改良法额肌瓣悬吊法治疗上睑下垂
作者：李小静 宁金龙 高学宏 汪春兰 曹东升 张林
单位：安徽医科大学第一附属医院整形外科，合肥 230022
关键词：眼睑下垂；外科学
安徽医科大学学报000319
摘要 目的 探讨改进额肌瓣悬吊法治疗上睑下垂的手术效果。方法 采用眉下切口及半弧形额肌瓣以减少额肌挫伤及供应额肌的血管神经的损伤，增强额肌肌力。 结果 临床应用62例，102侧上睑下垂，经随访3～50个月，除2例单侧上睑下垂因额肌瓣游离不够充分致悬吊过度外，余均取得满意效果。结论 半弧形额肌瓣悬吊法治疗上睑下垂效果满意，眉下切口直视下操作，损伤小，遗留瘢痕不明显，且对初学者有其独特优势。
中图分类号 R777.14
, http://www.100md.com 文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0216-02
先天性上睑下垂为常见的眼病，既影响视觉功能，又有碍美容，其主要治疗方法是手术，额肌瓣悬吊替代上睑提肌功能的术式优点很多〔1〕，术后上睑自主开闭，活动较为自然。近年来我们对额肌瓣悬吊法的操作方法上作了进一步的改进，治疗上睑下垂62例，102只眼，同时行健侧重睑术，既达到了治疗目的，又能改善外观，取得满意效果。
1 临床资料
62例上睑下垂患者男34例，女28例，单侧22例，双侧40例，年龄为5岁～20岁，其中小眼合并内眦赘皮8例，重度上睑下垂42例，中度上睑下垂20例。采用重睑切口及附加眉下切口各36及26例。除 2例单侧上睑下垂因额肌瓣游离不够充分致悬吊过度，术后出现三角眼畸形，经原切口将额肌瓣重新游离适当延长而得以矫正外，余均取得较好效果(图1～4)。
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2 手术方法
2.1 手术设计
2.1.1 手术切口 设计重睑成形术切口及眉下中1/3，眶上切迹外侧1.5 cm长的水平切口。
2.1.2 分离范围 用美蓝画出眶上孔和颞线的垂直线，另在眉上3.0 cm画一水平线，与两垂直线相交，这三条所围成的区域即成眉额部皮下和轮匝肌下的分离范围，附加眉下切口的眉额部分离范围，轮匝肌下的分离范围。
2.2 手术步骤
2.2.1 切口及分离 按设计的重睑切口线切开皮肤，显露睑板，剪除皮下脂肪，部分轮匝肌和眶隔脂肪，在切口上唇沿眼轮匝肌深面及眉区作潜行皮下分离，注意此时无需切开眶隔和切除部分眶隔脂肪，继续向上分离皮下，额肌及帽状筋膜浅层潜行剥离，直达眉上3.0 cm。
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2.2.2 半弧形额肌瓣的形成及固定 牵开切口上唇，显露并钳夹额肌腱膜并横行剪断约1.5～2.5 cm ，在此切口后作分离，将额肌腱膜充分游离并向下牵至睑板上缘，在额肌腱膜瓣中点与上睑睑板中部固定，调整至适当睑缘位置后，将额肌瓣修剪成半弧形，固定此瓣的内外两点与睑板的合适位置，使眼平视睑缘位于瞳孔上缘2～3 cm，或较正常侧高1～2 cm，眉下附加切口的通过此切口切取附丽于眶上嵴处的额肌瓣，宽约1.5 cm ，从骨膜浅层分离达眉上3.0 cm ，随之将肌瓣与皮下分离，使之下移转位1.5 cm ，将肌瓣由轮匝肌后引出重睑切口内如上法固定于睑板合适位置，检查术区无活动性出血，缝合重睑切口及眉下切口。
2.3 术后处理 术毕于结膜囊内涂抗生素眼药膏，加压包扎患侧额部。24 h后去除敷料，滴抗生素眼药水和涂抗生素眼药膏1周，术后7日拆线。
3 讨论
3.1 手术时期选择 对于儿童，眼睑下垂长期遮盖瞳孔，特别是重度下垂，视网膜接受不到正常的视觉刺激，易引起弱视，提倡早期治疗〔2〕。故有的作者主张对先天性上睑下垂的儿童随时发现随时进行手术治疗，因下垂眼睑不会自愈，影响视觉功能发育，可能发生斜视及弱视，有的患儿仰视行走常发生跌跤，这些会给患儿带来自卑心理伤害或给父母造成严重的精神负担。我们认为儿童重度睑下垂应早期手术，一般在学龄前5～7岁较为合适，如果是轻度下垂病例，从美容角度考虑可推迟到9岁以后。
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图1 术前(右侧上睑下垂)
图2 术后1周(右侧额肌瓣悬吊上睑下垂矫正左眼垂睑术)
图3 术前(双侧上睑下垂)
图4 术后1周(双眼侧额肌瓣悬吊上睑下垂矫正附加眉下切口)
3.2 切口的设计 施额肌瓣悬吊术一般可设计单纯重睑切口线或附加眉下切口〔4〕，本组选用单一重睑切口36例，附加眉下切口26例，临床随访发现眉下切口瘢痕几乎不显〔3〕，操作上也有其独特优势，如皮下分离范围较前者小，损伤少；直视下作额肌腱膜切开，手术野更为清晰，发生血肿极少，初学者尤易掌握。
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3.3 几处手术改进
3.3.1 皮肤、额肌和骨膜之间，以皮肤和额肌间的粘附较密，加之小儿额肌发育薄弱，因此我们在制备或形成额肌瓣时，先在皮下及额肌之间进行，而后在骨膜上分离额肌瓣，克服了以往先分离额肌和骨膜后分离皮下，常致额肌挫伤的缺点。
3.3.2 尽可能在有限小范围内分离形成额肌瓣下移，避免眉及额部皮肤有粘附牵拉移位，在额肌瓣外缘仅纵向切开0.5 cm,内缘弧形向上切口，既增加了额肌向下滑动幅度，且可使肌瓣的血运及外侧的面神经支配更有保证〔5〕，可防止术后额部出现较大范围的皮肤感觉迟钝。
3.3.3 固定睑板点位于半弧形的中央顶端，内外侧稍低处则固定于睑板内外 1/3处，既可使睑板提到足够的高度，且上提的肌力均匀地分布到三个固定点上，并可保证睑板的正常弧度。
3.3.4 由于上睑下垂术后均有兔眼存在，得不到上睑的遮盖保护，极易造成角膜干燥，并发暴露性角膜炎，导致角膜溃疡〔6〕，所以术后应向患者家属交待清楚如何正确使用眼膏，避免将睑睫毛粘附到角膜上，造成角膜机械擦伤及角膜炎。本组特别注意此点，无一例发生角膜炎。
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作者简介：李小静，女，36岁，硕士，副主任医师，副教授
宁金龙，男，60岁，主任医师，教授，硕士生导师，中华整形烧伤学会委员，安徽省整形烧伤学会副主任委员
参考文献
1，宋业光，赵敏.额肌瓣转移治疗重度上睑下垂.中华整形烧伤外科杂，1985；1(2)：34～37
2，李向荣.额肌止点下移治疗先天性上睑下垂.中华医学美容杂志，1996；2(2)：65
3，周刚，乔群，尹林.改良的额肌瓣转移术治疗重度上睑下垂.中华整形烧伤杂志，1986；2(4)：262～263
4，Ruyao Song,Yeming Song.Treatment of blepharop tosis,direct transplantation of the frontalis muscle to the upper eyelio.Clinics in Plastic.Surgery，1982；9(1):45
5，苏振民，庄福连，戴铁铮等.额肌瓣悬吊术矫治上睑下垂设计的解剖学基础.中华整形烧伤杂志，1996；12(5)：366
6，谢义得，黄拨端.上睑下垂术后并发角膜炎2例分析.中华医学美容杂志，1998；4(3)：157
2000-01-20收稿，2000-05-12修回, http://www.100md.com
单位：安徽医科大学第一附属医院整形外科，合肥 230022
关键词：眼睑下垂；外科学
安徽医科大学学报000319
摘要 目的 探讨改进额肌瓣悬吊法治疗上睑下垂的手术效果。方法 采用眉下切口及半弧形额肌瓣以减少额肌挫伤及供应额肌的血管神经的损伤，增强额肌肌力。 结果 临床应用62例，102侧上睑下垂，经随访3～50个月，除2例单侧上睑下垂因额肌瓣游离不够充分致悬吊过度外，余均取得满意效果。结论 半弧形额肌瓣悬吊法治疗上睑下垂效果满意，眉下切口直视下操作，损伤小，遗留瘢痕不明显，且对初学者有其独特优势。
中图分类号 R777.14
, http://www.100md.com 文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0216-02
先天性上睑下垂为常见的眼病，既影响视觉功能，又有碍美容，其主要治疗方法是手术，额肌瓣悬吊替代上睑提肌功能的术式优点很多〔1〕，术后上睑自主开闭，活动较为自然。近年来我们对额肌瓣悬吊法的操作方法上作了进一步的改进，治疗上睑下垂62例，102只眼，同时行健侧重睑术，既达到了治疗目的，又能改善外观，取得满意效果。
1 临床资料
62例上睑下垂患者男34例，女28例，单侧22例，双侧40例，年龄为5岁～20岁，其中小眼合并内眦赘皮8例，重度上睑下垂42例，中度上睑下垂20例。采用重睑切口及附加眉下切口各36及26例。除 2例单侧上睑下垂因额肌瓣游离不够充分致悬吊过度，术后出现三角眼畸形，经原切口将额肌瓣重新游离适当延长而得以矫正外，余均取得较好效果(图1～4)。
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2 手术方法
2.1 手术设计
2.1.1 手术切口 设计重睑成形术切口及眉下中1/3，眶上切迹外侧1.5 cm长的水平切口。
2.1.2 分离范围 用美蓝画出眶上孔和颞线的垂直线，另在眉上3.0 cm画一水平线，与两垂直线相交，这三条所围成的区域即成眉额部皮下和轮匝肌下的分离范围，附加眉下切口的眉额部分离范围，轮匝肌下的分离范围。
2.2 手术步骤
2.2.1 切口及分离 按设计的重睑切口线切开皮肤，显露睑板，剪除皮下脂肪，部分轮匝肌和眶隔脂肪，在切口上唇沿眼轮匝肌深面及眉区作潜行皮下分离，注意此时无需切开眶隔和切除部分眶隔脂肪，继续向上分离皮下，额肌及帽状筋膜浅层潜行剥离，直达眉上3.0 cm。
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2.2.2 半弧形额肌瓣的形成及固定 牵开切口上唇，显露并钳夹额肌腱膜并横行剪断约1.5～2.5 cm ，在此切口后作分离，将额肌腱膜充分游离并向下牵至睑板上缘，在额肌腱膜瓣中点与上睑睑板中部固定，调整至适当睑缘位置后，将额肌瓣修剪成半弧形，固定此瓣的内外两点与睑板的合适位置，使眼平视睑缘位于瞳孔上缘2～3 cm，或较正常侧高1～2 cm，眉下附加切口的通过此切口切取附丽于眶上嵴处的额肌瓣，宽约1.5 cm ，从骨膜浅层分离达眉上3.0 cm ，随之将肌瓣与皮下分离，使之下移转位1.5 cm ，将肌瓣由轮匝肌后引出重睑切口内如上法固定于睑板合适位置，检查术区无活动性出血，缝合重睑切口及眉下切口。
2.3 术后处理 术毕于结膜囊内涂抗生素眼药膏，加压包扎患侧额部。24 h后去除敷料，滴抗生素眼药水和涂抗生素眼药膏1周，术后7日拆线。
3 讨论
3.1 手术时期选择 对于儿童，眼睑下垂长期遮盖瞳孔，特别是重度下垂，视网膜接受不到正常的视觉刺激，易引起弱视，提倡早期治疗〔2〕。故有的作者主张对先天性上睑下垂的儿童随时发现随时进行手术治疗，因下垂眼睑不会自愈，影响视觉功能发育，可能发生斜视及弱视，有的患儿仰视行走常发生跌跤，这些会给患儿带来自卑心理伤害或给父母造成严重的精神负担。我们认为儿童重度睑下垂应早期手术，一般在学龄前5～7岁较为合适，如果是轻度下垂病例，从美容角度考虑可推迟到9岁以后。
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图1 术前(右侧上睑下垂)
图2 术后1周(右侧额肌瓣悬吊上睑下垂矫正左眼垂睑术)
图3 术前(双侧上睑下垂)
图4 术后1周(双眼侧额肌瓣悬吊上睑下垂矫正附加眉下切口)
3.2 切口的设计 施额肌瓣悬吊术一般可设计单纯重睑切口线或附加眉下切口〔4〕，本组选用单一重睑切口36例，附加眉下切口26例，临床随访发现眉下切口瘢痕几乎不显〔3〕，操作上也有其独特优势，如皮下分离范围较前者小，损伤少；直视下作额肌腱膜切开，手术野更为清晰，发生血肿极少，初学者尤易掌握。
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3.3 几处手术改进
3.3.1 皮肤、额肌和骨膜之间，以皮肤和额肌间的粘附较密，加之小儿额肌发育薄弱，因此我们在制备或形成额肌瓣时，先在皮下及额肌之间进行，而后在骨膜上分离额肌瓣，克服了以往先分离额肌和骨膜后分离皮下，常致额肌挫伤的缺点。
3.3.2 尽可能在有限小范围内分离形成额肌瓣下移，避免眉及额部皮肤有粘附牵拉移位，在额肌瓣外缘仅纵向切开0.5 cm,内缘弧形向上切口，既增加了额肌向下滑动幅度，且可使肌瓣的血运及外侧的面神经支配更有保证〔5〕，可防止术后额部出现较大范围的皮肤感觉迟钝。
3.3.3 固定睑板点位于半弧形的中央顶端，内外侧稍低处则固定于睑板内外 1/3处，既可使睑板提到足够的高度，且上提的肌力均匀地分布到三个固定点上，并可保证睑板的正常弧度。
3.3.4 由于上睑下垂术后均有兔眼存在，得不到上睑的遮盖保护，极易造成角膜干燥，并发暴露性角膜炎，导致角膜溃疡〔6〕，所以术后应向患者家属交待清楚如何正确使用眼膏，避免将睑睫毛粘附到角膜上，造成角膜机械擦伤及角膜炎。本组特别注意此点，无一例发生角膜炎。
, http://www.100md.com
作者简介：李小静，女，36岁，硕士，副主任医师，副教授
宁金龙，男，60岁，主任医师，教授，硕士生导师，中华整形烧伤学会委员，安徽省整形烧伤学会副主任委员
参考文献
1，宋业光，赵敏.额肌瓣转移治疗重度上睑下垂.中华整形烧伤外科杂，1985；1(2)：34～37
2，李向荣.额肌止点下移治疗先天性上睑下垂.中华医学美容杂志，1996；2(2)：65
3，周刚，乔群，尹林.改良的额肌瓣转移术治疗重度上睑下垂.中华整形烧伤杂志，1986；2(4)：262～263
4，Ruyao Song,Yeming Song.Treatment of blepharop tosis,direct transplantation of the frontalis muscle to the upper eyelio.Clinics in Plastic.Surgery，1982；9(1):45
5，苏振民，庄福连，戴铁铮等.额肌瓣悬吊术矫治上睑下垂设计的解剖学基础.中华整形烧伤杂志，1996；12(5)：366
6，谢义得，黄拨端.上睑下垂术后并发角膜炎2例分析.中华医学美容杂志，1998；4(3)：157
2000-01-20收稿，2000-05-12修回, http://www.100md.com