喉部分切除及发声功能重建21例疗效分析
作者：谢金 宋昌湘 徐明安 鲍玲 胡国勤
单位：合肥市第二人民医院耳鼻咽喉科，合肥 230011
关键词：喉肿瘤；外科学；喉切除术；外科皮瓣；粘膜；移植
安徽医科大学学报000318
摘要 目的 探讨喉部分切除术后发声功能重建的临床疗效。方法 施行手术21例，采用胸舌骨肌瓣修复喉缺损同时行声带重建。手术创面均用粘膜覆盖，若粘膜大范围缺损，同期移植口腔粘膜覆盖。结果 19例10～30天恢复经口进食，拔管率90.5%(19/21)，发音良好者占85.7%(18/21)，总3、5年生存率分别为76.2%(16/21)和73.7%(14/19)。 结论 喉部分切除并维护喉的正常解剖形态，有利于患者恢复良好的吞咽和发音功能，提高了生存质量。
中图分类号 R739.65
, 百拇医药
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0214-02
Analysis of curative effect of 21 cases of partial
laryngectomy and voice reconstruction
Xie Jin, Song Changxiang, Xu Mingan et al
(ENT Dept, Hefei Second Peoples Hospital, Hefei 230011)
Abstract Objective To explore clinical effect of voice reconstruction after partial larygngectomy. Methods 21 patients(20 males and 1 female) were operated with laryngeal neoplasms. The laryngeal defects were repaired with musculus sternohyoideus flap, at the same time the vocal cord was reconstructed, all laryngeal cavities were covered with neighbor mucosa.For lacking cases, mucosa was grafted from cavum oris. Results Nineteen patients acquired mouth-food-taking within 10 to 30 day. Decannulation rate was 90.5%(19/21). The voice was satisfactory in 85.7%(18/21). The 3 and 5 year survival rates were 76.2%(16/21)and 73.79%(14/19)respectively. Conclusion Partial largngectomy and reconstruction of laryngeal structure are feasible as patients have acquired good swallowing and the speech funtion, and life quality have also improved.
, 百拇医药
MeSH laryngeal neoplasms/surgery； laryngectomy； surgical flaps; mucous membrance/transplantation
喉癌功能保全性手术是临床研究的重点。我科1991年1月～1998年12月施行喉部分切除术21例，应用覆盖粘膜的胸舌骨肌瓣修复喉缺损及声带重建，获得满意的发音效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组21例，男20例，女 1例；年龄38～68岁，平均53岁。腺癌1例，鳞状细胞癌20例。声门上型16例(T2N0M0 3例，T2N1M0 3例，T3N0M0 6例，T3N1M0 3例，T4N1M0 1例)；声门型5例(T2N0M0 3例，T3N0M0 2例)。水平半喉切除6例；垂直半喉切除3例；扩大垂直部分喉切除2例；水平垂直部分喉(3/4)切除10例。术中保留一侧杓状软骨和声带，同时切除梨状窝病变。除水平半喉外，余均用胸舌骨肌瓣修复喉缺损；6例粘膜缺损较多，移植口腔粘膜覆盖肌瓣及其创面，确保全喉腔粘膜化。
, 百拇医药
1.2 手术方法 声门上型先断开舌骨，切取舌骨约0.5 cm3并保留下颌舌骨肌；会厌前间隙进入咽腔，剪开杓会厌邹襞达杓状软骨上方，切除肿瘤。声门型正中或偏前联合健侧裂开甲状软骨板，半侧喉切除。术中保护喉上神经，甲状软骨板后缘保留1 cm。切取胸舌骨肌瓣，与健侧声带同高穿过甲状软骨外膜，90°向喉腔折转，舌骨固定在杓状软骨缺损区，拉拢下咽粘膜覆盖，肌瓣梨状窝粘膜覆盖。若粘膜覆盖全喉腔困难，先残余咽侧与下咽粘膜修复舌根，梨状窝粘膜覆盖杓区及环状软骨上缘；移植口腔粘膜，覆盖胸舌骨肌瓣及创面，边缘与残喉粘膜缝和。舌根后移，固定在残喉上方，关闭喉咽腔。
2 结果
10～30天恢复饮食19例,，4个月恢复1 例，严重呛咳而致再次缩窄声门手术1例。未能拔除气管套管2例，拔管率90.5%(19/21)。放疗后11个月颈前脓肿1例，肺部严重感染2例。平均17天恢复发音，按屠规益等〔1〕提出的分级标准，发音良好者85.7%(18/21))，中等2例，差者1例。患者的发声音质粗、哑，但响亮、清晰，语言交流无任何困难。2例死于肺和肝转移，2例死于肿瘤局部复发，失访1例按死亡计，3年、5年生存率分别为76.2%(16/21)和73.7%(14/19)。
, http://www.100md.com
3 讨论
喉部分切除术后以皮瓣、软骨膜、肌瓣及筋膜等材料修复各有其优缺点〔2〕。颈部皮瓣或肌皮瓣移植易成活，但不粘膜化形成干痂，影响排痰和呼吸，不适合有瘢痕体质者。甲状软骨膜则覆盖喉腔面积有限。有人〔3〕比较了各类喉癌修复后发音效果，带蒂肌瓣远期随访有瘢痕样新声带生成，发声效果不佳。Hirano等〔4〕认为粘膜的弹性有利于发音，比皮瓣修补缺损好。我们共行口腔粘膜移植6例，旨在使全喉腔粘膜化，恢复喉由肌层到粘膜的原有解剖形态。口腔具备有上呼吸道粘膜层，并含有大量的粘液腺和浆液腺〔5〕。湿润的新喉腔易于分泌物排出，本组85.7%(18/21)患者达到良好的发音效果。实践表明好的发音取决于：①声带肌张力与弹性，②发声中声门下冲出的气流压力，③松弛光滑的粘膜和良好的振动。基于上述观点，我们注意做到：手术维护喉声门正常形态，覆盖肌瓣的粘膜完整连续、无皱折、松弛度适当。术中不损伤喉神经，以保护声带震动有效的神经冲动，恢复喉的感觉功能。对术后的纤维喉镜及电视屏幕下观察所见：新喉腔粘膜外观正常，光滑湿润；新声带居正中位，发声中健侧声带运动, 可见声门气流冲击下的粘膜震动波。本组无1例喉腔瘢痕、肉芽形成或喉狭窄。
, 百拇医药
我们根据祁永发〔6〕的治疗方案，改声门型、声门上型T3全喉切除，为水平垂直部分喉(3/4)和扩大的垂直部分喉切除。总3年、5年生存率分别为76.2%(16/21)和73.7%(14/19)，与国内报道〔7〕相接近，其生存率不低于全喉切除者。术中对声门上型由健侧梨状窝上区手术进路，能获得较宽的视野，无切入肿瘤弊病。对环杓关节明显侵犯者，若切除了关节部及部分环状软骨板，能降低复发率。癌肿声门下超出1 cm、健侧前联超出0.5 cm、声门上型T4为本手术禁忌证。为解决术后的误吸和拔管难，我们采取的措施有：①多保留会厌、舌根组织，环状软骨不切除过多，不损伤对侧声带、杓状软骨，避免大咽腔或杓状软骨固定。②舌根作为重要的遮盖物，切除范围控制在1 cm内。③转移的胸舌骨肌瓣粗细适中，以健侧声带活动能靠拢新声带为度。杓骨缺损区用舌骨充填加高并略偏对侧，利于健侧声带关闭声门。④避免过高的缝线张力影响杓关节运动及发音；保留好舌骨上的下颌舌骨肌与后部环甲肌缝和固定，防止舌骨脱出并重建前后联合。⑤术中避开对梨状窝粘膜的损伤；同时可利用口腔粘膜整复梨状窝，对防止术后误吸，早日拔管起良好作用。⑥指导患者术后练习屏气、低头、降低舌根的正确吞咽方法。
, http://www.100md.com
作者简介：谢金，女，42岁，主治医师
参考文献
1，屠规益,祁永发. 舌骨肌瓣在部分喉手术中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983；18(2): 82～84
2，郭志祥, 傅小连, 王洁. 喉部分切除术创面修复问题. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1994；29(2):107～109
3，卜国铉. 各种喉癌手术后发声效果的比较. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1988；2(1): 14～16
4，Hirano M, Kurita S, Matsuoka H. Vocal function fowllowing hemilaryngectomy.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1987; 96(5): 586
5，汪良能, 高学书. 整形外科学. 第1版，北京: 人民卫生出版社, 1991:214
6，祁永发, 屠规益. 部分喉切除术治疗T3及T4喉癌. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1992；27(5): 291
7，翟立杰, 陈 缜, 李金梅. 92例喉部分切除术的疗效分析. 耳鼻咽喉-头颈外科, 1998；5(4): 244～245
2000-02-23收稿，2000-05-10修回, http://www.100md.com
单位：合肥市第二人民医院耳鼻咽喉科，合肥 230011
关键词：喉肿瘤；外科学；喉切除术；外科皮瓣；粘膜；移植
安徽医科大学学报000318
摘要 目的 探讨喉部分切除术后发声功能重建的临床疗效。方法 施行手术21例，采用胸舌骨肌瓣修复喉缺损同时行声带重建。手术创面均用粘膜覆盖，若粘膜大范围缺损，同期移植口腔粘膜覆盖。结果 19例10～30天恢复经口进食，拔管率90.5%(19/21)，发音良好者占85.7%(18/21)，总3、5年生存率分别为76.2%(16/21)和73.7%(14/19)。 结论 喉部分切除并维护喉的正常解剖形态，有利于患者恢复良好的吞咽和发音功能，提高了生存质量。
中图分类号 R739.65
, 百拇医药
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0214-02
Analysis of curative effect of 21 cases of partial
laryngectomy and voice reconstruction
Xie Jin, Song Changxiang, Xu Mingan et al
(ENT Dept, Hefei Second Peoples Hospital, Hefei 230011)
Abstract Objective To explore clinical effect of voice reconstruction after partial larygngectomy. Methods 21 patients(20 males and 1 female) were operated with laryngeal neoplasms. The laryngeal defects were repaired with musculus sternohyoideus flap, at the same time the vocal cord was reconstructed, all laryngeal cavities were covered with neighbor mucosa.For lacking cases, mucosa was grafted from cavum oris. Results Nineteen patients acquired mouth-food-taking within 10 to 30 day. Decannulation rate was 90.5%(19/21). The voice was satisfactory in 85.7%(18/21). The 3 and 5 year survival rates were 76.2%(16/21)and 73.79%(14/19)respectively. Conclusion Partial largngectomy and reconstruction of laryngeal structure are feasible as patients have acquired good swallowing and the speech funtion, and life quality have also improved.
, 百拇医药
MeSH laryngeal neoplasms/surgery； laryngectomy； surgical flaps; mucous membrance/transplantation
喉癌功能保全性手术是临床研究的重点。我科1991年1月～1998年12月施行喉部分切除术21例，应用覆盖粘膜的胸舌骨肌瓣修复喉缺损及声带重建，获得满意的发音效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组21例，男20例，女 1例；年龄38～68岁，平均53岁。腺癌1例，鳞状细胞癌20例。声门上型16例(T2N0M0 3例，T2N1M0 3例，T3N0M0 6例，T3N1M0 3例，T4N1M0 1例)；声门型5例(T2N0M0 3例，T3N0M0 2例)。水平半喉切除6例；垂直半喉切除3例；扩大垂直部分喉切除2例；水平垂直部分喉(3/4)切除10例。术中保留一侧杓状软骨和声带，同时切除梨状窝病变。除水平半喉外，余均用胸舌骨肌瓣修复喉缺损；6例粘膜缺损较多，移植口腔粘膜覆盖肌瓣及其创面，确保全喉腔粘膜化。
, 百拇医药
1.2 手术方法 声门上型先断开舌骨，切取舌骨约0.5 cm3并保留下颌舌骨肌；会厌前间隙进入咽腔，剪开杓会厌邹襞达杓状软骨上方，切除肿瘤。声门型正中或偏前联合健侧裂开甲状软骨板，半侧喉切除。术中保护喉上神经，甲状软骨板后缘保留1 cm。切取胸舌骨肌瓣，与健侧声带同高穿过甲状软骨外膜，90°向喉腔折转，舌骨固定在杓状软骨缺损区，拉拢下咽粘膜覆盖，肌瓣梨状窝粘膜覆盖。若粘膜覆盖全喉腔困难，先残余咽侧与下咽粘膜修复舌根，梨状窝粘膜覆盖杓区及环状软骨上缘；移植口腔粘膜，覆盖胸舌骨肌瓣及创面，边缘与残喉粘膜缝和。舌根后移，固定在残喉上方，关闭喉咽腔。
2 结果
10～30天恢复饮食19例,，4个月恢复1 例，严重呛咳而致再次缩窄声门手术1例。未能拔除气管套管2例，拔管率90.5%(19/21)。放疗后11个月颈前脓肿1例，肺部严重感染2例。平均17天恢复发音，按屠规益等〔1〕提出的分级标准，发音良好者85.7%(18/21))，中等2例，差者1例。患者的发声音质粗、哑，但响亮、清晰，语言交流无任何困难。2例死于肺和肝转移，2例死于肿瘤局部复发，失访1例按死亡计，3年、5年生存率分别为76.2%(16/21)和73.7%(14/19)。
, http://www.100md.com
3 讨论
喉部分切除术后以皮瓣、软骨膜、肌瓣及筋膜等材料修复各有其优缺点〔2〕。颈部皮瓣或肌皮瓣移植易成活，但不粘膜化形成干痂，影响排痰和呼吸，不适合有瘢痕体质者。甲状软骨膜则覆盖喉腔面积有限。有人〔3〕比较了各类喉癌修复后发音效果，带蒂肌瓣远期随访有瘢痕样新声带生成，发声效果不佳。Hirano等〔4〕认为粘膜的弹性有利于发音，比皮瓣修补缺损好。我们共行口腔粘膜移植6例，旨在使全喉腔粘膜化，恢复喉由肌层到粘膜的原有解剖形态。口腔具备有上呼吸道粘膜层，并含有大量的粘液腺和浆液腺〔5〕。湿润的新喉腔易于分泌物排出，本组85.7%(18/21)患者达到良好的发音效果。实践表明好的发音取决于：①声带肌张力与弹性，②发声中声门下冲出的气流压力，③松弛光滑的粘膜和良好的振动。基于上述观点，我们注意做到：手术维护喉声门正常形态，覆盖肌瓣的粘膜完整连续、无皱折、松弛度适当。术中不损伤喉神经，以保护声带震动有效的神经冲动，恢复喉的感觉功能。对术后的纤维喉镜及电视屏幕下观察所见：新喉腔粘膜外观正常，光滑湿润；新声带居正中位，发声中健侧声带运动, 可见声门气流冲击下的粘膜震动波。本组无1例喉腔瘢痕、肉芽形成或喉狭窄。
, 百拇医药
我们根据祁永发〔6〕的治疗方案，改声门型、声门上型T3全喉切除，为水平垂直部分喉(3/4)和扩大的垂直部分喉切除。总3年、5年生存率分别为76.2%(16/21)和73.7%(14/19)，与国内报道〔7〕相接近，其生存率不低于全喉切除者。术中对声门上型由健侧梨状窝上区手术进路，能获得较宽的视野，无切入肿瘤弊病。对环杓关节明显侵犯者，若切除了关节部及部分环状软骨板，能降低复发率。癌肿声门下超出1 cm、健侧前联超出0.5 cm、声门上型T4为本手术禁忌证。为解决术后的误吸和拔管难，我们采取的措施有：①多保留会厌、舌根组织，环状软骨不切除过多，不损伤对侧声带、杓状软骨，避免大咽腔或杓状软骨固定。②舌根作为重要的遮盖物，切除范围控制在1 cm内。③转移的胸舌骨肌瓣粗细适中，以健侧声带活动能靠拢新声带为度。杓骨缺损区用舌骨充填加高并略偏对侧，利于健侧声带关闭声门。④避免过高的缝线张力影响杓关节运动及发音；保留好舌骨上的下颌舌骨肌与后部环甲肌缝和固定，防止舌骨脱出并重建前后联合。⑤术中避开对梨状窝粘膜的损伤；同时可利用口腔粘膜整复梨状窝，对防止术后误吸，早日拔管起良好作用。⑥指导患者术后练习屏气、低头、降低舌根的正确吞咽方法。
, http://www.100md.com
作者简介：谢金，女，42岁，主治医师
参考文献
1，屠规益,祁永发. 舌骨肌瓣在部分喉手术中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1983；18(2): 82～84
2，郭志祥, 傅小连, 王洁. 喉部分切除术创面修复问题. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1994；29(2):107～109
3，卜国铉. 各种喉癌手术后发声效果的比较. 临床耳鼻咽喉科杂志, 1988；2(1): 14～16
4，Hirano M, Kurita S, Matsuoka H. Vocal function fowllowing hemilaryngectomy.Ann Otol Rhinol Laryngol, 1987; 96(5): 586
5，汪良能, 高学书. 整形外科学. 第1版，北京: 人民卫生出版社, 1991:214
6，祁永发, 屠规益. 部分喉切除术治疗T3及T4喉癌. 中华耳鼻咽喉科杂志, 1992；27(5): 291
7，翟立杰, 陈 缜, 李金梅. 92例喉部分切除术的疗效分析. 耳鼻咽喉-头颈外科, 1998；5(4): 244～245
2000-02-23收稿，2000-05-10修回, http://www.100md.com