心衰致肾图异常与血瘀证
作者：杨德才 刘珍意 指导：张晓星
单位：湖北中医学院附属医院 430061)
关键词：慢性心力衰竭；肾图异常；血瘀证；诊断
湖北中医学学报990305 中国图书分类号 R541.6
慢性心力衰竭(以下称心衰)是多种心脏病发展到一定程度而出现的病理状态，以心输出量减少，肺循环或体循环充血为特征。此阶段虽经体内自身代偿机制调节，仍出现血流动力学改变，导致全身内脏器官缺血变性、充血肿胀及静脉压升高，引起肺、肝、肾功能减弱或不同程度的受损，出现肺、肝、肾瘀血或周围静脉瘀血的症状和体征。有关心衰的血流动力学指标研究报道较多，而以肾图反应心衰程度、揭示心衰血流动力学的变化和探测心衰血瘀证的研究报道较少。笔者观察分析了61例心衰病人的肾图结果，试从中西医结合的角度，就心衰时肾图变化与血瘀之间的相关性进行探讨，以供同仁参考。
, http://www.100md.com
1 临床资料
观察对象按《实用内科学》第九版诊断标准[1]。男24例，女37例；年龄在49～81岁(平均66.7岁)。61例心衰病人中，高血压心脏病26例，缺血性心脏病15例，肺源性心脏病9例，风湿性心脏病8例，充血性心肌病3例；心衰程度为Ⅱ～Ⅲ度，病程0.5～30年，平均6.5年。
2 肾图检测时机及条件
全部病例，经用B超、x线、体检等检查排除肾结石、肿瘤、结核、前列腺炎、前列腺肥大、膀胱逼尿肌松弛等疾患。均在Ⅱ～Ⅲ度心衰未控制情况下及时护送检测。肾图检测应定位准确，定时定量注药，注意排除技术、机器性能上的误差。
3 观察结果
肾图正常与否判断标准参照放射性核素诊断学标准[2]。肾图血管段、分泌段、排泄段之间的峰值变化判断肾功能情况，分析肾损害的机理。肾图结果显示，心衰时以反映肾动脉充血、肾血流量的血管段、分泌段异常为主，具体结果详见附表。
, 百拇医药
附表 心衰61例肾图异常分布
以血管段
异常为主
(a段异
常例数)
以分泌段
异常为主
(b段异
常例数)
以排泄段
异常为主
(c段异
常例数)
, 百拇医药
总计
高心病
6
15
5
26
冠心病
3
10
2
15
肺心病
2
6
, 百拇医药
1
9
风心病
1
6
1
8
心肌病
1
1
1
3
合 计
13
, 百拇医药
38
10
61
百分率
21.3%
62.3%
16.4%
100%
4 讨论
4.1 肾图原理及临床意义
放射性同位素肾图，是用邻碘马尿酸钠作为示踪剂，经静脉注入回心，随心输出而进入肾脏组织后放出γ射线。由于γ射线在肾内聚集释放排泄，故能通过闪烁记数器将探测的放射能转变为脉冲，经记录笔纸描记出连续动态变化的肾图曲线[2]。正常肾图由血管段、分泌段、排泄段三段曲线组成。血管段(a段)为静脉注药后放射性同位素经血液循环达肾动脉。肾图曲线急剧上升，代表肾动脉充盈状态，曲线上升幅度又与肾供血量有关。分泌段(b段)，继血管段后放射线同位素曲线缓慢继续上升，2～4分钟达高峰，此段反映肾小管对放射性同位素摄取和分泌的功能。如超过5分钟曲线不下降，提示肾小管排泌功能减退，延缓分泌示肾血管供血不足。排泄段(c段)，为曲线上升最高峰，约在注碘试剂前后5分钟时，曲线转为缓慢下降，此段反映尿流的通畅。因此，肾图在临床上仅作为检测肾功能，反映肾动脉血流的充盈程度、肾小球滤过率、肾小管的排泌功能、尿流量和尿路通畅的客观指标。
, 百拇医药
4.2 心衰时肾图异常的原理
心脏疾病与肾脏有密切关系，心泵功能损害的主要表现是由肾脏水钠潴留所致，且严重的心脏病亦可引起严重的肾病。心衰时，肾脏血供不足，肾脏细胞肿胀充血，肾血管间质收缩而缺血。此时，肾上腺素能兴奋神经，循环血中儿茶酚胺均增加，肾素、血管紧张素Ⅱ等引起肾血管收缩，肾血流减少，肾脏血液灌注不足，肾小球滤过率下降，滤过分数上升(肾小球滤过率与肾血流量之比)，醛固酮降解作用减弱，抗利尿激素释放增加，水钠潴留又促进了尿素的被动重吸收，尿素排泄少，血中尿素氮升高。这些均由心衰时肾血流减少所继发。因正常肾血流量为心输出量的1/4，而在心衰时，肾血流量减少达50%以上。
各种心脏病心衰发生的病机虽不同，最终使肾血流量减少的结果是相同的。鉴此，邻碘马尿酸钠在体内转运必须依赖心功能正常，心输出量正常。心衰时，心输出量降低，肾血流减少，肾小球滤过率降低，就使邻碘马尿酸钠通过肾脏滤过排泄能力降低或丧失，从而出现肾图检测的异常。
, http://www.100md.com
4.3 心衰致肾图异常的证据
表中所示，61例心衰肾图中，分泌段异常38例，占62.3%；血管段异常13例，占21.3%；排泄段异常10例，占16.4%。全部病例以分泌段异常结果居多，血管段次之，排泄段较少见。因为血管段反映肾动脉充盈状态，分泌段反映肾血流量的多少。肾血流量因心泵衰竭而必然减少，说明心衰是引起肾血流量减少，从而导致肾图异常的主要原因之一。观察结果完全符合心衰致肾血流减少而引起肾图异常的原理。为此，心衰时，肾图的检测不仅反映肾功能，亦是反映心排血量、血流动力学的指标之一，成为判断血瘀、诊断血瘀证的重要依据，这对拓宽肾图应用范围有一定的临床意义。
4.4 心衰与血瘀证
血液的正常运行，必须具备两个条件：一是血液必须运行于脉道之内，“独行于经隧”；二是血液在脉道内必须畅流无阻，不得停滞。即“营周不休”和“如环无端”。心衰的临床表现，大致相当于中医的心悸、怔忡、水肿、喘证等，病理变化又概括为心气亏虚，瘀血阻滞，水饮泛滥。正常心主血脉是血行之主导。各种心脏病所致的心衰均有血流缓滞，是导致血瘀的主要因素。如心主血脉功能减弱，脏腑气血功能必然失调。心气不足，阳失斡旋，心阳虚弱则阴寒凝滞，血脉不通，则生瘀血；心血亏虚，气血两虚，心脉失养，心阳暴脱，气血瘀阻，终致心血瘀阻。心脉痹阻，血流减缓，继而血液内有效成份发生改变，血液的稀稠度呈现为浓、粘、聚、凝状态，更加重了血流不畅，而促使血液瘀滞经脉，导致血瘀证的发生。
, http://www.100md.com
4.5 心衰致肾图异常是血瘀证诊断标准之一
血瘀证诊断标准自1988年北京血瘀证研究国际会议后，国内外均以传统的方法，辅之现代医学的检测手段对该证作了广泛的研究[3]。心衰所导致的血液动力学变缓变慢是公认的，心衰所致肾图异常的结果又说明肾血流量减少是肾图异常的根本原因。肾血流量必须依赖于心脏的射血能力，因此，心衰是直接导致肾图异常的主要因素之一。另肾图表现异常的其它疾病，如尿路梗阻、肾功能不全等疾患，临床表现上均有不同程度的血瘀证表现。由此，肾图用来早期诊断血瘀证，方法简便、无创性、易推广，在临床诊断中有重要意义。
作者简介：杨德才，男，1955年生，副主任医师。
参 考 文 献
1 戴自黄主编.实用内科学.第九版上册，北京：人民卫生出版社，1988，971
2 潘中充.放射性核素诊断学.北京：原子能出版社，1983，316
3 陈可冀.血瘀证诊断标准.实用中西医结合杂志，1989，(2)：7
收稿日期：1999-03-04, 百拇医药
单位：湖北中医学院附属医院 430061)
关键词：慢性心力衰竭；肾图异常；血瘀证；诊断
湖北中医学学报990305 中国图书分类号 R541.6
慢性心力衰竭(以下称心衰)是多种心脏病发展到一定程度而出现的病理状态，以心输出量减少，肺循环或体循环充血为特征。此阶段虽经体内自身代偿机制调节，仍出现血流动力学改变，导致全身内脏器官缺血变性、充血肿胀及静脉压升高，引起肺、肝、肾功能减弱或不同程度的受损，出现肺、肝、肾瘀血或周围静脉瘀血的症状和体征。有关心衰的血流动力学指标研究报道较多，而以肾图反应心衰程度、揭示心衰血流动力学的变化和探测心衰血瘀证的研究报道较少。笔者观察分析了61例心衰病人的肾图结果，试从中西医结合的角度，就心衰时肾图变化与血瘀之间的相关性进行探讨，以供同仁参考。
, http://www.100md.com
1 临床资料
观察对象按《实用内科学》第九版诊断标准[1]。男24例，女37例；年龄在49～81岁(平均66.7岁)。61例心衰病人中，高血压心脏病26例，缺血性心脏病15例，肺源性心脏病9例，风湿性心脏病8例，充血性心肌病3例；心衰程度为Ⅱ～Ⅲ度，病程0.5～30年，平均6.5年。
2 肾图检测时机及条件
全部病例，经用B超、x线、体检等检查排除肾结石、肿瘤、结核、前列腺炎、前列腺肥大、膀胱逼尿肌松弛等疾患。均在Ⅱ～Ⅲ度心衰未控制情况下及时护送检测。肾图检测应定位准确，定时定量注药，注意排除技术、机器性能上的误差。
3 观察结果
肾图正常与否判断标准参照放射性核素诊断学标准[2]。肾图血管段、分泌段、排泄段之间的峰值变化判断肾功能情况，分析肾损害的机理。肾图结果显示，心衰时以反映肾动脉充血、肾血流量的血管段、分泌段异常为主，具体结果详见附表。
, 百拇医药
附表 心衰61例肾图异常分布
以血管段
异常为主
(a段异
常例数)
以分泌段
异常为主
(b段异
常例数)
以排泄段
异常为主
(c段异
常例数)
, 百拇医药
总计
高心病
6
15
5
26
冠心病
3
10
2
15
肺心病
2
6
, 百拇医药
1
9
风心病
1
6
1
8
心肌病
1
1
1
3
合 计
13
, 百拇医药
38
10
61
百分率
21.3%
62.3%
16.4%
100%
4 讨论
4.1 肾图原理及临床意义
放射性同位素肾图，是用邻碘马尿酸钠作为示踪剂，经静脉注入回心，随心输出而进入肾脏组织后放出γ射线。由于γ射线在肾内聚集释放排泄，故能通过闪烁记数器将探测的放射能转变为脉冲，经记录笔纸描记出连续动态变化的肾图曲线[2]。正常肾图由血管段、分泌段、排泄段三段曲线组成。血管段(a段)为静脉注药后放射性同位素经血液循环达肾动脉。肾图曲线急剧上升，代表肾动脉充盈状态，曲线上升幅度又与肾供血量有关。分泌段(b段)，继血管段后放射线同位素曲线缓慢继续上升，2～4分钟达高峰，此段反映肾小管对放射性同位素摄取和分泌的功能。如超过5分钟曲线不下降，提示肾小管排泌功能减退，延缓分泌示肾血管供血不足。排泄段(c段)，为曲线上升最高峰，约在注碘试剂前后5分钟时，曲线转为缓慢下降，此段反映尿流的通畅。因此，肾图在临床上仅作为检测肾功能，反映肾动脉血流的充盈程度、肾小球滤过率、肾小管的排泌功能、尿流量和尿路通畅的客观指标。
, 百拇医药
4.2 心衰时肾图异常的原理
心脏疾病与肾脏有密切关系，心泵功能损害的主要表现是由肾脏水钠潴留所致，且严重的心脏病亦可引起严重的肾病。心衰时，肾脏血供不足，肾脏细胞肿胀充血，肾血管间质收缩而缺血。此时，肾上腺素能兴奋神经，循环血中儿茶酚胺均增加，肾素、血管紧张素Ⅱ等引起肾血管收缩，肾血流减少，肾脏血液灌注不足，肾小球滤过率下降，滤过分数上升(肾小球滤过率与肾血流量之比)，醛固酮降解作用减弱，抗利尿激素释放增加，水钠潴留又促进了尿素的被动重吸收，尿素排泄少，血中尿素氮升高。这些均由心衰时肾血流减少所继发。因正常肾血流量为心输出量的1/4，而在心衰时，肾血流量减少达50%以上。
各种心脏病心衰发生的病机虽不同，最终使肾血流量减少的结果是相同的。鉴此，邻碘马尿酸钠在体内转运必须依赖心功能正常，心输出量正常。心衰时，心输出量降低，肾血流减少，肾小球滤过率降低，就使邻碘马尿酸钠通过肾脏滤过排泄能力降低或丧失，从而出现肾图检测的异常。
, http://www.100md.com
4.3 心衰致肾图异常的证据
表中所示，61例心衰肾图中，分泌段异常38例，占62.3%；血管段异常13例，占21.3%；排泄段异常10例，占16.4%。全部病例以分泌段异常结果居多，血管段次之，排泄段较少见。因为血管段反映肾动脉充盈状态，分泌段反映肾血流量的多少。肾血流量因心泵衰竭而必然减少，说明心衰是引起肾血流量减少，从而导致肾图异常的主要原因之一。观察结果完全符合心衰致肾血流减少而引起肾图异常的原理。为此，心衰时，肾图的检测不仅反映肾功能，亦是反映心排血量、血流动力学的指标之一，成为判断血瘀、诊断血瘀证的重要依据，这对拓宽肾图应用范围有一定的临床意义。
4.4 心衰与血瘀证
血液的正常运行，必须具备两个条件：一是血液必须运行于脉道之内，“独行于经隧”；二是血液在脉道内必须畅流无阻，不得停滞。即“营周不休”和“如环无端”。心衰的临床表现，大致相当于中医的心悸、怔忡、水肿、喘证等，病理变化又概括为心气亏虚，瘀血阻滞，水饮泛滥。正常心主血脉是血行之主导。各种心脏病所致的心衰均有血流缓滞，是导致血瘀的主要因素。如心主血脉功能减弱，脏腑气血功能必然失调。心气不足，阳失斡旋，心阳虚弱则阴寒凝滞，血脉不通，则生瘀血；心血亏虚，气血两虚，心脉失养，心阳暴脱，气血瘀阻，终致心血瘀阻。心脉痹阻，血流减缓，继而血液内有效成份发生改变，血液的稀稠度呈现为浓、粘、聚、凝状态，更加重了血流不畅，而促使血液瘀滞经脉，导致血瘀证的发生。
, http://www.100md.com
4.5 心衰致肾图异常是血瘀证诊断标准之一
血瘀证诊断标准自1988年北京血瘀证研究国际会议后，国内外均以传统的方法，辅之现代医学的检测手段对该证作了广泛的研究[3]。心衰所导致的血液动力学变缓变慢是公认的，心衰所致肾图异常的结果又说明肾血流量减少是肾图异常的根本原因。肾血流量必须依赖于心脏的射血能力，因此，心衰是直接导致肾图异常的主要因素之一。另肾图表现异常的其它疾病，如尿路梗阻、肾功能不全等疾患，临床表现上均有不同程度的血瘀证表现。由此，肾图用来早期诊断血瘀证，方法简便、无创性、易推广，在临床诊断中有重要意义。
作者简介：杨德才，男，1955年生，副主任医师。
参 考 文 献
1 戴自黄主编.实用内科学.第九版上册，北京：人民卫生出版社，1988，971
2 潘中充.放射性核素诊断学.北京：原子能出版社，1983，316
3 陈可冀.血瘀证诊断标准.实用中西医结合杂志，1989，(2)：7
收稿日期：1999-03-04, 百拇医药
参见：首页 > 医疗版 > 症状 > Y > 瘀证