮完成手术2例，失败率0.9%。术中BP下降、HR减慢需给麻黄碱、阿托品治疗者分别占25%和30.9%。腰穿针刺入时出现一过性异感8例，硬膜外置管困难3例，16 G硬膜外穿刺针穿破硬脊膜2例，无1例发生SA后头痛。
3 讨论
424例患者中，SA后15～20 min内显示平面偏低、阻滞不完善或单侧阻滞52例，可以认为SA失败，经硬膜外导管注入局麻药4～20 ml后，48例达到满意麻醉效果，4例改全麻，认为CSEA失败，占0.9%，与Lyons〔1〕报道的1%相近。据国内谢荣教授〔4〕统计，EA的完善率达90.45%，本文介绍的CSEA方法麻醉完善率达99.1%，显然CSEA较EA优越。Lyons〔1〕比较了针内针单间隙法和双间隙法，结果SA失败率在单间隙法为16%(8/50)，双间隙法为4%(2/50)。本组采用的是单间隙法，SA失败率为12.3%。造成失败的主要原因有：(1)SA药剂量不足。表现为SA阻滞完善，但麻醉平面不够，经硬膜外导管注药4～8 ml即能达到满意麻醉效果。本组有28例属于此种情况。(2)腰穿针超出硬膜外穿刺针长度不够：据Hoffman〔5〕对151例病人用可锁定穿刺针测量表明，腰椎硬膜外后腔平均宽度为5.59(3.5～8) mm，其宽度与体重、体重身高比呈正相关。本组早期病例所用穿刺针未经改制，腰穿针超出硬膜外针穿刺仅0.6 cm，至少有8例肥胖病人因此而抽不出CSF致SA失败。(3)SA操作失误：表现为SA无麻醉平面或阻滞不全或单侧阻滞。其原因有：①穿刺针偏向一侧。针内针单间隙法因用硬膜穿刺外针作为导针，其方向决定了腰穿针方向。椎管近似于圆柱体，穿刺针处的截面相当于一个圆，穿刺针方向若不能对准圆心穿刺，虽硬膜外穿刺较易成功，针尖可达硬膜外侧腔，但腰穿针常抵达椎骨，抽不出CSF或回抽不畅致SA失败。本组有10例属于此种情况。②两针固定不牢致腰穿针滑出。SA注药时有可能将腰穿针退至硬膜外腔，表现为注药前回抽CSF畅，之后抽不出或回抽不畅，SA效果不佳。本组有3例因此而SA失败。③侧卧时间较长出现单侧阻滞。本组有3例用5 g.L-1布比卡因重比重液因置管困难致侧卧时间大于5 min而出现对侧阻滞不全。用等比重液不受体位影响因而不出现上述情况，本组用3 g.L-1布比卡因等比重液120例未出现单侧阻滞。笔者在后期病例中注意了上述几点，明显提高了SA成功率。
, 百拇医药
SA后头痛是较常见的并发症〔3〕，可高达3%～30%。头痛与穿刺针的粗细及穿刺方法有直接关系，用25 G～26 G腰穿针可使头痛发生率降至1%以下。笔者自制的腰穿针外径0.6 cm与25 G针(外径0.5 cm)相近。已有证明，腰穿针越细，失败率越高，可能与穿刺时针感差，CSF流出极慢，影响判断有关。按本文介绍的方法和使用6 G长针行蛛网膜下腔穿刺，脱空感明显，针感好，424例无1例发生术后头痛，说明所使用的针具和方法是适宜的。
CSEA针内针单间隙法一个潜在危险是硬膜外导管误入蛛网膜下腔，已有过这样的实例报告〔1〕。笔者行EA亦曾经过硬膜外导管误入蛛网膜下腔2例，所以这也不仅仅是CSEA的独有缺点。笔者报道的424例中，无1例发生。因为普通硬膜外导管外径(1.0 mm)较我们使用的腰穿针(0.6 mm)粗，另外，本文介绍的方法是将硬膜外穿刺针旋转90°后置管，避开了硬脊膜穿刺孔，使这种可能性进一步减少。
, 百拇医药 结论：CSEA是一种实用、安全、方便、经济的麻醉方法，用自制针具实施CSEA是完全可行的，值得推广应用。
作者简介：陈家骅，男，44岁，副主任医师，副教授
参考文献
1 Lyons G, Macdonald R, Mikl B. Combined epidural/spinal anesthesia for caesarean section. Anaesthesia,1992;47(3):199～201
2 Edward NG, Maged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology. California:Appleton & Lange,1992：201
3 陈家骅，戴秀萍.布比卡因腰麻剂量与脊柱长度的关系.安徽医科大学学报，1999；34(2)：111～113
, http://www.100md.com
4 谢 荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查.中华麻醉学杂志，1991；11(4)：240～242
5 Hoffimn VLH, Vercauteren MP, Buczowski PW et al. A new cobined spinal-epidural apparatus: measurement of the distance to the epidural and subarachnoid spaces. Anaesthesia,1997;52(4):350～355
6 曾邦雄.蛛网膜下腔阻滞.见:刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学，北京：人民卫生出版社，1987：598～602
1999-06-04收稿，1999-09-06修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：针；麻醉
安徽医科大学学报990626
中国图书资料分类法分类号 R197.39；R614.4
联合腰麻硬膜外麻醉(combined spinal-epidural anaesthesia, CSEA)具有腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)的双重特点，以其SA起效快、阻滞完善、肌松满意和EA的不受时间限制、可术后镇痛等优点近10余年来临床应用逐渐增多〔1〕。作者自1996年起用自制针具施行CSEA 424例，报道如下。
1 资料与方法
, http://www.100md.com
1.1 针具制作 选国产16 G硬膜外穿刺针和6 G局麻用长针(11 cm)，将16 G针从勺状端斜截去0.8 cm，磨成较钝的斜面，将6 G长针的斜面由0.3 cm磨成0.15 cm，斜面如同Green〔2〕针。长针自硬膜外穿刺针中穿出，其端端超出1.0 cm，高压消毒备用。
1.2 穿刺方法 病人体位同侧卧硬膜外穿刺，选L2～3或L3～4间隙，用自制硬膜外穿刺针斜面与脊柱平行直入或斜入穿刺，成功后，针内针刺入腰穿针，有明显脱空感，见CSF流出，缓注局麻药，注速为0.1～0.15 ml.s-1，注药毕，拔出腰穿针，同时将硬膜外穿刺针斜面向头端或骶端旋转90°置管。针刺法测定麻醉平面，若15～20 min内测定的麻醉平面达不到手术要求，则经硬膜外导管注入局麻药4～20 ml。术中管理同EA，术毕前10 min自导管注入吗啡1～2 mg术后镇痛。
, 百拇医药 1.2 SA药物配方及剂量 配方1：7.5 g.L-1布比卡因2 ml+2 775 mmol.L-1葡萄糖0.4 ml+肾上腺素0.2 mg+NS至3 ml，含5 g.L-1布比卡因、370.19 mmol.L-1 葡萄糖，属重比重液；配方2：7.5 g.L-1布比卡因2 ml+NS至5 ml，含3 g.L-1布比卡因，属等比重液。部分病人凭临床经验、部分按脊柱长度测算给重比重液1～2.4 ml〔3〕，含布比卡因5～12 mg 304例，给等比重液3～5 ml，含布比卡因9～15 mg 120例。
1.3 临床资料 行下腹部、下肢、会阴部手术病人共424例，男191例，女233例。年龄6～88岁，其中14岁以下儿童10例，70岁以上老人44例。妇产科手术177例，普外科81例，泌尿外科92例，骨科74例。手术时间30～510 min。体格状况ASA Ⅰ～Ⅲ级，伴有各种夹杂症134例，占31.6%。
, http://www.100md.com
2 结果
单纯SA效果满意372例，占87.7%，SA后15～20 min内经硬膜外导管注药52例，占12.3%。SA+EA效果满意420例，占99.1%，CSEA失败改气管插管全麻2例，加少量氯胺酮完成手术2例，失败率0.9%。术中BP下降、HR减慢需给麻黄碱、阿托品治疗者分别占25%和30.9%。腰穿针刺入时出现一过性异感8例，硬膜外置管困难3例，16 G硬膜外穿刺针穿破硬脊膜2例，无1例发生SA后头痛。
3 讨论
424例患者中，SA后15～20 min内显示平面偏低、阻滞不完善或单侧阻滞52例，可以认为SA失败，经硬膜外导管注入局麻药4～20 ml后，48例达到满意麻醉效果，4例改全麻，认为CSEA失败，占0.9%，与Lyons〔1〕报道的1%相近。据国内谢荣教授〔4〕统计，EA的完善率达90.45%，本文介绍的CSEA方法麻醉完善率达99.1%，显然CSEA较EA优越。Lyons〔1〕比较了针内针单间隙法和双间隙法，结果SA失败率在单间隙法为16%(8/50)，双间隙法为4%(2/50)。本组采用的是单间隙法，SA失败率为12.3%。造成失败的主要原因有：(1)SA药剂量不足。表现为SA阻滞完善，但麻醉平面不够，经硬膜外导管注药4～8 ml即能达到满意麻醉效果。本组有28例属于此种情况。(2)腰穿针超出硬膜外穿刺针长度不够：据Hoffman〔5〕对151例病人用可锁定穿刺针测量表明，腰椎硬膜外后腔平均宽度为5.59(3.5～8) mm，其宽度与体重、体重身高比呈正相关。本组早期病例所用穿刺针未经改制，腰穿针超出硬膜外针穿刺仅0.6 cm，至少有8例肥胖病人因此而抽不出CSF致SA失败。(3)SA操作失误：表现为SA无麻醉平面或阻滞不全或单侧阻滞。其原因有：①穿刺针偏向一侧。针内针单间隙法因用硬膜穿刺外针作为导针，其方向决定了腰穿针方向。椎管近似于圆柱体，穿刺针处的截面相当于一个圆，穿刺针方向若不能对准圆心穿刺，虽硬膜外穿刺较易成功，针尖可达硬膜外侧腔，但腰穿针常抵达椎骨，抽不出CSF或回抽不畅致SA失败。本组有10例属于此种情况。②两针固定不牢致腰穿针滑出。SA注药时有可能将腰穿针退至硬膜外腔，表现为注药前回抽CSF畅，之后抽不出或回抽不畅，SA效果不佳。本组有3例因此而SA失败。③侧卧时间较长出现单侧阻滞。本组有3例用5 g.L-1布比卡因重比重液因置管困难致侧卧时间大于5 min而出现对侧阻滞不全。用等比重液不受体位影响因而不出现上述情况，本组用3 g.L-1布比卡因等比重液120例未出现单侧阻滞。笔者在后期病例中注意了上述几点，明显提高了SA成功率。
, 百拇医药
SA后头痛是较常见的并发症〔3〕，可高达3%～30%。头痛与穿刺针的粗细及穿刺方法有直接关系，用25 G～26 G腰穿针可使头痛发生率降至1%以下。笔者自制的腰穿针外径0.6 cm与25 G针(外径0.5 cm)相近。已有证明，腰穿针越细，失败率越高，可能与穿刺时针感差，CSF流出极慢，影响判断有关。按本文介绍的方法和使用6 G长针行蛛网膜下腔穿刺，脱空感明显，针感好，424例无1例发生术后头痛，说明所使用的针具和方法是适宜的。
CSEA针内针单间隙法一个潜在危险是硬膜外导管误入蛛网膜下腔，已有过这样的实例报告〔1〕。笔者行EA亦曾经过硬膜外导管误入蛛网膜下腔2例，所以这也不仅仅是CSEA的独有缺点。笔者报道的424例中，无1例发生。因为普通硬膜外导管外径(1.0 mm)较我们使用的腰穿针(0.6 mm)粗，另外，本文介绍的方法是将硬膜外穿刺针旋转90°后置管，避开了硬脊膜穿刺孔，使这种可能性进一步减少。
, 百拇医药 结论：CSEA是一种实用、安全、方便、经济的麻醉方法，用自制针具实施CSEA是完全可行的，值得推广应用。
作者简介：陈家骅，男，44岁，副主任医师，副教授
参考文献
1 Lyons G, Macdonald R, Mikl B. Combined epidural/spinal anesthesia for caesarean section. Anaesthesia,1992;47(3):199～201
2 Edward NG, Maged S. Mikhail. Clinical Anesthesiology. California:Appleton & Lange,1992：201
3 陈家骅，戴秀萍.布比卡因腰麻剂量与脊柱长度的关系.安徽医科大学学报，1999；34(2)：111～113
, http://www.100md.com
4 谢 荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查.中华麻醉学杂志，1991；11(4)：240～242
5 Hoffimn VLH, Vercauteren MP, Buczowski PW et al. A new cobined spinal-epidural apparatus: measurement of the distance to the epidural and subarachnoid spaces. Anaesthesia,1997;52(4):350～355
6 曾邦雄.蛛网膜下腔阻滞.见:刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学，北京：人民卫生出版社，1987：598～602
1999-06-04收稿，1999-09-06修回, 百拇医药