贯通性心脏大血管外伤救治的临床分析
作者：葛建军 吴林凤 胡旭 谷春久
单位：葛建军 吴林凤 胡旭(安徽医科大学第一附属医院心胸外科，合肥 230032)；谷春久(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
关键词：心脏损伤；外科学
安徽医科大学学报000320 摘要 目的 提高贯通性心脏大血管外伤的抢救成功率。方法 对5例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 5例病例均抢救成功痊愈出院，无并发症发生。结论 及时准确地诊断；尽快手术止血是减少死亡率的最佳方法；手术切口的选择应本着准、快、捷原则。
中图分类号 R654.1；R654.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0218-02
, 百拇医药 贯通性心脏大血管外伤多为锐器伤，一旦发生，病情往往十分凶险，约有62%～84%在送医院途中死亡〔1〕。死亡原因多为大量失血及急性心包填塞，准确无误及时地救治是临床治疗的关键。
1 材料与方法
1.1 一般资料 分析1997年9月以来笔者所救治的5例患者，其中3例为中国医科大学第一医院1997年9月～1998年4月间诊治的病例，2例为安徽医科大学第一附属医院胸心外科1999年2月～1999年12月救治病例。5例均为男性病人，年龄8～42岁，其中刀刺伤3例，射钉枪伤1例，缝衣针穿刺1例；伤及部位：右心室3例，房室交界区1例，主动脉1例。
1.2 临床表现及诊断 5例病例中3例刀刺伤者出现明显的心包填塞征，包括不同程度的呼吸困难、颈静脉怒张及动脉压下降、心音低纯等；2例出现诸如烦燥不安，面色苍白，脉搏细速，收缩压低于12 kPa等休克期表现；1例神志不清，血压<8/0 kPa。2例因异物插入心脏未拔出而无心包填塞征象，亦无血气胸及失血性休克表现。2例因病情危重不允许作任何检查而直接剖胸止血；1例仅做超声心动图检查提示心包积液，心包填塞；2例行心电图，胸片及超声心动图检查，均未见心包积液征。其中缝衣针穿入心脏病例行超声心动图检查未发现异物。
, 百拇医药
1.3 急诊手术特征及入路 见表1。
2 治疗结果
本组均行急诊非体外循环下手术治疗，平均住院日数为8.7天，其中2例术后予呼吸机辅助呼吸6～12 h，4例术后清醒，1例术后24 h完全清醒，切口Ⅱ/甲愈合，均痊愈出院，无并发症发生。
3 讨论
心脏大血管贯通伤是外伤中病情危险性最大的损伤，致伤物(如刀)离开伤处后导致的大出血时危害更大，往往未送达医院前即死亡，本组中3例刀刺伤均系在刀刺后30 min内送达医院，较为及时；而致伤物存留于心脏上相对来说危险性较小，本组2例未出现急性心包填塞征。在要求迅速诊治的情况下，X线、心电图、超声心动图检查并非是必需的诊断方法，而患者胸部创伤的部位、利器刺入的方向(如行凶人的身高)、伤口出血不止、紫绀、面色苍白、颈静脉怒张、脉搏细速、血压下降、脉压差小及心音遥远等症状体征常是诊断心脏损伤并急性心脏填塞的证据〔2〕。本组2例病例因病情危重不能作相应特殊检查而直接手术治疗获得成功。伤后迅速出现的休克征象往往并非大量失血造成，而是急性心包填塞所致，故对疑有心脏损伤的危重病人进行剑突下急诊心包穿刺，既是明确诊断的简明方法，又能缓解休克征象〔3〕。本组2例危重病人均进行了急诊心包穿刺术，赢得了抢救时间。
, 百拇医药
表1 5例急诊手术特征及入路 病列
病因
伤后至手术时间
体表伤口部位
心包穿刺
选择切口
心脏伤口位置
手术方式
1
刀刺
50 min
左第4肋骨锁骨
中线内3 cm切断第4肋软骨
, 百拇医药
(-)
左前外侧
右室前壁
褥式缝合1针
2
刀刺
30 min
左侧肋弓第6肋间
(+)
左前外侧
右室前壁
褥式缝合1针
3
, 百拇医药
刀刺
70 min
左第5肋间
锁骨中线内2 cm
(+)
左前外侧
心尖部右室
褥式缝合1针
4
射钉枪伤
120 min
胸骨柄下极贯通胸骨
(-)
, 百拇医药
左后外侧
升主动脉根部
荷包缝合2针
5
缝衣针穿伤
12 h
右第2肋间胸骨旁
(-)
右前外侧
右房室沟
压迫止血
另外，迅速诱导麻醉插管是手术的前提，麻醉诱导及麻醉过程中应严密监测心电图、动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量等，建立2组以上的静脉通道以利心包解压后迅速输液。本组1例麻醉插管后心率从150次，突然降至20次，心跳停止征象出现，迅速开胸(<2 min)切开心包后心跳已停止，心内按摩后恢复。
, 百拇医药
手术切口选择亦决定手术成功与否，切口选择应以准确、简捷、迅速为原则，本组5例均为左侧或右侧经肋间开胸，此开胸方法(尤其是前外侧切口)的优点是较胸骨正中劈开进胸迅速，本组平均开胸时间为4～5 min，开胸时以直达心脏为目的，一些小血管出血可暂不处理，心脏伤口缝合止血无误，并复苏后再予处理。
关于心脏缝合止血方法，间断带心包片的褥式缝合法最为简捷有效，本组3例右心室穿透伤均采用6×14无创伤缝线，利用自体心包片作垫片褥式缝合，不强调全层缝合，达心室壁厚度的2/3即可，强调一针止血，不予拖拉而耽误复苏。对伤口在冠状动脉主干附近的情况，应采取冠状血管下褥式缝合法以避免损伤冠状血管。1例主动脉根部射钉枪伤采用5×12双头针无创伤线在异物(钉子)周围缝两层主动脉外膜荷包线，内圈打结时拔除异物，再将外圈收紧打结。1例缝衣针穿透伤，因扎入右房室沟冠状血管附近(术前心电图未见心肌缺血征)，予先拔除缝衣针，局部纱布按压2～3 min后无出血，未予缝合。
复合伤问题，合并胸部或(及)腹部多处伤时，伤情较复杂，危及生命的是大出血及急性心包填塞，所以抢救措施应立即控制心脏出血及减压，控制其它大血管出血，保证生命体征平稳后再处理其它脏器损伤。既不能让其它损伤较重的表面现象掩盖了心脏损伤，也不能只注重心脏损伤而忽视其它脏器损伤的可能。本组2例均有肺穿透伤，因未累及肺部大血管仅作单纯肺修补。
, 百拇医药
心脏贯通伤应用体外循环技术抢救的可能性是存在的，应做好体外循环准备，以下情况可作为体外循环手术的参考：①冠状动脉主支受损伤，②心内异物，③瓣膜或腱索损伤导致瓣膜功能不全，④房间隔或室间隔穿透伤，⑤外伤性室壁瘤形成。在建立体外循环前首先要控制出血及保证生命体征平稳。
作者简介：葛建军，男，32岁，医学博士，主治医师
参考文献
1，汪曾炜，刘维永，张宝仁. 心血管外科手术学. 第1版， 北京：人民军医出版社， 1995：181～184
2，孙维凡，刘明忠，莫宽等. 心脏外伤. 中华外科杂志， 1987；25(10)：581～582
3，Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac Surgery. 2nd ed, UAS:Churchill Livingstone Inc, 1993:1 627～1 633
2000-01-03收稿，2000-04-11修回, 百拇医药
单位：葛建军 吴林凤 胡旭(安徽医科大学第一附属医院心胸外科，合肥 230032)；谷春久(中国医科大学第一临床学院心脏外科，沈阳 110001)
关键词：心脏损伤；外科学
安徽医科大学学报000320 摘要 目的 提高贯通性心脏大血管外伤的抢救成功率。方法 对5例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 5例病例均抢救成功痊愈出院，无并发症发生。结论 及时准确地诊断；尽快手术止血是减少死亡率的最佳方法；手术切口的选择应本着准、快、捷原则。
中图分类号 R654.1；R654.2
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0218-02
, 百拇医药 贯通性心脏大血管外伤多为锐器伤，一旦发生，病情往往十分凶险，约有62%～84%在送医院途中死亡〔1〕。死亡原因多为大量失血及急性心包填塞，准确无误及时地救治是临床治疗的关键。
1 材料与方法
1.1 一般资料 分析1997年9月以来笔者所救治的5例患者，其中3例为中国医科大学第一医院1997年9月～1998年4月间诊治的病例，2例为安徽医科大学第一附属医院胸心外科1999年2月～1999年12月救治病例。5例均为男性病人，年龄8～42岁，其中刀刺伤3例，射钉枪伤1例，缝衣针穿刺1例；伤及部位：右心室3例，房室交界区1例，主动脉1例。
1.2 临床表现及诊断 5例病例中3例刀刺伤者出现明显的心包填塞征，包括不同程度的呼吸困难、颈静脉怒张及动脉压下降、心音低纯等；2例出现诸如烦燥不安，面色苍白，脉搏细速，收缩压低于12 kPa等休克期表现；1例神志不清，血压<8/0 kPa。2例因异物插入心脏未拔出而无心包填塞征象，亦无血气胸及失血性休克表现。2例因病情危重不允许作任何检查而直接剖胸止血；1例仅做超声心动图检查提示心包积液，心包填塞；2例行心电图，胸片及超声心动图检查，均未见心包积液征。其中缝衣针穿入心脏病例行超声心动图检查未发现异物。
, 百拇医药
1.3 急诊手术特征及入路 见表1。
2 治疗结果
本组均行急诊非体外循环下手术治疗，平均住院日数为8.7天，其中2例术后予呼吸机辅助呼吸6～12 h，4例术后清醒，1例术后24 h完全清醒，切口Ⅱ/甲愈合，均痊愈出院，无并发症发生。
3 讨论
心脏大血管贯通伤是外伤中病情危险性最大的损伤，致伤物(如刀)离开伤处后导致的大出血时危害更大，往往未送达医院前即死亡，本组中3例刀刺伤均系在刀刺后30 min内送达医院，较为及时；而致伤物存留于心脏上相对来说危险性较小，本组2例未出现急性心包填塞征。在要求迅速诊治的情况下，X线、心电图、超声心动图检查并非是必需的诊断方法，而患者胸部创伤的部位、利器刺入的方向(如行凶人的身高)、伤口出血不止、紫绀、面色苍白、颈静脉怒张、脉搏细速、血压下降、脉压差小及心音遥远等症状体征常是诊断心脏损伤并急性心脏填塞的证据〔2〕。本组2例病例因病情危重不能作相应特殊检查而直接手术治疗获得成功。伤后迅速出现的休克征象往往并非大量失血造成，而是急性心包填塞所致，故对疑有心脏损伤的危重病人进行剑突下急诊心包穿刺，既是明确诊断的简明方法，又能缓解休克征象〔3〕。本组2例危重病人均进行了急诊心包穿刺术，赢得了抢救时间。
, 百拇医药
表1 5例急诊手术特征及入路 病列
病因
伤后至手术时间
体表伤口部位
心包穿刺
选择切口
心脏伤口位置
手术方式
1
刀刺
50 min
左第4肋骨锁骨
中线内3 cm切断第4肋软骨
, 百拇医药
(-)
左前外侧
右室前壁
褥式缝合1针
2
刀刺
30 min
左侧肋弓第6肋间
(+)
左前外侧
右室前壁
褥式缝合1针
3
, 百拇医药
刀刺
70 min
左第5肋间
锁骨中线内2 cm
(+)
左前外侧
心尖部右室
褥式缝合1针
4
射钉枪伤
120 min
胸骨柄下极贯通胸骨
(-)
, 百拇医药
左后外侧
升主动脉根部
荷包缝合2针
5
缝衣针穿伤
12 h
右第2肋间胸骨旁
(-)
右前外侧
右房室沟
压迫止血
另外，迅速诱导麻醉插管是手术的前提，麻醉诱导及麻醉过程中应严密监测心电图、动脉压、中心静脉压、血氧饱和度、尿量等，建立2组以上的静脉通道以利心包解压后迅速输液。本组1例麻醉插管后心率从150次，突然降至20次，心跳停止征象出现，迅速开胸(<2 min)切开心包后心跳已停止，心内按摩后恢复。
, 百拇医药
手术切口选择亦决定手术成功与否，切口选择应以准确、简捷、迅速为原则，本组5例均为左侧或右侧经肋间开胸，此开胸方法(尤其是前外侧切口)的优点是较胸骨正中劈开进胸迅速，本组平均开胸时间为4～5 min，开胸时以直达心脏为目的，一些小血管出血可暂不处理，心脏伤口缝合止血无误，并复苏后再予处理。
关于心脏缝合止血方法，间断带心包片的褥式缝合法最为简捷有效，本组3例右心室穿透伤均采用6×14无创伤缝线，利用自体心包片作垫片褥式缝合，不强调全层缝合，达心室壁厚度的2/3即可，强调一针止血，不予拖拉而耽误复苏。对伤口在冠状动脉主干附近的情况，应采取冠状血管下褥式缝合法以避免损伤冠状血管。1例主动脉根部射钉枪伤采用5×12双头针无创伤线在异物(钉子)周围缝两层主动脉外膜荷包线，内圈打结时拔除异物，再将外圈收紧打结。1例缝衣针穿透伤，因扎入右房室沟冠状血管附近(术前心电图未见心肌缺血征)，予先拔除缝衣针，局部纱布按压2～3 min后无出血，未予缝合。
复合伤问题，合并胸部或(及)腹部多处伤时，伤情较复杂，危及生命的是大出血及急性心包填塞，所以抢救措施应立即控制心脏出血及减压，控制其它大血管出血，保证生命体征平稳后再处理其它脏器损伤。既不能让其它损伤较重的表面现象掩盖了心脏损伤，也不能只注重心脏损伤而忽视其它脏器损伤的可能。本组2例均有肺穿透伤，因未累及肺部大血管仅作单纯肺修补。
, 百拇医药
心脏贯通伤应用体外循环技术抢救的可能性是存在的，应做好体外循环准备，以下情况可作为体外循环手术的参考：①冠状动脉主支受损伤，②心内异物，③瓣膜或腱索损伤导致瓣膜功能不全，④房间隔或室间隔穿透伤，⑤外伤性室壁瘤形成。在建立体外循环前首先要控制出血及保证生命体征平稳。
作者简介：葛建军，男，32岁，医学博士，主治医师
参考文献
1，汪曾炜，刘维永，张宝仁. 心血管外科手术学. 第1版， 北京：人民军医出版社， 1995：181～184
2，孙维凡，刘明忠，莫宽等. 心脏外伤. 中华外科杂志， 1987；25(10)：581～582
3，Kirklin JW, Barratt-Boyes BG. Cardiac Surgery. 2nd ed, UAS:Churchill Livingstone Inc, 1993:1 627～1 633
2000-01-03收稿，2000-04-11修回, 百拇医药