异丙酚与咪唑安定全麻诱导复合硬膜外麻醉对患者血流动力学的影响
作者：方能新 陈士寿
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：血压；药物作用；麻醉；硬膜外
安徽医科大学学报000321
摘要 目的 比较应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时两者用药量的配伍变化对患者血压及心率的影响。 方法 40例限期手术食道癌患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,随机分为4组，每组10例。取T8～9间隙行硬膜外穿刺，置管，硬膜外腔内注入10 g.L-1 lignocaine+3.75 g.L-1 bupivercaine 5 ml，5 min后痛觉减退平面确定后行全麻诱导：A组咪唑安定0.1 mg.kg-1、异丙酚1 mg.kg-1，B组咪唑安定0.1 mg.kg-1 、异丙酚1.5 mg.kg-1， C组咪唑安定0.15 mg.kg-1 、异丙酚1.5 mg.kg-1 ，D组咪唑安定0.2 mg.kg-1 、异丙酚2 mg.kg-1。各组使用相同量的芬太尼(0.004 mg.kg-1)及维库溴胺(0.1 mg.kg-1)。观察4组患者心血管反应。 结果 A组血压波动最小，B组次之，C组又次之，D组最大；组间差异具有统计学显著性(P<0.01)。 结论 应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时，咪唑安定0.1 mg.kg-1、异丙酚1 mg.kg-1的用量患者心血管反应最轻。
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自由词 异丙酚；咪唑安定
中图分类号 R614.1；R971.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0220-02
目前术后镇痛已在临床广泛施行，但应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时，两者用药量的配伍对患者生命体征，尤其是对血压的影响，尚未见报道。本研究在先给硬膜外试验剂量以确定导管是否在硬膜外腔的情况下，再予患者不同剂量的异丙酚和咪唑安定行全麻诱导，观察其收缩压、舒张压及心率的变化，以确定最佳用药配伍。
1 材料与方法
1.1 临床资料 40例食道癌限期手术患者，男27例，女13例，平均年龄(53±11)岁(38～71岁)，体重(56.6±8.8)kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。
, 百拇医药
1.2 麻醉方法 术前肌注phenobarbital 0.1 g+scopolamine 0.3 mg。测基础血压后取T8～9间隙行硬膜外穿刺，置管。平卧后静脉穿刺建立液路。以惠普多功能监护仪监测心电图(标准Ⅱ导联)、无创血压(每分钟1次)、心率、脉搏血氧饱和度。向硬膜外腔内注入10 g.L-1 lignocaine+3.75 g.L-1 bupivercaine 5 ml，痛觉减退，平面确定后，经静脉推注咪唑安定、芬太尼、维库溴胺及异丙酚(咪唑安定、芬太尼2 min注完)，注入维库溴胺3 min后行气管插管。所有病例随机分为4组，每组10例，每组用芬太尼0.004 mg.kg-1，维库溴胺0.1 mg.kg-1。A组咪唑安定0.1 mg.kg-1及异丙酚1 mg.kg-1，B组咪唑安定0.1 mg.kg-1 及异丙酚1.5 mg.kg-1，C组咪唑安定0.15 mg.kg-1 及异丙酚1.5 mg.kg-1 ，D组咪唑安定0.2 mg.kg-1 及异丙酚2 mg.kg-1。本研究中，低血压被界定为收缩压(systolic pressure, SP)<12 kPa或平均动脉压较基础血压降低25%。低血压的处理采用单次静脉注射ephedrine 5～10 mg，累积最大量为30 mg。低血压仍持续时单次静注dopamine 2～4 mg。
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1.3 统计学处理 4组结果采用等重复试验方差分析。
2 结果
见表1。硬膜外麻醉诱导后的血压值是诱导后1、5及10 min所测值的数学期望值；A、B、C、D 4组血压值是全麻诱导开始至插管前1、2、3、4、5 min所测值的数学期望值。病人年龄、体重及用药前的收缩压、舒张压和心率均没有显著性差异。用药前未予输液。A组中有1例，B组中有2例需静脉推注麻黄素10 mg；C组中有2例使用麻黄素10 mg，另有1例用了20 mg ； D组中有3例需使用麻黄素10 mg升压，，另有1例需使用麻黄素20 mg，还有1例需麻黄素30 mg及多巴胺4 mg(分两次给入)。A组血压和基础血压比较差异无显著性。C组及D组血压变化和基础血压相比差异有显著性 (P<0.01)。各组心率变化差异无显著性(P>0.05)。A组血压值和B组相比无差异显著性，但与C组及D组血压值相比较，组间差异有显著性(P<0.01)。
, 百拇医药
3 讨论
异丙酚是一种新型速效非巴比妥类静脉全麻药。有报道证实在人和动物机体内，异丙酚可以抑制心肌的功能，其首过(first-pass)肺循环及体循环血药浓度和心输出量成反比。因此，常规剂量的异丙酚注入低血容量、低心输出量的患者会引起血压急剧下降，但其机制尚不清楚〔1〕。有研究报道异丙酚是心脏β-肾上腺能受体拮抗剂，能降低心脏受体的反应活性。这种对心肌的抑制在大剂量静脉注射异丙酚时发生〔2〕。
表1 应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时
4组患者血压及心率变化观察值(n=40，
±s) 项别
SP (kPa)
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DP (kPa)
HR(次)
基础
16.33±2.15
9.85±1.16
75±9
硬膜外诱导后
15.81±2.25
9.56±1.07
77±12
A
15.67±1.78
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9.42±1.67
74±12
B
15.33±2.56
8.95±1.88*
72±8
C
14.4±2.51**
8.35±1.96*
71±11
D
13.68±2.27**
, 百拇医药
7.81±2.03**
76±13
与基础值比较：*P<0.05，**P<0.01
咪唑安定是一种速效苯二氮卓类静脉全麻药。因其镇痛性差故需和其它全麻药合用。咪唑安定有降低体循环血管阻力的作用，会降低血压，这在循环血容量低时表现得尤为显著。
有研究证实缺氧及异丙酚可以抑制咪唑安定的代谢。就患者而言，很少有影响药物代谢的因素单独发挥作用。很多种药物的代谢是通过细胞色素P450 3A4来完成的，包括苯二氮卓类〔3〕。咪唑安定的代谢异常可导致长时间昏迷，虽说一般临床浓度的异丙酚无妨，但若有缺氧和临床浓度的异丙酚协同作用则可抑制细胞色素P450 3A4酶活性〔4〕。
, 百拇医药
硬膜外腔单次或连续给药是术后镇痛的主要方法之一。确定导管是否在硬膜外腔需予之试验剂量的局麻药。硬膜外麻醉会引起血压不同程度的下降〔5〕。异丙酚及咪唑安定均有一定程度的心血管抑制作用，且两者有协同作用〔6〕。若应用硬膜外麻醉后再用异丙酚及咪唑安定诱导，则心血管抑制作用将更明显。这一作用在本研究中得到证实，且其与异丙酚及咪唑安定的浓度有很大相关性。芬太尼对心血管抑制作用也是个不容忽视的问题〔5〕。本研究提示，在上胸段硬膜外麻醉已给诱导量，以及使用芬太尼0.004 mg.kg-1、维库溴胺0.1 mg.kg-1的情况下，以异丙酚1 mg.kg-1、咪唑安定0.1 mg.kg-1静脉推注行全麻诱导插管对病人的血液动力学影响最小；而以异丙酚2 mg.kg-1、咪唑安定0.2 mg.kg-1 行全麻诱导插管对病人的血液动力学影响最大。两者相比，差异有显著性(P<0.01)。
, 百拇医药
作者简介：方能新，男，34岁，主治医师
参考文献
1，Upton RN, Ludbrook GL. A physiological model of the induction of anaesthesia with propofol in sheep.1.Structure and estimation of parameters. Br J Anaesth，1997;79(10):497～504
2，Zhou W， Fontenot HJ, Wang SN et al. Propofol-induced alterations in myocardial β-adrenoceptor binding and responsiveness. Anesth Analg， 1999;89(3):604～608
3，Leung BP, Miller E, Park GR. The effect of propofol on midazolam metabolism in human liver microsome. Anaesthesia，1997; 52(9):945～948
, 百拇医药
4，Miller E， Park GR. The effect of oxygen on propofol-induced inhibition of microsomal cytochrome P450 3A4.Anaesthesia，1999; 54(4): 320～322
5，Longnecker DE， Tinker JH, Edward Morgan G. Principles and practice of anesthesiology. 2nd ed, USA：Mosby-Year Book INC Missouri，1998:1 392、1 240
6，Ronan KP， Gallagher TJ, George B et al. Comparion of propofol and midazolam for sedation in intensive care unit patients. Crit Care Med，1995;23(2):286
2000-04-14收稿，2000-05-17修回, http://www.100md.com
单位：安徽医科大学第一附属医院麻醉科，合肥 230022
关键词：血压；药物作用；麻醉；硬膜外
安徽医科大学学报000321
摘要 目的 比较应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时两者用药量的配伍变化对患者血压及心率的影响。 方法 40例限期手术食道癌患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,随机分为4组，每组10例。取T8～9间隙行硬膜外穿刺，置管，硬膜外腔内注入10 g.L-1 lignocaine+3.75 g.L-1 bupivercaine 5 ml，5 min后痛觉减退平面确定后行全麻诱导：A组咪唑安定0.1 mg.kg-1、异丙酚1 mg.kg-1，B组咪唑安定0.1 mg.kg-1 、异丙酚1.5 mg.kg-1， C组咪唑安定0.15 mg.kg-1 、异丙酚1.5 mg.kg-1 ，D组咪唑安定0.2 mg.kg-1 、异丙酚2 mg.kg-1。各组使用相同量的芬太尼(0.004 mg.kg-1)及维库溴胺(0.1 mg.kg-1)。观察4组患者心血管反应。 结果 A组血压波动最小，B组次之，C组又次之，D组最大；组间差异具有统计学显著性(P<0.01)。 结论 应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时，咪唑安定0.1 mg.kg-1、异丙酚1 mg.kg-1的用量患者心血管反应最轻。
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自由词 异丙酚；咪唑安定
中图分类号 R614.1；R971.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0220-02
目前术后镇痛已在临床广泛施行，但应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时，两者用药量的配伍对患者生命体征，尤其是对血压的影响，尚未见报道。本研究在先给硬膜外试验剂量以确定导管是否在硬膜外腔的情况下，再予患者不同剂量的异丙酚和咪唑安定行全麻诱导，观察其收缩压、舒张压及心率的变化，以确定最佳用药配伍。
1 材料与方法
1.1 临床资料 40例食道癌限期手术患者，男27例，女13例，平均年龄(53±11)岁(38～71岁)，体重(56.6±8.8)kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。
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1.2 麻醉方法 术前肌注phenobarbital 0.1 g+scopolamine 0.3 mg。测基础血压后取T8～9间隙行硬膜外穿刺，置管。平卧后静脉穿刺建立液路。以惠普多功能监护仪监测心电图(标准Ⅱ导联)、无创血压(每分钟1次)、心率、脉搏血氧饱和度。向硬膜外腔内注入10 g.L-1 lignocaine+3.75 g.L-1 bupivercaine 5 ml，痛觉减退，平面确定后，经静脉推注咪唑安定、芬太尼、维库溴胺及异丙酚(咪唑安定、芬太尼2 min注完)，注入维库溴胺3 min后行气管插管。所有病例随机分为4组，每组10例，每组用芬太尼0.004 mg.kg-1，维库溴胺0.1 mg.kg-1。A组咪唑安定0.1 mg.kg-1及异丙酚1 mg.kg-1，B组咪唑安定0.1 mg.kg-1 及异丙酚1.5 mg.kg-1，C组咪唑安定0.15 mg.kg-1 及异丙酚1.5 mg.kg-1 ，D组咪唑安定0.2 mg.kg-1 及异丙酚2 mg.kg-1。本研究中，低血压被界定为收缩压(systolic pressure, SP)<12 kPa或平均动脉压较基础血压降低25%。低血压的处理采用单次静脉注射ephedrine 5～10 mg，累积最大量为30 mg。低血压仍持续时单次静注dopamine 2～4 mg。
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1.3 统计学处理 4组结果采用等重复试验方差分析。
2 结果
见表1。硬膜外麻醉诱导后的血压值是诱导后1、5及10 min所测值的数学期望值；A、B、C、D 4组血压值是全麻诱导开始至插管前1、2、3、4、5 min所测值的数学期望值。病人年龄、体重及用药前的收缩压、舒张压和心率均没有显著性差异。用药前未予输液。A组中有1例，B组中有2例需静脉推注麻黄素10 mg；C组中有2例使用麻黄素10 mg，另有1例用了20 mg ； D组中有3例需使用麻黄素10 mg升压，，另有1例需使用麻黄素20 mg，还有1例需麻黄素30 mg及多巴胺4 mg(分两次给入)。A组血压和基础血压比较差异无显著性。C组及D组血压变化和基础血压相比差异有显著性 (P<0.01)。各组心率变化差异无显著性(P>0.05)。A组血压值和B组相比无差异显著性，但与C组及D组血压值相比较，组间差异有显著性(P<0.01)。
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3 讨论
异丙酚是一种新型速效非巴比妥类静脉全麻药。有报道证实在人和动物机体内，异丙酚可以抑制心肌的功能，其首过(first-pass)肺循环及体循环血药浓度和心输出量成反比。因此，常规剂量的异丙酚注入低血容量、低心输出量的患者会引起血压急剧下降，但其机制尚不清楚〔1〕。有研究报道异丙酚是心脏β-肾上腺能受体拮抗剂，能降低心脏受体的反应活性。这种对心肌的抑制在大剂量静脉注射异丙酚时发生〔2〕。
表1 应用异丙酚和咪唑安定行全麻诱导复合硬膜外麻醉时
4组患者血压及心率变化观察值(n=40，
±s) 项别SP (kPa)
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DP (kPa)
HR(次)
基础
16.33±2.15
9.85±1.16
75±9
硬膜外诱导后
15.81±2.25
9.56±1.07
77±12
A
15.67±1.78
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9.42±1.67
74±12
B
15.33±2.56
8.95±1.88*
72±8
C
14.4±2.51**
8.35±1.96*
71±11
D
13.68±2.27**
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7.81±2.03**
76±13
与基础值比较：*P<0.05，**P<0.01
咪唑安定是一种速效苯二氮卓类静脉全麻药。因其镇痛性差故需和其它全麻药合用。咪唑安定有降低体循环血管阻力的作用，会降低血压，这在循环血容量低时表现得尤为显著。
有研究证实缺氧及异丙酚可以抑制咪唑安定的代谢。就患者而言，很少有影响药物代谢的因素单独发挥作用。很多种药物的代谢是通过细胞色素P450 3A4来完成的，包括苯二氮卓类〔3〕。咪唑安定的代谢异常可导致长时间昏迷，虽说一般临床浓度的异丙酚无妨，但若有缺氧和临床浓度的异丙酚协同作用则可抑制细胞色素P450 3A4酶活性〔4〕。
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硬膜外腔单次或连续给药是术后镇痛的主要方法之一。确定导管是否在硬膜外腔需予之试验剂量的局麻药。硬膜外麻醉会引起血压不同程度的下降〔5〕。异丙酚及咪唑安定均有一定程度的心血管抑制作用，且两者有协同作用〔6〕。若应用硬膜外麻醉后再用异丙酚及咪唑安定诱导，则心血管抑制作用将更明显。这一作用在本研究中得到证实，且其与异丙酚及咪唑安定的浓度有很大相关性。芬太尼对心血管抑制作用也是个不容忽视的问题〔5〕。本研究提示，在上胸段硬膜外麻醉已给诱导量，以及使用芬太尼0.004 mg.kg-1、维库溴胺0.1 mg.kg-1的情况下，以异丙酚1 mg.kg-1、咪唑安定0.1 mg.kg-1静脉推注行全麻诱导插管对病人的血液动力学影响最小；而以异丙酚2 mg.kg-1、咪唑安定0.2 mg.kg-1 行全麻诱导插管对病人的血液动力学影响最大。两者相比，差异有显著性(P<0.01)。
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作者简介：方能新，男，34岁，主治医师
参考文献
1，Upton RN, Ludbrook GL. A physiological model of the induction of anaesthesia with propofol in sheep.1.Structure and estimation of parameters. Br J Anaesth，1997;79(10):497～504
2，Zhou W， Fontenot HJ, Wang SN et al. Propofol-induced alterations in myocardial β-adrenoceptor binding and responsiveness. Anesth Analg， 1999;89(3):604～608
3，Leung BP, Miller E, Park GR. The effect of propofol on midazolam metabolism in human liver microsome. Anaesthesia，1997; 52(9):945～948
, 百拇医药
4，Miller E， Park GR. The effect of oxygen on propofol-induced inhibition of microsomal cytochrome P450 3A4.Anaesthesia，1999; 54(4): 320～322
5，Longnecker DE， Tinker JH, Edward Morgan G. Principles and practice of anesthesiology. 2nd ed, USA：Mosby-Year Book INC Missouri，1998:1 392、1 240
6，Ronan KP， Gallagher TJ, George B et al. Comparion of propofol and midazolam for sedation in intensive care unit patients. Crit Care Med，1995;23(2):286
2000-04-14收稿，2000-05-17修回, http://www.100md.com