无垂直瘢痕的垂直真皮乳腺瓣巨乳缩小新术式
作者：王基群 王明刚 徐荣成
单位：安徽省立医院整形外科，合肥 230001
关键词：
安徽医科大学学报000324
摘要 目的 进一步减少巨乳缩小成形术后的各种并发症，再塑较完美乳房。方法 采用乳房下皱襞切口，保留乳房上下方垂直真皮乳腺双蒂瓣，切除两侧弧型切口与双蒂之间的皮肤乳房组织巨乳缩小手术，于1994～1997年为6例11只乳房作缩小成形术。结果 11只巨乳缩小外形恢复良好，未见乳头乳晕坏死及感觉减退或丧失等各种并发症，更加符合生理，疤痕隐蔽。结论 本术式设计简单，安全可靠，符合解剖与生理功能，实现了泌乳、感觉、外形三者和谐的统一，值得推广应用。
主题词 无垂直瘢痕巨乳缩小术；双弧形切口；巨乳症
, 百拇医药
中图分类号 R777.14
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0227-03
A perpendicular dermal-mammary flap for reduction of
mammoplasty without perpendicular scar
Wang Jiqun, Wang Minggang, Xu Rongcheng
(Dept of Plastic Surgery, Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001)
Abstract Objective A new technique is introduced to reduce complications of reduction mammoplasty and to reconstruct beautiful mamma. Methods A perpendicular dermal-mammary bipediel flap for reduction of mammoplasty without perpendicular scar was designed. From 1994 to 1997, 6 women of eleven mammae were operated on with this method. Results All of postoperative mammary shapes were good without complications such as necrosis or senseless of nipple and areolae. The operative results were satisfactory with inconspicuous scar. Conclusion This method is simple,practical and reliable to correspond mammary function of anatomy and physiology, to arrive at the harmony with mammary secretion,sensation and shape.It is worthwhile to be popularized.
, 百拇医药
巨乳症不仅使女性失去优美的形体，更因为夏季湿疹、负重导致颈背部酸痛甚至脊柱畸形，给患者带来了诸多痛苦。巨乳缩小术不失为解决该症的有效方法。但该手术术式繁多，方法各异，效果不能完全保证。由于乳房既是哺乳器官又是性征器官，术后并发症的出现将很容易导致心理、精神的严重障碍，甚至危及家庭的幸福。为此我们反复研究总结乳房解剖并吸收当前巨乳缩小术的成功经验，1994年设计本术式并应用于临床，经3～5年的随访，证明该术式具有设计简单、血供可靠、感觉良好、外形逼真、无垂直瘢痕、保留了哺乳功能等优点。经检索，国内外尚未见类似报道。
1 应用解剖
1.1 乳房的血供 乳房的血供来源于胸廓内动脉，3～7肋间后动脉支，胸最上动脉和胸肩峰动脉的乳房支及胸外侧动脉的乳房外支等〔1〕，上述分支在乳房内相互吻合，构成致密的动脉网。乳房的静脉分浅深两组，浅静脉在乳头周围皮下组织内形成乳头静脉从，浅静脉注入腋静脉和胸廓内静脉；深静脉与同名动脉伴行注入较大静脉。Lalardire〔2〕指出，乳房的动脉血供包括皮肤真皮下血管网，腺体前血管网和腺体后血管网3个组成部分。栾杰等〔3〕对乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖进一步的研究，乳腺后动脉穿支主要来自胸廓内动脉，胸外侧动脉及第5、6肋间动脉，穿出点密度以内下象限为大，在腺体后互相吻合构成乳腺后血管网，主干在腺体后水平走行1～2 cm后，以1～3支穿入乳腺实质，大部分呈向心趋势。在乳腺中心附近穿入乳腺到达乳头乳晕的动脉相对较粗，位置较恒定，称之为乳头乳晕深动脉，来自胸廓内动脉和胸外侧动脉的浅层动脉干会同乳房深部动脉穿支，在乳头乳晕深面发出分支供应乳头乳晕。乳晕下动脉网起沟通深浅层动脉和供应乳头乳晕的双重作用。
, 百拇医药
1.2 乳头乳晕的神经支配 解剖学研究表明〔4〕，乳头乳晕的感觉神经主要受第4肋间神经外侧皮支支配，该支于腋中线浅出进入前锯肌，并在肌膜下3 mm左右深度前行至胸大肌外缘，在距乳腺外缘1.5～2 cm处进入腺体。该点左侧乳房相当于4点位置，右侧相当于8点位置。Ramselaar〔5〕研究发现，第4肋间神经外侧皮神经是唯一支配乳头的神经。
由于神经和解剖的特点，理想的乳房缩小成形术，最好同时具备以下特点：①不损伤乳头乳晕真皮下血管网、腺体前血管网和腺体后血管网， ②乳腺蒂部尽可能在内下象限及/或中央部位，③保证乳头乳晕的感觉，④保留乳腺的泌乳功能， ⑤切口瘢痕隐蔽， ⑥缩小后的乳房接近正常外形，⑦手术设计简单，易于掌握，⑧没有术后并发症。
2 材料和方法
2.1 临床资料 本组6例，均为双侧，其中1例一侧采用原改良Passot乳房缩小术，采用本方法有11只乳房。年龄23～38岁，未婚2例，已婚4例。术后乳头乳晕全部成活，感觉良好，外形满意，随访3～5年无1例复发，瘢痕十分隐蔽。见图1～4。
, 百拇医药
2.2 手术方法 患者站立位，画出锁骨中点与乳头的连线及两侧上臂中点连线，两连线相交处为预定新乳头中心位置，强调多种方法并参考患者身高、下垂、肥大程度及左右对称等情况定位。以新乳头点为中心，3.5～4.0 cm为直径定乳头乳晕位置，距新乳晕缘以6.0～6.5 cm长作向上弧线,内与胸骨旁线、外与腋前线相交，此线即新乳房下皱襞线。在原乳头乳晕以直径4 cm划圆，并距周边1～1.5 cm作一同心圆，此双圆之间为乳头乳晕真皮环；按新旧乳房下皱襞线中点设计宽度8～12 cm垂直蒂瓣，蒂上方稍窄，画线标出乳头乳晕下方去表皮区，中央两侧弧线之间切除区及乳头乳晕真皮环与上方弧线之间皮肤皮下组织切除区，虚线连接新旧乳头位置作标记线，为上提固定乳头乳晕的皮下隧道中心线。见图5。真皮乳晕环及下方去除表皮，中央蒂瓣与上下弧线间皮肤皮下组织及大部分腺体全切除，保留0.5～1 cm附着于胸肌筋膜面腺体，以免损伤腺体后血管网及进入乳头乳晕的神经。真皮乳晕环与新乳房下皱襞处作皮肤与皮下脂肪切除，暂保留腺体。在新乳房下皱襞线与新乳头乳晕间作乳房皮下脂肪层与腺体前包膜间游离松解，建立真皮下血管网与腺体前血管网的皮下隧道，必要时可在同一层次切除真皮乳腺环上方部分腺体，直至乳头上提满意为止。新乳头乳晕的位置在术中可根据实际情况作少许调整，调至中央部位后再切剥表皮。新乳晕真皮下缘切开，真皮环缝合固定于新乳晕真皮层上方，使乳头乳晕挺拔，并作乳腺蒂上提折叠固定于第2～3肋间胸壁。见图6。止血塑形满意后乳房下缘弧形瓣与原皱襞线逐层缝合，并根据情况修剪两端之“猫耳”，低位引流。见图7。
, 百拇医药
图1 术前侧位
图2 术后侧位
图3 术前正位
图4 术后正位
图5 手术设计
图6 垂直真皮乳腺瓣及隧道形成
, 百拇医药
图7 缝合后切口隐蔽
3 讨论
3.1 由于保留了胸肌筋膜前方0.5～1 cm厚腺体组织，保证了腺体后血管网的完整，腺体及蒂瓣下方不作游离，乳头乳晕周围真皮环仍存在，乳腺中央组织不作切除，切除组织主要位于乳房下方两侧，确保了新乳头乳晕的血供及神经联系，因而可完全避免乳头乳晕坏死及感觉勃起功能丧失等严重并发症。
3.2 保留了大部分腺体小叶的完整性，使缩小后的乳房仍有泌乳功能，对未婚女性尤为重要。
3.3 由于真皮环上方腺体组织未作或仅作少量切除，加之下蒂瓣的上提的固定填充作用，不仅不影响乳房缩小术疗效，且使血供更加可靠，并使乳房丰满，外观挺拔，避免了乳房塌陷及方形畸形产生，因而形态更加自然美观。
3.4 设计了双弧形切口，缝合后切口位于乳房下皱襞，数月后瘢痕软化切口变得十分隐蔽。
, 百拇医药
3.5 由于切除了乳晕周围及下方易于伸展的皮肤〔6〕，乳腺及下方真皮乳腺瓣基底不与胸大肌分离，不影响Cooper韧带的悬吊作用以及折叠后的悬吊，使巨乳复发率及由此而引起的乳头位置异常发生率大大降低。
需要指出的是此手术设计灵活，对于以肥大型Ⅰ型巨乳患者可在真皮瓣下方保留适当长度舌形皮肤组织，还可根据乳房下垂程度、所取蒂的长短及乳房肥大体积程度、新乳头乳晕位置，相应调整垂直双蒂瓣宽度(8～14 cm)等，以达到十分满意效果。
作者简介：王基群，男，36岁，主治医师
参考文献
1，何伦主编.美容大辞典.第1版，南京：南京出版社，1993：176～177
2，Lalardrie JP.Reduction mammaplasty. In: Gonzalez-Ulloa M et al eds. Aesthetic Plastic Surgery. 4th ed, St Louis:The CV Mosby Co,1988:1～80
, 百拇医药
3，栾杰，夏玉军，杨佩瑛等. 乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖. 中华整形烧伤外科杂志，1992；8(3):204～207
4，Farina MA, Newby BG, Alani HM. Innervation of the nipple-areola complex. Plast Reconstr Surg，1980；66(4)：497
5，Ramselaar JM. Precision in breast reduction. Plast Reconstr Surg， 1988；82(4)：631
6，乔 群. 乳房的临床应用解剖学研究. 中华整形烧伤外科杂志，1993；9(2)：124～125
1999-12-16收稿，2000-03-31修回, 百拇医药
单位：安徽省立医院整形外科，合肥 230001
关键词：
安徽医科大学学报000324
摘要 目的 进一步减少巨乳缩小成形术后的各种并发症，再塑较完美乳房。方法 采用乳房下皱襞切口，保留乳房上下方垂直真皮乳腺双蒂瓣，切除两侧弧型切口与双蒂之间的皮肤乳房组织巨乳缩小手术，于1994～1997年为6例11只乳房作缩小成形术。结果 11只巨乳缩小外形恢复良好，未见乳头乳晕坏死及感觉减退或丧失等各种并发症，更加符合生理，疤痕隐蔽。结论 本术式设计简单，安全可靠，符合解剖与生理功能，实现了泌乳、感觉、外形三者和谐的统一，值得推广应用。
主题词 无垂直瘢痕巨乳缩小术；双弧形切口；巨乳症
, 百拇医药
中图分类号 R777.14
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)03-0227-03
A perpendicular dermal-mammary flap for reduction of
mammoplasty without perpendicular scar
Wang Jiqun, Wang Minggang, Xu Rongcheng
(Dept of Plastic Surgery, Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001)
Abstract Objective A new technique is introduced to reduce complications of reduction mammoplasty and to reconstruct beautiful mamma. Methods A perpendicular dermal-mammary bipediel flap for reduction of mammoplasty without perpendicular scar was designed. From 1994 to 1997, 6 women of eleven mammae were operated on with this method. Results All of postoperative mammary shapes were good without complications such as necrosis or senseless of nipple and areolae. The operative results were satisfactory with inconspicuous scar. Conclusion This method is simple,practical and reliable to correspond mammary function of anatomy and physiology, to arrive at the harmony with mammary secretion,sensation and shape.It is worthwhile to be popularized.
, 百拇医药
巨乳症不仅使女性失去优美的形体，更因为夏季湿疹、负重导致颈背部酸痛甚至脊柱畸形，给患者带来了诸多痛苦。巨乳缩小术不失为解决该症的有效方法。但该手术术式繁多，方法各异，效果不能完全保证。由于乳房既是哺乳器官又是性征器官，术后并发症的出现将很容易导致心理、精神的严重障碍，甚至危及家庭的幸福。为此我们反复研究总结乳房解剖并吸收当前巨乳缩小术的成功经验，1994年设计本术式并应用于临床，经3～5年的随访，证明该术式具有设计简单、血供可靠、感觉良好、外形逼真、无垂直瘢痕、保留了哺乳功能等优点。经检索，国内外尚未见类似报道。
1 应用解剖
1.1 乳房的血供 乳房的血供来源于胸廓内动脉，3～7肋间后动脉支，胸最上动脉和胸肩峰动脉的乳房支及胸外侧动脉的乳房外支等〔1〕，上述分支在乳房内相互吻合，构成致密的动脉网。乳房的静脉分浅深两组，浅静脉在乳头周围皮下组织内形成乳头静脉从，浅静脉注入腋静脉和胸廓内静脉；深静脉与同名动脉伴行注入较大静脉。Lalardire〔2〕指出，乳房的动脉血供包括皮肤真皮下血管网，腺体前血管网和腺体后血管网3个组成部分。栾杰等〔3〕对乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖进一步的研究，乳腺后动脉穿支主要来自胸廓内动脉，胸外侧动脉及第5、6肋间动脉，穿出点密度以内下象限为大，在腺体后互相吻合构成乳腺后血管网，主干在腺体后水平走行1～2 cm后，以1～3支穿入乳腺实质，大部分呈向心趋势。在乳腺中心附近穿入乳腺到达乳头乳晕的动脉相对较粗，位置较恒定，称之为乳头乳晕深动脉，来自胸廓内动脉和胸外侧动脉的浅层动脉干会同乳房深部动脉穿支，在乳头乳晕深面发出分支供应乳头乳晕。乳晕下动脉网起沟通深浅层动脉和供应乳头乳晕的双重作用。
, 百拇医药
1.2 乳头乳晕的神经支配 解剖学研究表明〔4〕，乳头乳晕的感觉神经主要受第4肋间神经外侧皮支支配，该支于腋中线浅出进入前锯肌，并在肌膜下3 mm左右深度前行至胸大肌外缘，在距乳腺外缘1.5～2 cm处进入腺体。该点左侧乳房相当于4点位置，右侧相当于8点位置。Ramselaar〔5〕研究发现，第4肋间神经外侧皮神经是唯一支配乳头的神经。
由于神经和解剖的特点，理想的乳房缩小成形术，最好同时具备以下特点：①不损伤乳头乳晕真皮下血管网、腺体前血管网和腺体后血管网， ②乳腺蒂部尽可能在内下象限及/或中央部位，③保证乳头乳晕的感觉，④保留乳腺的泌乳功能， ⑤切口瘢痕隐蔽， ⑥缩小后的乳房接近正常外形，⑦手术设计简单，易于掌握，⑧没有术后并发症。
2 材料和方法
2.1 临床资料 本组6例，均为双侧，其中1例一侧采用原改良Passot乳房缩小术，采用本方法有11只乳房。年龄23～38岁，未婚2例，已婚4例。术后乳头乳晕全部成活，感觉良好，外形满意，随访3～5年无1例复发，瘢痕十分隐蔽。见图1～4。
, 百拇医药
2.2 手术方法 患者站立位，画出锁骨中点与乳头的连线及两侧上臂中点连线，两连线相交处为预定新乳头中心位置，强调多种方法并参考患者身高、下垂、肥大程度及左右对称等情况定位。以新乳头点为中心，3.5～4.0 cm为直径定乳头乳晕位置，距新乳晕缘以6.0～6.5 cm长作向上弧线,内与胸骨旁线、外与腋前线相交，此线即新乳房下皱襞线。在原乳头乳晕以直径4 cm划圆，并距周边1～1.5 cm作一同心圆，此双圆之间为乳头乳晕真皮环；按新旧乳房下皱襞线中点设计宽度8～12 cm垂直蒂瓣，蒂上方稍窄，画线标出乳头乳晕下方去表皮区，中央两侧弧线之间切除区及乳头乳晕真皮环与上方弧线之间皮肤皮下组织切除区，虚线连接新旧乳头位置作标记线，为上提固定乳头乳晕的皮下隧道中心线。见图5。真皮乳晕环及下方去除表皮，中央蒂瓣与上下弧线间皮肤皮下组织及大部分腺体全切除，保留0.5～1 cm附着于胸肌筋膜面腺体，以免损伤腺体后血管网及进入乳头乳晕的神经。真皮乳晕环与新乳房下皱襞处作皮肤与皮下脂肪切除，暂保留腺体。在新乳房下皱襞线与新乳头乳晕间作乳房皮下脂肪层与腺体前包膜间游离松解，建立真皮下血管网与腺体前血管网的皮下隧道，必要时可在同一层次切除真皮乳腺环上方部分腺体，直至乳头上提满意为止。新乳头乳晕的位置在术中可根据实际情况作少许调整，调至中央部位后再切剥表皮。新乳晕真皮下缘切开，真皮环缝合固定于新乳晕真皮层上方，使乳头乳晕挺拔，并作乳腺蒂上提折叠固定于第2～3肋间胸壁。见图6。止血塑形满意后乳房下缘弧形瓣与原皱襞线逐层缝合，并根据情况修剪两端之“猫耳”，低位引流。见图7。
, 百拇医药
图1 术前侧位
图2 术后侧位
图3 术前正位
图4 术后正位
图5 手术设计
图6 垂直真皮乳腺瓣及隧道形成
, 百拇医药
图7 缝合后切口隐蔽
3 讨论
3.1 由于保留了胸肌筋膜前方0.5～1 cm厚腺体组织，保证了腺体后血管网的完整，腺体及蒂瓣下方不作游离，乳头乳晕周围真皮环仍存在，乳腺中央组织不作切除，切除组织主要位于乳房下方两侧，确保了新乳头乳晕的血供及神经联系，因而可完全避免乳头乳晕坏死及感觉勃起功能丧失等严重并发症。
3.2 保留了大部分腺体小叶的完整性，使缩小后的乳房仍有泌乳功能，对未婚女性尤为重要。
3.3 由于真皮环上方腺体组织未作或仅作少量切除，加之下蒂瓣的上提的固定填充作用，不仅不影响乳房缩小术疗效，且使血供更加可靠，并使乳房丰满，外观挺拔，避免了乳房塌陷及方形畸形产生，因而形态更加自然美观。
3.4 设计了双弧形切口，缝合后切口位于乳房下皱襞，数月后瘢痕软化切口变得十分隐蔽。
, 百拇医药
3.5 由于切除了乳晕周围及下方易于伸展的皮肤〔6〕，乳腺及下方真皮乳腺瓣基底不与胸大肌分离，不影响Cooper韧带的悬吊作用以及折叠后的悬吊，使巨乳复发率及由此而引起的乳头位置异常发生率大大降低。
需要指出的是此手术设计灵活，对于以肥大型Ⅰ型巨乳患者可在真皮瓣下方保留适当长度舌形皮肤组织，还可根据乳房下垂程度、所取蒂的长短及乳房肥大体积程度、新乳头乳晕位置，相应调整垂直双蒂瓣宽度(8～14 cm)等，以达到十分满意效果。
作者简介：王基群，男，36岁，主治医师
参考文献
1，何伦主编.美容大辞典.第1版，南京：南京出版社，1993：176～177
2，Lalardrie JP.Reduction mammaplasty. In: Gonzalez-Ulloa M et al eds. Aesthetic Plastic Surgery. 4th ed, St Louis:The CV Mosby Co,1988:1～80
, 百拇医药
3，栾杰，夏玉军，杨佩瑛等. 乳房深部动脉供应及乳房内部血管构筑的巨微解剖. 中华整形烧伤外科杂志，1992；8(3):204～207
4，Farina MA, Newby BG, Alani HM. Innervation of the nipple-areola complex. Plast Reconstr Surg，1980；66(4)：497
5，Ramselaar JM. Precision in breast reduction. Plast Reconstr Surg， 1988；82(4)：631
6，乔 群. 乳房的临床应用解剖学研究. 中华整形烧伤外科杂志，1993；9(2)：124～125
1999-12-16收稿，2000-03-31修回, 百拇医药