覆膜自膨式金属支架治疗恶性食管气管瘘
作者：张国兵 熊壮 张家文 闻春锦 张爱萍 余永强
单位：安徽医科大学第一附属医院放射科，合肥 230022
关键词：气管食管瘘；治疗；金属；支架
安徽医科大学学报000415
摘要 目的 探讨覆膜金属支架治疗恶性食管气管瘘的效果及并发症。方法 在X线引导下14例食管气管瘘用国产覆膜支架治疗，门诊行食管造影或电话随访。结果 除1例瘘口封堵不全外，其余13例瘘口完全封堵，未发生因操作引起的并发症。8例进普食，6例进半流食，12例肺部感染得到控制。并发症：严重胸痛3例，支架移位致瘘再开放1例，颈动脉及左侧喉返神经受压致头晕及咽麻痹各1例。8例病人死亡，术后生存时间1.4～12个月，平均4个月。6例存活，术后随访时间1.0～15个月，平均6个月。结论 覆膜自膨式金属内支架治疗恶性食管气管瘘是有效的姑息性治疗手段，其操作简单，并发症少。
, 百拇医药
中图分类号 R562.130.5；R618；R655.3
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)04-0286-03
Malignant esophagorespiratory fistulae treated
with a covered Gianturco stent
Zhang Guobing,Xiong Zhuang,Zhang Jiawen et al
(Dept of Radiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
Abstract Objective To evaluate the therapeutic effects and complications of covered Gianturco stent for esophagorespiratory fistulae. Methods Under fluoroscopic guidance,14 patients with malignant esophagorespiratory fistulae were treated with silicone-covered modified Gianturco stent made in China. Follow-up with esophagography and communication was carried out. Results All but one fistulae were occluded. No immediate complications occurred. Eight patients could swallow all kinds of foods;six,soft foods. The 12 cases of inhalation pneumonia caused by the fistulae were recovered. Complications in the 14 patients included severe pain(n=3)，reopened fistula caused by stent tube migration(n=1),left vocal cord paralysis(n=1) due to left recurrent laryngeal nerve compression by stent and dizziness(n=1) due to carotid artery compression by stent. 8 patients were dead with a mean survival of 4 months(range,1.4～12 months),and 6 patients were alive with a mean follow-up of 6 months(range,1.0～15.0 months). Conclusion The silicone-covered modified Gianturco stent is effective for palliation of esophagorespiratory fistilae. It is easy and safe to perform without remarkable complications.
, 百拇医药
MeSH tracheoesophageal fistula/therapy;metals;stents
食管气管瘘是食管癌的灾难性并发症，发生率5%～10%〔1〕。瘘所致的顽固性肺部感染及进食障碍是食管癌的主要死亡原因。1990年德国医生Domschke等〔2〕首先成功地将自膨式金属支架用于食管气管瘘的治疗。近几年来，随着内支架材料及结构的不断改进，特别是国产内支架开发与应用，已逐渐显示其对治疗食管恶性病变的优越性。我院1997年7月～2000年4月用覆膜自膨式金属支架对14例食管气管瘘进行了姑息治疗。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组14例，男12例，女2例；年龄44～77岁，平均58岁。食管癌13例，左侧中央型肺癌1例。临床表现为进水呛咳伴有不同程度吞咽障碍及肺部感染症状。瘘出现在放射治疗(简称放疗)后11例，其中病例6为食管癌放疗后食管左主支气管瘘，胃造瘘管饲饮食2年；经皮支气管动脉灌注化学药物治疗(简称化疗)后1例；自然病程2例(表1)。所有病例均经内镜病理证实，食管碘油造影了解狭窄长度和程度、瘘口位置和大小及瘘在食管、气管及胸膜之间的位置关系。
, 百拇医药
支架为国产西格玛公司生产的覆膜自膨式金属支架(符合GB/T4234规定的医学植入型高弹性不锈钢丝，钢丝直径0.5 mm，编织成“Z”型骨架；膜为医用热硫化硅橡胶薄膜)，其两端呈喇叭状，直径比体部大4 mm，在近端次节支架上装有倒刺以防支架滑动，支架体部直径15～20 mm。根据食管造影所测量的病变食管的数据选择每一个支架。本组选择体部直径18 mm支架(n=6)，16 mm支架(n=7)，15 mm支架(n=1)。
支架置入术后第1天患者进流食，第2～3天半流食后普食。支架置入后3天内食管造影，观察支架位置和扩张情况。以后每隔1～2月门诊随访食管造影或电话随访，了解有关吞咽状况、胸痛、出血、咳嗽及是否抗肿瘤治疗、死亡时间及原因。
1.2 操作方法 在咽部表面麻醉下，患者侧卧于检查床上，摘去义齿，咬紧牙托。X线电视监视下将“泥鳅”导丝插入导管经口腔通过病变狭窄段，直达远端胃腔。经导管注入25%泛影葡胺证实导管位于胃腔内，再沿导管送入加强导丝。狭窄明显的病变食管，用扩张器循序渐进地扩张至0.9～1.2 cm。沿导丝将附有覆膜金属支架的输送系统插入狭窄部，准确定位后释放支架，待支架膨胀满意后缓慢撤出输送系统，使支架留置于食管瘘口及狭窄处。术后即刻口服稀硫酸钡观察瘘口封堵、支架开通情况及明确有无食管穿孔、支架异位释放。
, 百拇医药
2 结果
本组14例放置支架，技术操作全部成功，支架位置准确，未发生因操作引起的严重并发症。除1例左侧中央型肺癌所致食管左主支气管瘘，因食管管腔不狭窄，支架和食管壁不够密贴，左侧卧位进流食时呛咳外，其余13例呛咳症状均消失，吞咽困难有不同程度缓解。然而，所有病人术后均产生胸部钝痛，其中3例难以忍受，需要杜冷丁镇痛，其余11例1周后缓解。1例瘘口位于胸1水平，支架置入后感觉头晕，头部转动时明显。1例出现左侧喉返神经麻痹考虑系左侧喉返神经受压所致。术后72 h造影示支架位置准确，膨胀完全，钡剂通过顺利。表1 食管-气管瘘的临床资料及治疗结果 病例
序号/年龄(岁)/性别
瘘口位置
支架治疗前
狭窄长度
, 百拇医药
(cm)
狭窄位置
支架直径(mm)
/支架长度(cm)
食物摄取能力
治疗前
治疗后
1/64/男
LMB
BAI
—
—
18/10
, 百拇医药
3
1
2/44/男
LMB
放疗
6
中胸段
18/12
3
0
3/47/男
Trachea
放疗
, 百拇医药
4
颈胸段
18/10
3
1
4/54/女
LMB
无
6
中胸段
18/14
3
0
, http://www.100md.com 5/65/男
RLLB
放疗+化疗
5
下胸段
16/10
2
1
6/77/男
LMB
放疗+胃造瘘术
5
中胸段
, 百拇医药
15/11
3
0
7/52/男
LMB
放疗
4
中胸段
16/11
3
0
8/64/男
RLLB
, http://www.100md.com
放疗
7
中下胸段
18/11
2
1
9/63/男
RULB
放疗+化疗
4
上胸段
16/11
3
, 百拇医药
1
10/60/女
RLLB
放疗
5
中胸段
18/10
2
1
11/49/男
Trachea
放疗
4
, http://www.100md.com
上胸段
16/11
2
0
12/50/男
Trachea
放疗
3
上胸段
16/10
3
0
13/53/男
, 百拇医药
Trachea
无
6
上胸段
16/12
3
0
14/58/男
RMB
放疗
8
中下胸段
16/15
, 百拇医药
3
0
注：LMB=左主支气管，Trachea=气管，RLLB=右下叶支气管，RULB=右上叶支气管，RMB=右主支气管，BAI=经皮支气管动脉灌注化学药物治疗。食物摄取能力分为0～3级：0级，无吞咽困难；1级，能进半流食；2级，仅能进流食；3级，吞咽流食和唾液亦有困难。
经1～15个月随访观察，能进普食者8例，能进半流食者6例。1例2个月后支架向下移位5 cm，再次出现食管气管瘘，因病人状况差，拒绝放置第二个支架，其余13例支架无移位。12例肺部感染在1～3周内得到控制。8例死亡，术后生存时间42天到12个月，平均4个月。死亡原因：肿瘤或转移4例，顽固性肺部感染2例，大出血2例。现存活6例，术后随访时间1.0～15个月，平均6个月，生活质量得到明显改善。
3 讨论
, 百拇医药
癌性食管气管瘘多由食管癌引起。由于食管没有浆膜，癌组织易侵犯周围的食管和气管，坏死可形成瘘。然而，更多的瘘则是放疗的后遗症，原因在于放疗杀死肿瘤组织的同时损伤正常组织也可形成瘘；其次放疗后肿瘤组织急剧坏死而正常组织修复障碍亦可形成瘘。未经治疗的瘘导致肺部持续性感染和进食障碍而威胁病人生命，中位生存时间在1～6周〔3〕。因此，封堵瘘管比治疗恶性病变本身更重要。外科旁路手术如颈段食道造瘘术和胃造瘘术姑息性治疗癌性食管气管瘘不仅死亡率高，而且不能经口进食，生活质量差。Buess等〔4〕曾报道用非膨胀性食管假体如硬质塑料管经口或经胃造瘘口置入食管姑息性治疗食管气管瘘，并发症发生率为26%，住院期间死亡率为25%。近年来，覆膜自膨式金属支架治疗恶性食管气管瘘能迅速封堵瘘口，解除合并的食管狭窄，恢复进食，有效控制吸入性肺炎，改善病人体质，为继续放疗或化疗提供基础〔5，6〕。本组14例，除病例1瘘口封堵不全外，其余13例瘘口立即封闭。其中病例6放疗后发生食管左主支气管瘘，已行胃造瘘术2年，不能进固体食物，体重明显减轻，生活质量下降，强烈要求行内支架置入术，术后体重增加并接受化疗，现已存活15个月。因此，食管内支架置入后能明显提高患者生活质量，延长生存期。
, 百拇医药
既往文献所报道的自膨式食管金属支架，大多数体部腔内直径是18 mm。Bethge等〔7〕报道8例食道梗阻的病人置入直径14 mm裸支架后，吞咽障碍显著改善。18 mm直径的支架对于解除吞咽障碍及封堵瘘口完全有效。然而，对于食管严重狭窄的病人，即使用12 mm或15 mm球囊导管或萨氏扩张器扩张，18 mm直径的支架似乎仍然太宽，因为绝大多数病人在支架置入后出现严重胸痛。在置入18 mm直径支架和置入16 mm直径两组病人中，食物摄取能力无显著差异，此外在置入18 mm或20 mm直径支架病人中大出血的可能性要比置入16 mm或14 mm直径支架大得多。Song等〔6〕主张用14 mm或16 mm直径的支架治疗严重食管狭窄以减少严重出血或胸痛的可能性。本组选择18 mm直径支架6例，其中3例出现严重胸痛，需杜冷丁止痛，2例出现大出血；选择16 mm直径支架7例，15 mm直径支架1例，均未出现严重胸痛及大出血，与Song等学者报道一致。
颈段食管病变因异物感、气管受压、支架移位一直被认为食管内支架置入术的禁忌证之一。Song等〔6〕学者报道在3例环咽肌未受累的颈段食管肿瘤病人中，放置了3根直径16 mm的改良Gianturco支架。术后置入0.3 mm不锈钢丝制作支架的1例患者出现短暂的异物感，而置入由0.4 mm不锈钢丝制作支架的2例出现异物感及疼痛且持续到患者死亡。本组1例瘘在胸1水平置入18 mm×10 cm支架，支架近端在颈6下缘水平，术后出现头晕，颈部转动时明显，可能系支架压迫两侧颈动脉致脑供血不足。没有出现异物感、气管受压、支架移位等并发症。因此，颈段食管放置自膨式金属内支架治疗食管肿瘤已不再是禁忌证，关键是确定合适的支架直径及合理的支架设计。
, http://www.100md.com
恶性食管气管瘘需要综合治疗。首先置入内支架，及时封堵瘘口，维持正常的吞咽功能。其次选择敏感的抗生素控制感染是抢救病人生命的重要措施；对于长期禁食患者，进行静脉高营养治疗，间断输血或新鲜血浆以加强支持疗法及纠正电解质紊乱。再次，抗肿瘤治疗。本组4例生存时间在6个月以上的患者，内支架置入前都进行了规则的放疗或化疗。因此覆膜金属内支架治疗恶性食管气管瘘近期效果显著，明显改善病人生活质量，只有与放疗或化疗相结合才能有效延长生存期，而内支架置入是抗肿瘤治疗的前提。
作者简介：张国兵，男，36岁，主治医师
参考文献
1，Lolley DM, Ray JF, Ransdell HT et al. Management of malignant esophagorespiratory fistula. Ann Thorac Surg,1978;25(2):514～520
, 百拇医药
2，Domschke W,Foerster EC, Matek W et al. Self-expanding mesh stent for esophageal cancer stenosis. Endoscopy,1990;22(2):134
3，Han YM,Song HY,Lee MJ et al. Esophagorespiratory fistulae duo to esophageal carcinoma:palliation with a covered Gianturco stent. Radiology,1996;199:65
4，Buess G, Schellong H, Kometz B et al. A modified prosthesis for the treatment of malignant esophagotracheal fistula. Cancer,1988;61(8):1 679
, 百拇医药
5，杨仁杰，张宏志，黄俊等.被覆支架成形术在食管癌姑息治疗中的应用.中华放射学杂志，1995；29(7)：461
6，Song HY,Do YS, Han YM et al. Covered expandable esophageal metalic stent tubes:Experiences in 119 patients. Radiology,1994;193(3):689
7，Bethge N, Knyrim K,Wagner HJ et al. Self-expanding metal stents for palliation of malignant esophageal obstruction:a pilot study of eight patients. Endoscopy,1992;24(1):41
2000-05-12收稿，2000-05-31修回, 百拇医药
单位：安徽医科大学第一附属医院放射科，合肥 230022
关键词：气管食管瘘；治疗；金属；支架
安徽医科大学学报000415
摘要 目的 探讨覆膜金属支架治疗恶性食管气管瘘的效果及并发症。方法 在X线引导下14例食管气管瘘用国产覆膜支架治疗，门诊行食管造影或电话随访。结果 除1例瘘口封堵不全外，其余13例瘘口完全封堵，未发生因操作引起的并发症。8例进普食，6例进半流食，12例肺部感染得到控制。并发症：严重胸痛3例，支架移位致瘘再开放1例，颈动脉及左侧喉返神经受压致头晕及咽麻痹各1例。8例病人死亡，术后生存时间1.4～12个月，平均4个月。6例存活，术后随访时间1.0～15个月，平均6个月。结论 覆膜自膨式金属内支架治疗恶性食管气管瘘是有效的姑息性治疗手段，其操作简单，并发症少。
, 百拇医药
中图分类号 R562.130.5；R618；R655.3
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)04-0286-03
Malignant esophagorespiratory fistulae treated
with a covered Gianturco stent
Zhang Guobing,Xiong Zhuang,Zhang Jiawen et al
(Dept of Radiology,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230022)
Abstract Objective To evaluate the therapeutic effects and complications of covered Gianturco stent for esophagorespiratory fistulae. Methods Under fluoroscopic guidance,14 patients with malignant esophagorespiratory fistulae were treated with silicone-covered modified Gianturco stent made in China. Follow-up with esophagography and communication was carried out. Results All but one fistulae were occluded. No immediate complications occurred. Eight patients could swallow all kinds of foods;six,soft foods. The 12 cases of inhalation pneumonia caused by the fistulae were recovered. Complications in the 14 patients included severe pain(n=3)，reopened fistula caused by stent tube migration(n=1),left vocal cord paralysis(n=1) due to left recurrent laryngeal nerve compression by stent and dizziness(n=1) due to carotid artery compression by stent. 8 patients were dead with a mean survival of 4 months(range,1.4～12 months),and 6 patients were alive with a mean follow-up of 6 months(range,1.0～15.0 months). Conclusion The silicone-covered modified Gianturco stent is effective for palliation of esophagorespiratory fistilae. It is easy and safe to perform without remarkable complications.
, 百拇医药
MeSH tracheoesophageal fistula/therapy;metals;stents
食管气管瘘是食管癌的灾难性并发症，发生率5%～10%〔1〕。瘘所致的顽固性肺部感染及进食障碍是食管癌的主要死亡原因。1990年德国医生Domschke等〔2〕首先成功地将自膨式金属支架用于食管气管瘘的治疗。近几年来，随着内支架材料及结构的不断改进，特别是国产内支架开发与应用，已逐渐显示其对治疗食管恶性病变的优越性。我院1997年7月～2000年4月用覆膜自膨式金属支架对14例食管气管瘘进行了姑息治疗。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组14例，男12例，女2例；年龄44～77岁，平均58岁。食管癌13例，左侧中央型肺癌1例。临床表现为进水呛咳伴有不同程度吞咽障碍及肺部感染症状。瘘出现在放射治疗(简称放疗)后11例，其中病例6为食管癌放疗后食管左主支气管瘘，胃造瘘管饲饮食2年；经皮支气管动脉灌注化学药物治疗(简称化疗)后1例；自然病程2例(表1)。所有病例均经内镜病理证实，食管碘油造影了解狭窄长度和程度、瘘口位置和大小及瘘在食管、气管及胸膜之间的位置关系。
, 百拇医药
支架为国产西格玛公司生产的覆膜自膨式金属支架(符合GB/T4234规定的医学植入型高弹性不锈钢丝，钢丝直径0.5 mm，编织成“Z”型骨架；膜为医用热硫化硅橡胶薄膜)，其两端呈喇叭状，直径比体部大4 mm，在近端次节支架上装有倒刺以防支架滑动，支架体部直径15～20 mm。根据食管造影所测量的病变食管的数据选择每一个支架。本组选择体部直径18 mm支架(n=6)，16 mm支架(n=7)，15 mm支架(n=1)。
支架置入术后第1天患者进流食，第2～3天半流食后普食。支架置入后3天内食管造影，观察支架位置和扩张情况。以后每隔1～2月门诊随访食管造影或电话随访，了解有关吞咽状况、胸痛、出血、咳嗽及是否抗肿瘤治疗、死亡时间及原因。
1.2 操作方法 在咽部表面麻醉下，患者侧卧于检查床上，摘去义齿，咬紧牙托。X线电视监视下将“泥鳅”导丝插入导管经口腔通过病变狭窄段，直达远端胃腔。经导管注入25%泛影葡胺证实导管位于胃腔内，再沿导管送入加强导丝。狭窄明显的病变食管，用扩张器循序渐进地扩张至0.9～1.2 cm。沿导丝将附有覆膜金属支架的输送系统插入狭窄部，准确定位后释放支架，待支架膨胀满意后缓慢撤出输送系统，使支架留置于食管瘘口及狭窄处。术后即刻口服稀硫酸钡观察瘘口封堵、支架开通情况及明确有无食管穿孔、支架异位释放。
, 百拇医药
2 结果
本组14例放置支架，技术操作全部成功，支架位置准确，未发生因操作引起的严重并发症。除1例左侧中央型肺癌所致食管左主支气管瘘，因食管管腔不狭窄，支架和食管壁不够密贴，左侧卧位进流食时呛咳外，其余13例呛咳症状均消失，吞咽困难有不同程度缓解。然而，所有病人术后均产生胸部钝痛，其中3例难以忍受，需要杜冷丁镇痛，其余11例1周后缓解。1例瘘口位于胸1水平，支架置入后感觉头晕，头部转动时明显。1例出现左侧喉返神经麻痹考虑系左侧喉返神经受压所致。术后72 h造影示支架位置准确，膨胀完全，钡剂通过顺利。表1 食管-气管瘘的临床资料及治疗结果 病例
序号/年龄(岁)/性别
瘘口位置
支架治疗前
狭窄长度
, 百拇医药
(cm)
狭窄位置
支架直径(mm)
/支架长度(cm)
食物摄取能力
治疗前
治疗后
1/64/男
LMB
BAI
—
—
18/10
, 百拇医药
3
1
2/44/男
LMB
放疗
6
中胸段
18/12
3
0
3/47/男
Trachea
放疗
, 百拇医药
4
颈胸段
18/10
3
1
4/54/女
LMB
无
6
中胸段
18/14
3
0
, http://www.100md.com 5/65/男
RLLB
放疗+化疗
5
下胸段
16/10
2
1
6/77/男
LMB
放疗+胃造瘘术
5
中胸段
, 百拇医药
15/11
3
0
7/52/男
LMB
放疗
4
中胸段
16/11
3
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8/64/男
RLLB
, http://www.100md.com
放疗
7
中下胸段
18/11
2
1
9/63/男
RULB
放疗+化疗
4
上胸段
16/11
3
, 百拇医药
1
10/60/女
RLLB
放疗
5
中胸段
18/10
2
1
11/49/男
Trachea
放疗
4
, http://www.100md.com
上胸段
16/11
2
0
12/50/男
Trachea
放疗
3
上胸段
16/10
3
0
13/53/男
, 百拇医药
Trachea
无
6
上胸段
16/12
3
0
14/58/男
RMB
放疗
8
中下胸段
16/15
, 百拇医药
3
0
注：LMB=左主支气管，Trachea=气管，RLLB=右下叶支气管，RULB=右上叶支气管，RMB=右主支气管，BAI=经皮支气管动脉灌注化学药物治疗。食物摄取能力分为0～3级：0级，无吞咽困难；1级，能进半流食；2级，仅能进流食；3级，吞咽流食和唾液亦有困难。
经1～15个月随访观察，能进普食者8例，能进半流食者6例。1例2个月后支架向下移位5 cm，再次出现食管气管瘘，因病人状况差，拒绝放置第二个支架，其余13例支架无移位。12例肺部感染在1～3周内得到控制。8例死亡，术后生存时间42天到12个月，平均4个月。死亡原因：肿瘤或转移4例，顽固性肺部感染2例，大出血2例。现存活6例，术后随访时间1.0～15个月，平均6个月，生活质量得到明显改善。
3 讨论
, 百拇医药
癌性食管气管瘘多由食管癌引起。由于食管没有浆膜，癌组织易侵犯周围的食管和气管，坏死可形成瘘。然而，更多的瘘则是放疗的后遗症，原因在于放疗杀死肿瘤组织的同时损伤正常组织也可形成瘘；其次放疗后肿瘤组织急剧坏死而正常组织修复障碍亦可形成瘘。未经治疗的瘘导致肺部持续性感染和进食障碍而威胁病人生命，中位生存时间在1～6周〔3〕。因此，封堵瘘管比治疗恶性病变本身更重要。外科旁路手术如颈段食道造瘘术和胃造瘘术姑息性治疗癌性食管气管瘘不仅死亡率高，而且不能经口进食，生活质量差。Buess等〔4〕曾报道用非膨胀性食管假体如硬质塑料管经口或经胃造瘘口置入食管姑息性治疗食管气管瘘，并发症发生率为26%，住院期间死亡率为25%。近年来，覆膜自膨式金属支架治疗恶性食管气管瘘能迅速封堵瘘口，解除合并的食管狭窄，恢复进食，有效控制吸入性肺炎，改善病人体质，为继续放疗或化疗提供基础〔5，6〕。本组14例，除病例1瘘口封堵不全外，其余13例瘘口立即封闭。其中病例6放疗后发生食管左主支气管瘘，已行胃造瘘术2年，不能进固体食物，体重明显减轻，生活质量下降，强烈要求行内支架置入术，术后体重增加并接受化疗，现已存活15个月。因此，食管内支架置入后能明显提高患者生活质量，延长生存期。
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既往文献所报道的自膨式食管金属支架，大多数体部腔内直径是18 mm。Bethge等〔7〕报道8例食道梗阻的病人置入直径14 mm裸支架后，吞咽障碍显著改善。18 mm直径的支架对于解除吞咽障碍及封堵瘘口完全有效。然而，对于食管严重狭窄的病人，即使用12 mm或15 mm球囊导管或萨氏扩张器扩张，18 mm直径的支架似乎仍然太宽，因为绝大多数病人在支架置入后出现严重胸痛。在置入18 mm直径支架和置入16 mm直径两组病人中，食物摄取能力无显著差异，此外在置入18 mm或20 mm直径支架病人中大出血的可能性要比置入16 mm或14 mm直径支架大得多。Song等〔6〕主张用14 mm或16 mm直径的支架治疗严重食管狭窄以减少严重出血或胸痛的可能性。本组选择18 mm直径支架6例，其中3例出现严重胸痛，需杜冷丁止痛，2例出现大出血；选择16 mm直径支架7例，15 mm直径支架1例，均未出现严重胸痛及大出血，与Song等学者报道一致。
颈段食管病变因异物感、气管受压、支架移位一直被认为食管内支架置入术的禁忌证之一。Song等〔6〕学者报道在3例环咽肌未受累的颈段食管肿瘤病人中，放置了3根直径16 mm的改良Gianturco支架。术后置入0.3 mm不锈钢丝制作支架的1例患者出现短暂的异物感，而置入由0.4 mm不锈钢丝制作支架的2例出现异物感及疼痛且持续到患者死亡。本组1例瘘在胸1水平置入18 mm×10 cm支架，支架近端在颈6下缘水平，术后出现头晕，颈部转动时明显，可能系支架压迫两侧颈动脉致脑供血不足。没有出现异物感、气管受压、支架移位等并发症。因此，颈段食管放置自膨式金属内支架治疗食管肿瘤已不再是禁忌证，关键是确定合适的支架直径及合理的支架设计。
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恶性食管气管瘘需要综合治疗。首先置入内支架，及时封堵瘘口，维持正常的吞咽功能。其次选择敏感的抗生素控制感染是抢救病人生命的重要措施；对于长期禁食患者，进行静脉高营养治疗，间断输血或新鲜血浆以加强支持疗法及纠正电解质紊乱。再次，抗肿瘤治疗。本组4例生存时间在6个月以上的患者，内支架置入前都进行了规则的放疗或化疗。因此覆膜金属内支架治疗恶性食管气管瘘近期效果显著，明显改善病人生活质量，只有与放疗或化疗相结合才能有效延长生存期，而内支架置入是抗肿瘤治疗的前提。
作者简介：张国兵，男，36岁，主治医师
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2000-05-12收稿，2000-05-31修回, 百拇医药