45例恶性周围神经鞘膜瘤临床病理分析
作者：孟刚
单位：安徽医科大学病理解剖学教研室，合肥 230032
关键词：神经鞘瘤；病理学；免疫组织化学
安徽医科大学学报000119
摘要 目的 了解恶性周围神经鞘膜病(MPNST)的临床病理特点。方法 分析45例MPNST的临床特点，光镜观察其病理组织学变化并采用免疫组化SP法研究其免疫表型的异质性。结果 ①本组病例年龄2～68岁，中位年龄41岁，常发生在四肢、躯干及脊柱等中轴部位；临床上最常见的症状为肿块。②MPNST的形态学瘤谱范围广，包括梭形细胞、上皮样细胞、原始神经上皮分化区及异源性成分等。③免疫组化染色除S-100阳性外，Vim、EMA、Keratin、Desmin及GFAP部分阳性，但SMA阴性。结论 MPNST是一种形态学瘤谱范围广、免疫表型异质性大的恶性肿瘤，与神经纤维瘤病关系密切。
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中图分类号 R730.264；R392.31
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0053-04
A clinicopathologic study of 45 cases
of malignant peripheral nerve sheath tumors
Meng Gang
(Dept of Pathology, Anhui Medical University, Hefei 230032)
Abstract Objective To investigate the clinicopathologic characteristics of malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST). Methods Using strict clinical and pathologic criteria for the inclusion of cases, the clinicopathologic features of 45 cases of MPNST were reviewed by microscope and immunohistochemistry SP method. Results ①The patients age ranged from 2 to 68 years old. The majority of the tumors were axial in location; the rest were peripheral. Patients typically presented with a mass of variable duration; ②Tumors demonstrated a wide histologic spectrum that included spindled, epithelioid, and priemitive neuroepithelial-like cells as well as heterologous elements. ③Immunohistochemical staining revealed Vim in 43 of 45 cases (95.5%), EMA(16 of 45 cases, or 35.5%), CK(10 of 45 cases, or 22.2%) and Desmin (6 of 45 cases, or 13.2%). Conclusion MPNST is histologically and rather divergent, immunohistochemically fairly heterologous, showing close relationship with Von Recklinghausens disease.
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MeSH neurilemmoma/pathology; immunohistochemistry
随着新技术、新方法的应用及临床研究的深入，周围神经肿瘤的研究进展迅速，种类不断增多，已由1969年的9种增加到现在的20种27型。该类肿瘤形态多样、瘤谱极广，尤其是恶性周围神经鞘膜瘤(Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)形态异质性大，缺乏标准的诊断模式，是软组织肿瘤中最难诊断的肿瘤之一。本文收集45例MPNST分析其临床病理及免疫表型特点，并结合文献对其诊断、鉴别诊断、治疗及预后进行讨论。
1 材料与方法
收集安徽医科大学病理解剖教研室1980～1998年间16万例外检档案中诊断为恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤、神经原性肉瘤、神经纤维瘤恶变及恶性神经鞘膜瘤的病例共52例，外院会诊病例10例，安徽地区读片病例7例。鉴于MPNST难以与滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等其他梭形细胞肉瘤区别，本组病例选择的标准如下：①肿瘤起源于神经(经手术、肉眼检查或显微镜下证实与神经相连)；②神经纤维瘤恶变或Ⅰ型神经纤维瘤恶变；③缺乏与神经相连依据或非神经纤维瘤恶变的病例，形态上类似上述两种情况的改变并且S-100染色阳性。全部重新阅片确定诊断，挑选其中资料齐全、诊断明确的45例进行研究。免疫组化染色采用SP法，CK(1AE3)、S-100、EMA、desmin、Vimentin、SMA及GFAP购自福州迈新生物技术开发公司。
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2 结果
2.1 临床特征 按上述诊断标准将45例MPNST分为三组：A组为20例，术中见肿瘤与神经相连；B组为9例，神经纤维瘤恶变或Ⅰ型神经纤维瘤恶变；C组为16例，缺乏与神经相连依据或非神经纤维恶变的病例，形态上类似上述两种情况的改变。本组病例中男25例，女20例；年龄2岁～68岁，中位年龄41岁；发生部位：四肢11例，躯干14例，头颈7例，腹膜后8例，脊椎5例。最常见的症状是肿块，其余依次为疼痛、感觉及运动障碍等。
2.2 病理特征
2.2.1 肉眼检查 肿瘤大小3～15 cm，平均6.5 cm，直径大于5 cm者34例(75.6%)。大体标本多呈球形或多结节状肿块；切面呈灰白，湿润，略带有光泽或呈粘液样；可见出血、坏死，1例见有骨化。更为明显的肉眼特征是肿瘤境界清楚，多有假包膜(此特征常导致活检时将其误诊为良性)，显微镜下常见侵犯周围软组织。
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2.2.2 镜下改变 MPNST镜下表现：①基本的组织学表现为梭形细胞肉瘤，类似于纤维肉瘤，但可见逗点状扭曲的细胞核，部分细胞胞浆空亮、可见Storiform结构以及有形成致密的Antoni A区及疏松的Antoni B区结构的趋势，间质稀疏、淡染。②15例有明显的神经纤维瘤样区域，细胞轻度异型，细胞间多为粘液样间质，与周围异型明显的肉瘤样区有移行但分界明显。此外，35例MPNST中见有局灶性其他的肉瘤样区，分别呈现为平滑肌肉瘤样(10例)、恶性纤维组织细胞瘤样(5例)、滑膜肉瘤样(13例)、血管外皮瘤样(5例)改变，另有2例表现为上述多种肉瘤混合出现。7例MPNST均见有出血坏死，坏死区周围的瘤细胞呈假栅栏状排列。③7例有异源性成分(15.6%)，单独或几种成分混合出现，最常见的成分是横纹肌肉瘤(3/7)，多呈局灶性分布，瘤细胞多为圆形或梭形，胞浆丰富、强嗜酸性，核仁明显。其次为骨(2/7)，2例均为良性骨组织，其余2例，1例为软骨肉瘤成分，另1例瘤组织内见个别异型腺体。④间质血管明显增生，血管周围瘤细胞密度较远离血管区明显增加，常出现血管外皮瘤样区。
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2.3 免疫组化染色结果 ①45例MPNST中，Vim、CK、EMA、GFAP及Desmin阳性率分别为95.6%、22.2%、35.5%、4.4%及6.6%，SMA为阴性；②按抗原表达的数目及种类不同可将45例MPNST分为9个免疫亚型，即：A组(S-100+Vim+)、B组(S-100+Vim+EMA+)、C组(S-100+Vim+CK+)、D组(S-100+Vim+GFAP+)、E组(EMA+Vim+)、F组(S-100+EMA+)、G组(S-100+Vim+Desmin+)、H组(S-100+Vim+CK+EMA+)、及I组(S-100-Vim-EMA-CK-GFAP-Desmin-)；③光镜下形态表现与免疫表型不完全一致。
3 讨论
3.1 名称、起源及分化 文献中MPNST的名称较多，如恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤、神经原性肉瘤等。波浪状细胞、核的特征、栅栏状排列以及异源性成分均提示起源于雪旺细胞。但也有与这种“起源学说”相反的证据：①仅仅少数肿瘤出现雪旺细胞分化的形态学特征，或需多切片才能找到局灶性分化区域，大多数肿瘤有明显的“鱼骨刺”样排列，类似于纤维肉瘤，因此，有人称之为神经纤维肉瘤；②许多MPNST超微结构下没有特征，在神经鞘瘤及神经纤维瘤免疫组化中通常阳性的标记物S-100在MPNST染色中约40%～50%却为阴性；③MPNST与神经鞘瘤的关系不似与神经纤维瘤那样密切，神经鞘瘤恶变是罕见的。神经内膜或神经外膜的纤维母细胞与神经纤维瘤中相似，在MPNST中起重要作用。有人认为这些细胞成分代表了变异的雪旺细胞。目前认为用“恶性神经鞘瘤”或“神经纤维肉瘤”这样明确表明细胞起源的名称不妥。因此，1993年，WHO正式将该类肿瘤命名为恶性周围神经鞘膜瘤，研究表明，它是由纤维母细胞、EMA阳性的束膜细胞、雪旺细胞、CD34阳性的树突状细胞、原始神经上皮细胞等构成的一个异质性的肿瘤。
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3.2 临床特点 美国MPNST约占软组织肉瘤的5%～10%，发病年龄多数在35岁以后，男性多于女性，最常发生于四肢近侧端、躯干及头颈部，肿瘤和大神经干常有联系，如：坐骨神经、臂丛、骶神经丛等。本组病例男25例、女20例；年龄2～68岁，中位年龄41岁；发生部位：四肢11例、躯干14例、头颈7例、腹膜后8例、脊椎5例。本组病例中有1例术后22年复发，不能排除第二次复发的可能，提示对MPNST的患者应长期随访，观察有无局部复发及远处转移。
3.3 MPNST与Ⅰ型神经纤维瘤的关系 文献报道〔1，2〕Ⅰ型神经纤维瘤的患者约有2%～5%发生MPNST，而一般人群中发生仅为1/100万(0.0001%)，同时，其发生MPNST的 年龄较一般MPNST的患者轻，其恶变常发生在40%以前，预后差，文献报道〔3〕普通的MPNST 5年生存率为40%～60%，而伴有Ⅰ型神经纤维瘤病者5年生存率为15%～30%。此外，文献报道伴有神经纤维瘤病者，肿瘤较大，直径多在5 cm以上，多位于身体中轴部位、分化更差、核分裂象更多。
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3.4 MPNST的形态学瘤谱 MPNST起源细胞分化的多潜能性决定了其形态的复杂多样性，从而使MPNST瘤谱范围广泛，造成诊断上的困难，MPNST由于缺乏特征性组织学图像，组织结构变异大，故与其他软组织肉瘤鉴别较困难。本文资料中光镜下图像从分化好的类似神经纤维瘤样区到分化差的含有原始神经上皮区及形态较单一的图像到多形性肉瘤样图像甚至伴异源性成分出现均可见到，并且同一肿瘤可见到上述图像混杂排列，呈现出明显的形态学上的异质性。文献报道〔3〕电镜下观察MPNST由Schwann细胞、束膜细胞、Schwann-束膜移行细胞、束膜-纤维母细胞及纤维母细胞等构成，体现了其复杂多样的细胞构成，亦体现了其起源细胞形态分化的多样性如：纤维母细胞样细胞、Schwann细胞、束膜上皮细胞、含黑色素细胞、颗粒状细胞、透亮细胞、神经母细胞样细胞、小圆形原始神经上皮细胞等。组织结构的多样性，富细胞区呈旋涡状、触觉小体样、环层小体样、栅栏状排列；低细胞的稀疏区、多形性肉瘤样区、血管外皮瘤样区、原始神经上皮分化区等。
3.5 MPNST免疫表型的异质性 本文研究结果表明，免疫表型与形态图像一样呈现出明显的异质性。虽总体上表现为Vim、S-100、EMA、CK阳性，SMA阴性，但同一肿瘤及不同肿瘤间其阳性区域、分布特点、上述抗原表达的数目及类型上均呈现出明显的不同。按表达的的不同可将45例分为9个免疫亚型，MPNST的免疫表型呈现明显的异质性，提示在对MPNST进行免疫标记时，应多种指标联合应用，以防漏诊或因阴性结果造成错误解释；SMA(HHF35)是区别MPNST与平滑肌肉瘤的有价值的指标。
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3.6 诊断与鉴别诊断 正确的诊断依赖于各种特征的结合，而不是依靠任何单一的特点或彼此的独有的标准。适当的治疗方法除依靠准确的病理组织学诊断外，还有赖于如CT、MRI来确定肿瘤的范围，文献报道确定软组织肉瘤的范围MRI比CT更精确。MPNST的鉴别诊断较为困难，包括各种梭形细胞及上皮细胞肿瘤。
3.6.1 富细胞性及多形性神经纤维瘤 核浓染、多形，但缺乏核分裂象；细胞丰富、异型性、核分裂象及坏死有助于区别良恶性；神经纤维瘤切除后复发，即使找到一个核分裂象亦应考虑恶性变。
3.6.2 富细胞性神经鞘瘤 细胞丰富，有核分裂象；以A区结构为主，但缺乏Verocay小体；可出现类似纤维肉瘤的鱼骨刺排列。文献报道约25%误诊为恶性。鉴别点：包膜完整，切面旋涡状，坚实，似平滑肌肿瘤。显微镜下，核分裂象<4个/10HPF，核更为均一，一般无肿瘤性坏死，可见透明变性的厚壁血管，Antoni B区结构罕见。免疫组化S-100弥漫性阳性，约50%者包膜EMA阳性。
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3.6.3 纤维肉瘤 共同点：均一的梭形细胞肉瘤，有鱼骨刺样排列。鉴别点：纤维肉瘤形态单一，具有更为丰富的胶原纤维；但不见神经分化特征，如：扭曲的核、栅栏状排列、Verocay小体、无异源性成分。缺乏与Ⅰ型神经纤维瘤病或与神经的联系。S-100染色阴性。
3.6.4 平滑肌肉瘤 共同点：细胞核周空泡、胞浆红染的梭形瘤细胞、栅栏状排列。鉴别要点：MPNST常见稀疏区与致密区相间出现形成大理石花纹状结构；核扭曲、波浪状；可见异源性成分，如腺体、骨、软骨等；免疫组化S-100阳性、SMA阴性。
3.6.5 滑膜肉瘤 共同点：梭形细胞肉瘤；上皮样细胞区、腺样结构及“双向分化”。鉴别要点：无核周空泡、大核仁及异源性成分；无较为特征的神经分化结构如：Storiform结构、核的栅栏状排列、触觉小体样结构等；虽然有富细胞区与稀疏区但逐渐移行且稀疏区常位于纤维化区旁，与MPNST的大理石花纹状结构明显不同；低倍镜下有结节状分布的趋势；肥大细胞及局灶性钙化比MPNST更为常见；Keratin、EMA几乎总为阳性。
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3.7 预后 本瘤属高度恶性肿瘤，5年生存率约45%，伴有Ⅰ型神经纤维瘤病者预后更差。文献报道〔4〕年龄大于7岁、男性、伴有Ⅰ型神经纤维瘤病、脊柱部位、肿瘤较大、坏死明显(大于25%)者预后差。此外，手术切除范围、切缘有无肿瘤残留、肿瘤位于软组织表面抑或深部及肢体的近端或远端也与患者的预后有关〔5〕。
3.8 治疗 本组资料在治疗上多采用局部切除，部分患者术后辅以化疗，由于缺乏随访资料，无法评价其治疗效果。文献报道对MPNST的治疗方法为：①尽可能作最广泛的肿瘤切除，必要时作截肢术；②当不可能对肿瘤作根治性切除时，姑息性切除+大剂量照射是最好的选择，但也有人报道放疗及化疗并不能提高患者生存率〔6〕。目前，化疗的效果尚不肯定，它的应用只限于肿瘤发生转移时。由于其转移以血道为主，很少有淋巴结转移，故术中无须作淋巴结清扫。但MPNST有沿神经扩散倾向，因此，神经切端必须干净，必要时术中做冷冻切片以确保无肿瘤残留。
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作者简介：孟 刚，男，36岁，博士生，副教授
参考文献
1，Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors: A clinicopathologic study of 120 cases. Cancer, 1986;56(4):733～744
2，Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatosis. N Engl J Med, 1981;305(5):1617～1627
3，Brooks JS, Freeman M, Enterline HT. Malignant “Triton” tumors. Cancer, 1985;55(11):2543～2549
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4，Meis JM, Enzinger FM, Martz KL et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors (Malignant schwannomas) in children. Am J Surg Pathol, 1992;16(7):694～707
5，Williasrd WC, Collin C, Casper ES et al. The changing role of amputation for soft tissue sarcoma of the extremity in adults. Surg Gynecol Obstet, 1992;175(1):389～396
6，Hruban RH, Shiu MH, Senie RT et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors of the buttock and lower extremity: A study of 43 cases. Cancer, 1990;66(6):1253～1265
1999-09-06收稿，1999-10-25修回, http://www.100md.com
单位：安徽医科大学病理解剖学教研室，合肥 230032
关键词：神经鞘瘤；病理学；免疫组织化学
安徽医科大学学报000119
摘要 目的 了解恶性周围神经鞘膜病(MPNST)的临床病理特点。方法 分析45例MPNST的临床特点，光镜观察其病理组织学变化并采用免疫组化SP法研究其免疫表型的异质性。结果 ①本组病例年龄2～68岁，中位年龄41岁，常发生在四肢、躯干及脊柱等中轴部位；临床上最常见的症状为肿块。②MPNST的形态学瘤谱范围广，包括梭形细胞、上皮样细胞、原始神经上皮分化区及异源性成分等。③免疫组化染色除S-100阳性外，Vim、EMA、Keratin、Desmin及GFAP部分阳性，但SMA阴性。结论 MPNST是一种形态学瘤谱范围广、免疫表型异质性大的恶性肿瘤，与神经纤维瘤病关系密切。
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中图分类号 R730.264；R392.31
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)01-0053-04
A clinicopathologic study of 45 cases
of malignant peripheral nerve sheath tumors
Meng Gang
(Dept of Pathology, Anhui Medical University, Hefei 230032)
Abstract Objective To investigate the clinicopathologic characteristics of malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST). Methods Using strict clinical and pathologic criteria for the inclusion of cases, the clinicopathologic features of 45 cases of MPNST were reviewed by microscope and immunohistochemistry SP method. Results ①The patients age ranged from 2 to 68 years old. The majority of the tumors were axial in location; the rest were peripheral. Patients typically presented with a mass of variable duration; ②Tumors demonstrated a wide histologic spectrum that included spindled, epithelioid, and priemitive neuroepithelial-like cells as well as heterologous elements. ③Immunohistochemical staining revealed Vim in 43 of 45 cases (95.5%), EMA(16 of 45 cases, or 35.5%), CK(10 of 45 cases, or 22.2%) and Desmin (6 of 45 cases, or 13.2%). Conclusion MPNST is histologically and rather divergent, immunohistochemically fairly heterologous, showing close relationship with Von Recklinghausens disease.
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MeSH neurilemmoma/pathology; immunohistochemistry
随着新技术、新方法的应用及临床研究的深入，周围神经肿瘤的研究进展迅速，种类不断增多，已由1969年的9种增加到现在的20种27型。该类肿瘤形态多样、瘤谱极广，尤其是恶性周围神经鞘膜瘤(Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)形态异质性大，缺乏标准的诊断模式，是软组织肿瘤中最难诊断的肿瘤之一。本文收集45例MPNST分析其临床病理及免疫表型特点，并结合文献对其诊断、鉴别诊断、治疗及预后进行讨论。
1 材料与方法
收集安徽医科大学病理解剖教研室1980～1998年间16万例外检档案中诊断为恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤、神经原性肉瘤、神经纤维瘤恶变及恶性神经鞘膜瘤的病例共52例，外院会诊病例10例，安徽地区读片病例7例。鉴于MPNST难以与滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等其他梭形细胞肉瘤区别，本组病例选择的标准如下：①肿瘤起源于神经(经手术、肉眼检查或显微镜下证实与神经相连)；②神经纤维瘤恶变或Ⅰ型神经纤维瘤恶变；③缺乏与神经相连依据或非神经纤维瘤恶变的病例，形态上类似上述两种情况的改变并且S-100染色阳性。全部重新阅片确定诊断，挑选其中资料齐全、诊断明确的45例进行研究。免疫组化染色采用SP法，CK(1AE3)、S-100、EMA、desmin、Vimentin、SMA及GFAP购自福州迈新生物技术开发公司。
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2 结果
2.1 临床特征 按上述诊断标准将45例MPNST分为三组：A组为20例，术中见肿瘤与神经相连；B组为9例，神经纤维瘤恶变或Ⅰ型神经纤维瘤恶变；C组为16例，缺乏与神经相连依据或非神经纤维恶变的病例，形态上类似上述两种情况的改变。本组病例中男25例，女20例；年龄2岁～68岁，中位年龄41岁；发生部位：四肢11例，躯干14例，头颈7例，腹膜后8例，脊椎5例。最常见的症状是肿块，其余依次为疼痛、感觉及运动障碍等。
2.2 病理特征
2.2.1 肉眼检查 肿瘤大小3～15 cm，平均6.5 cm，直径大于5 cm者34例(75.6%)。大体标本多呈球形或多结节状肿块；切面呈灰白，湿润，略带有光泽或呈粘液样；可见出血、坏死，1例见有骨化。更为明显的肉眼特征是肿瘤境界清楚，多有假包膜(此特征常导致活检时将其误诊为良性)，显微镜下常见侵犯周围软组织。
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2.2.2 镜下改变 MPNST镜下表现：①基本的组织学表现为梭形细胞肉瘤，类似于纤维肉瘤，但可见逗点状扭曲的细胞核，部分细胞胞浆空亮、可见Storiform结构以及有形成致密的Antoni A区及疏松的Antoni B区结构的趋势，间质稀疏、淡染。②15例有明显的神经纤维瘤样区域，细胞轻度异型，细胞间多为粘液样间质，与周围异型明显的肉瘤样区有移行但分界明显。此外，35例MPNST中见有局灶性其他的肉瘤样区，分别呈现为平滑肌肉瘤样(10例)、恶性纤维组织细胞瘤样(5例)、滑膜肉瘤样(13例)、血管外皮瘤样(5例)改变，另有2例表现为上述多种肉瘤混合出现。7例MPNST均见有出血坏死，坏死区周围的瘤细胞呈假栅栏状排列。③7例有异源性成分(15.6%)，单独或几种成分混合出现，最常见的成分是横纹肌肉瘤(3/7)，多呈局灶性分布，瘤细胞多为圆形或梭形，胞浆丰富、强嗜酸性，核仁明显。其次为骨(2/7)，2例均为良性骨组织，其余2例，1例为软骨肉瘤成分，另1例瘤组织内见个别异型腺体。④间质血管明显增生，血管周围瘤细胞密度较远离血管区明显增加，常出现血管外皮瘤样区。
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2.3 免疫组化染色结果 ①45例MPNST中，Vim、CK、EMA、GFAP及Desmin阳性率分别为95.6%、22.2%、35.5%、4.4%及6.6%，SMA为阴性；②按抗原表达的数目及种类不同可将45例MPNST分为9个免疫亚型，即：A组(S-100+Vim+)、B组(S-100+Vim+EMA+)、C组(S-100+Vim+CK+)、D组(S-100+Vim+GFAP+)、E组(EMA+Vim+)、F组(S-100+EMA+)、G组(S-100+Vim+Desmin+)、H组(S-100+Vim+CK+EMA+)、及I组(S-100-Vim-EMA-CK-GFAP-Desmin-)；③光镜下形态表现与免疫表型不完全一致。
3 讨论
3.1 名称、起源及分化 文献中MPNST的名称较多，如恶性神经鞘瘤、神经纤维肉瘤、神经原性肉瘤等。波浪状细胞、核的特征、栅栏状排列以及异源性成分均提示起源于雪旺细胞。但也有与这种“起源学说”相反的证据：①仅仅少数肿瘤出现雪旺细胞分化的形态学特征，或需多切片才能找到局灶性分化区域，大多数肿瘤有明显的“鱼骨刺”样排列，类似于纤维肉瘤，因此，有人称之为神经纤维肉瘤；②许多MPNST超微结构下没有特征，在神经鞘瘤及神经纤维瘤免疫组化中通常阳性的标记物S-100在MPNST染色中约40%～50%却为阴性；③MPNST与神经鞘瘤的关系不似与神经纤维瘤那样密切，神经鞘瘤恶变是罕见的。神经内膜或神经外膜的纤维母细胞与神经纤维瘤中相似，在MPNST中起重要作用。有人认为这些细胞成分代表了变异的雪旺细胞。目前认为用“恶性神经鞘瘤”或“神经纤维肉瘤”这样明确表明细胞起源的名称不妥。因此，1993年，WHO正式将该类肿瘤命名为恶性周围神经鞘膜瘤，研究表明，它是由纤维母细胞、EMA阳性的束膜细胞、雪旺细胞、CD34阳性的树突状细胞、原始神经上皮细胞等构成的一个异质性的肿瘤。
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3.2 临床特点 美国MPNST约占软组织肉瘤的5%～10%，发病年龄多数在35岁以后，男性多于女性，最常发生于四肢近侧端、躯干及头颈部，肿瘤和大神经干常有联系，如：坐骨神经、臂丛、骶神经丛等。本组病例男25例、女20例；年龄2～68岁，中位年龄41岁；发生部位：四肢11例、躯干14例、头颈7例、腹膜后8例、脊椎5例。本组病例中有1例术后22年复发，不能排除第二次复发的可能，提示对MPNST的患者应长期随访，观察有无局部复发及远处转移。
3.3 MPNST与Ⅰ型神经纤维瘤的关系 文献报道〔1，2〕Ⅰ型神经纤维瘤的患者约有2%～5%发生MPNST，而一般人群中发生仅为1/100万(0.0001%)，同时，其发生MPNST的 年龄较一般MPNST的患者轻，其恶变常发生在40%以前，预后差，文献报道〔3〕普通的MPNST 5年生存率为40%～60%，而伴有Ⅰ型神经纤维瘤病者5年生存率为15%～30%。此外，文献报道伴有神经纤维瘤病者，肿瘤较大，直径多在5 cm以上，多位于身体中轴部位、分化更差、核分裂象更多。
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3.4 MPNST的形态学瘤谱 MPNST起源细胞分化的多潜能性决定了其形态的复杂多样性，从而使MPNST瘤谱范围广泛，造成诊断上的困难，MPNST由于缺乏特征性组织学图像，组织结构变异大，故与其他软组织肉瘤鉴别较困难。本文资料中光镜下图像从分化好的类似神经纤维瘤样区到分化差的含有原始神经上皮区及形态较单一的图像到多形性肉瘤样图像甚至伴异源性成分出现均可见到，并且同一肿瘤可见到上述图像混杂排列，呈现出明显的形态学上的异质性。文献报道〔3〕电镜下观察MPNST由Schwann细胞、束膜细胞、Schwann-束膜移行细胞、束膜-纤维母细胞及纤维母细胞等构成，体现了其复杂多样的细胞构成，亦体现了其起源细胞形态分化的多样性如：纤维母细胞样细胞、Schwann细胞、束膜上皮细胞、含黑色素细胞、颗粒状细胞、透亮细胞、神经母细胞样细胞、小圆形原始神经上皮细胞等。组织结构的多样性，富细胞区呈旋涡状、触觉小体样、环层小体样、栅栏状排列；低细胞的稀疏区、多形性肉瘤样区、血管外皮瘤样区、原始神经上皮分化区等。
3.5 MPNST免疫表型的异质性 本文研究结果表明，免疫表型与形态图像一样呈现出明显的异质性。虽总体上表现为Vim、S-100、EMA、CK阳性，SMA阴性，但同一肿瘤及不同肿瘤间其阳性区域、分布特点、上述抗原表达的数目及类型上均呈现出明显的不同。按表达的的不同可将45例分为9个免疫亚型，MPNST的免疫表型呈现明显的异质性，提示在对MPNST进行免疫标记时，应多种指标联合应用，以防漏诊或因阴性结果造成错误解释；SMA(HHF35)是区别MPNST与平滑肌肉瘤的有价值的指标。
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3.6 诊断与鉴别诊断 正确的诊断依赖于各种特征的结合，而不是依靠任何单一的特点或彼此的独有的标准。适当的治疗方法除依靠准确的病理组织学诊断外，还有赖于如CT、MRI来确定肿瘤的范围，文献报道确定软组织肉瘤的范围MRI比CT更精确。MPNST的鉴别诊断较为困难，包括各种梭形细胞及上皮细胞肿瘤。
3.6.1 富细胞性及多形性神经纤维瘤 核浓染、多形，但缺乏核分裂象；细胞丰富、异型性、核分裂象及坏死有助于区别良恶性；神经纤维瘤切除后复发，即使找到一个核分裂象亦应考虑恶性变。
3.6.2 富细胞性神经鞘瘤 细胞丰富，有核分裂象；以A区结构为主，但缺乏Verocay小体；可出现类似纤维肉瘤的鱼骨刺排列。文献报道约25%误诊为恶性。鉴别点：包膜完整，切面旋涡状，坚实，似平滑肌肿瘤。显微镜下，核分裂象<4个/10HPF，核更为均一，一般无肿瘤性坏死，可见透明变性的厚壁血管，Antoni B区结构罕见。免疫组化S-100弥漫性阳性，约50%者包膜EMA阳性。
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3.6.3 纤维肉瘤 共同点：均一的梭形细胞肉瘤，有鱼骨刺样排列。鉴别点：纤维肉瘤形态单一，具有更为丰富的胶原纤维；但不见神经分化特征，如：扭曲的核、栅栏状排列、Verocay小体、无异源性成分。缺乏与Ⅰ型神经纤维瘤病或与神经的联系。S-100染色阴性。
3.6.4 平滑肌肉瘤 共同点：细胞核周空泡、胞浆红染的梭形瘤细胞、栅栏状排列。鉴别要点：MPNST常见稀疏区与致密区相间出现形成大理石花纹状结构；核扭曲、波浪状；可见异源性成分，如腺体、骨、软骨等；免疫组化S-100阳性、SMA阴性。
3.6.5 滑膜肉瘤 共同点：梭形细胞肉瘤；上皮样细胞区、腺样结构及“双向分化”。鉴别要点：无核周空泡、大核仁及异源性成分；无较为特征的神经分化结构如：Storiform结构、核的栅栏状排列、触觉小体样结构等；虽然有富细胞区与稀疏区但逐渐移行且稀疏区常位于纤维化区旁，与MPNST的大理石花纹状结构明显不同；低倍镜下有结节状分布的趋势；肥大细胞及局灶性钙化比MPNST更为常见；Keratin、EMA几乎总为阳性。
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3.7 预后 本瘤属高度恶性肿瘤，5年生存率约45%，伴有Ⅰ型神经纤维瘤病者预后更差。文献报道〔4〕年龄大于7岁、男性、伴有Ⅰ型神经纤维瘤病、脊柱部位、肿瘤较大、坏死明显(大于25%)者预后差。此外，手术切除范围、切缘有无肿瘤残留、肿瘤位于软组织表面抑或深部及肢体的近端或远端也与患者的预后有关〔5〕。
3.8 治疗 本组资料在治疗上多采用局部切除，部分患者术后辅以化疗，由于缺乏随访资料，无法评价其治疗效果。文献报道对MPNST的治疗方法为：①尽可能作最广泛的肿瘤切除，必要时作截肢术；②当不可能对肿瘤作根治性切除时，姑息性切除+大剂量照射是最好的选择，但也有人报道放疗及化疗并不能提高患者生存率〔6〕。目前，化疗的效果尚不肯定，它的应用只限于肿瘤发生转移时。由于其转移以血道为主，很少有淋巴结转移，故术中无须作淋巴结清扫。但MPNST有沿神经扩散倾向，因此，神经切端必须干净，必要时术中做冷冻切片以确保无肿瘤残留。
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作者简介：孟 刚，男，36岁，博士生，副教授
参考文献
1，Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors: A clinicopathologic study of 120 cases. Cancer, 1986;56(4):733～744
2，Riccardi VM. Von Recklinghausen neurofibromatosis. N Engl J Med, 1981;305(5):1617～1627
3，Brooks JS, Freeman M, Enterline HT. Malignant “Triton” tumors. Cancer, 1985;55(11):2543～2549
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4，Meis JM, Enzinger FM, Martz KL et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors (Malignant schwannomas) in children. Am J Surg Pathol, 1992;16(7):694～707
5，Williasrd WC, Collin C, Casper ES et al. The changing role of amputation for soft tissue sarcoma of the extremity in adults. Surg Gynecol Obstet, 1992;175(1):389～396
6，Hruban RH, Shiu MH, Senie RT et al. Malignant peripheral nerve sheath tumors of the buttock and lower extremity: A study of 43 cases. Cancer, 1990;66(6):1253～1265
1999-09-06收稿，1999-10-25修回, http://www.100md.com