急性脑血管疾病并发应激性溃疡及其中医辨证分型的探讨
作者：张 丹 周海平 朱 敏
单位：510405 广州 广州中医药大学第一临床医学院急诊科
关键词：脑血管疾病，急性；应激性溃疡；发生率；辨证分型
中西医结合实用临床急救990214 摘要 目的：探讨急性脑血管疾病(ACVD)并发应激性溃疡(SU)的发病特点及其中医辨证分型。方法：对35例并发SU的ACVD患者进行辨证分型，观察脑出血(ACH)、脑梗死(ACI)患者出血部位、出血量、血肿是否破入脑室等与SU发生的关系。结果：ACH并发SU的发生率(32.6%)显著高于ACI并发SU的发生率(6.5%，P<0.05)；中医辨证分型中，肝火上扰清窍型和痰热内闭心窍型并发SU的发生率均显著高于其他证型(P均<0.05)；脑叶出血者多数未并发SU；脑出血血肿破入脑室并发SU的发生率(76.0%)显著高于血肿未破入脑室者(16.4%，P<0.005)；脑出血量≥50 ml者并发SU的发生率(52.9%)显著高于出血量<50 ml者(28.0%，P<0.05)；ACVD患者并发SU的近期(1个月内)病死率(51.4%)显著高于未并发SU者(8.2%，P<0.005)。结论：ACVD并发SU是预示病情严重的标志；中风急性期在综合治疗的基础上，应早期进行中医辨证分型施治，可预防SU的发生，降低病死率，提高治愈率。
, 百拇医药
Studies on acute cerebrovascular diseases complicating stress ulcer and TCM syndrome differentiation and typing
Zhang Dan,Zhou Haiping,Zhu Min.
The First Hospital,Guangzhou University TCM,Guangzhou 510405
Abstract Objective:To investigate the pathogenetic characteristics of acute cerebrovascular diseases (ACVD) complicating stress ulcer (SU) and the TCM syndrome differentiation and typing.Methods:The TCM syndrome differentiation and typing was done for 35 cases with ACVD comlicating SU.The relationship between the following and SU was observed,which included the position and volumes of hemorrhage,and the hematoma perforating or not perforating into ventricles of the brain in patients with acute cerebral hemorrhage (ACH),and acute cerebral infarction (ACI).Results:The morbidity rate of ACH complicating SU(32.6%) was significantly higher than that (6.5%) of ACI complicating SU(P<0.05).Among TCM syndrome differentiation and typing the morbidity rate of SU in both the upper orifices or sense organ of the head type with flaming up of the liver fire(肝火上扰清窍型)and heart orifices with the accumulation of heart sputum in the body(痰热内闭心窍型) was significantly higher than that in all the other types (all P<0.05).Most of the patients with hemorrhage of cerebral lobe didn′t complicate SU.The morbidity rate of complicating SU in patients with cerebral hemorrhagic hematoma perforating into ventricles of the brain (76.0%) was significantly higher than that (16.4%) in not perforating (P<0.005) and the morbidity rate (52.9%) in patients with hemorrhagic volume ≥50 ml was significantly higher than that (28.0%) in <50 ml (P<0.05).The shortterm mortality rate within 1 month (51.4%) in patients with ACVD complicating SU was significantly higher than that (8.2%) in patients with ACVD not complicating SU (P<0.005).Conclusions:Complicating SU in patients with ACHD is a mark that predicts the severity of patient′s condition.In acute phase of stroke on the basis of general treatments TCM syndrome differentiation and typing and treatment should he carried out,which are able to prevent the occurance of SU,reduce mortality rate,and elevate cured rate.
, 百拇医药
Key words acute cerebrovascular disease stress ulcer morbidity rate TCM syndrome differentiation and typing
急性脑血管疾病(ACVD)，常并发消化道出血即应激性溃疡(SU)，又称神经原性溃疡〔1〕。1996年1月～1998年4月我院收治ACVD患者169例，并发SU 35例，就临床资料分析探讨ACVD患者并发SU的发病特点及其中医辨证分型。报告如下。
1 临床资料
1.1 病例：ACVD患者169例中男80例，女89例；年龄33～89岁，平均67.7岁。
1.2 诊断与辨证分型标准：ACVD的诊断按照文献〔2〕标准，均经颅脑CT确诊为ACH 92例，ACI77例。中医诊断及辨证分型参照文献〔3〕标准。并发SU诊断标准：①有引起SU的原发ACVD病史；②既往无消化性溃疡病史；③ACVD发病后1～10日内见呕血和黑便等消化道出血症状，呕吐物和粪潜血试验阳性。
, 百拇医药
1.3 ACVD并发SU的临床特点：
1.3.1 SU的发生率：ACVD患者并发SU发生率比较见表1。ACH组并发SU发生率明显高于ACI组(P<0.05)。
表1 ACH与ACI患者并发SU发生率的比较 组别
例数
(例)
并发SU
数(例)
发生率
(%)
χ2值
P值
, http://www.100md.com
ACH组
92
30
32.6
17.41
<0.05
ACI组
77
5
6.5
1.3.2 SU发生时间：35例ACVD患者并发SU，于发病后12小时内10例，13～24小时者13例，2～6日者7例，7～10日者5例。
1.3.3 SU临床表现：患者呕吐咖啡色液体及解黑便者30例，单纯解黑便者5例；并有肢冷、大汗、尿少、血压降低等周围循环衰竭表现者5例。根据呕血量、黑便量，结合生命体征，估计大量出血者(>1 000 ml)5例，中量出血者(500～1 000 ml)25例，少量出血者(<500 ml)5例。
, 百拇医药
1.3.4 颅脑CT特征与SU：对ACH者CT显示的出血部位、出血量、出血破入脑室等特征与SU发生率的关系表明，脑叶出血者多未并发SU(P<0.05)；血肿破入脑室者SU发生率高(P<0.005)；大量出血者SU发生率高(P<0.05)。见表2～4。表2 在不同部位脑出血患者中SU的分布情况 脑出血
部位
例数
(例)
并发SU
(例)
发生率
(%)
χ2值
, 百拇医药
P值
基底节区
29
11
36.67
0.55
>0.05
丘脑
17
8
26.67
1.98
>0.05
, 百拇医药
脑叶
26
4
13.33
4.89
<0.05*
脑干
6
3
10.00
0.88
>0.05
小脑
, 百拇医药
7
3
10.00
0.36
>0.05
蛛网膜下腔
7
1
3.33
1.56
>0.05
注：与其他出血部位比较：*P<0.05
表3 92例ACH患者血肿破入脑室与否与SU发生的关系 例(%)
, http://www.100md.com
例数
(例)
并发SU
例(例)
发生率
(%)
χ2值
P值
血肿破入脑室
25
19
76.0
29.41
, http://www.100md.com
<0.005
血肿未破入脑室
67
11
16.4
表4 脑出血量与SU发生率的关系 脑出血量
例数
(例)
并发SU
数(例)
发生率
(%)
χ2值
, 百拇医药
P值
大量出血(≥50 ml)
17
9
52.9
3.92
<0.05
中小量出血(<50 ml)
75
21
28.0
1.3.5 近期病死率：ACVD患者近期(1个月内)病死率以并发SU者显著增高(P<0.05)。见表5。18例近期死亡的并发SU的ACVD患者中3例死于上消化道出血引起的循环衰竭和肾功能衰竭，10例死于中枢性呼吸衰竭，4例死于脑疝，1例死于严重心律失常。表5 ACVD并发SU与未并发SU组近期病死率比较 组别
, http://www.100md.com
例数
(例)
存活
(例)
近期死亡
(例)
近期病
死率(%)
χ2值
P值
并发SU组
35
17
, http://www.100md.com
18
51.4
36.47
<0.005
未并发SU组
134
123
11
8.2
1.3.6 ACVD并发SU的中医辨证分型：以肝火上扰清窍型和痰热内闭心窍型并发SU较多(P<0.05)。见表6。表6 SU在ACVD患者不同证型中的分布情况 证型
并发SU
, http://www.100md.com
数(例)
发生率
(%)
χ2值
P值
肝阳暴亢，风火上扰型
2
5.71
2.60
>0.05
风痰瘀血，痹阻脉络型
2
5.71
, http://www.100md.com
2.07
>0.05
痰热腑实，风痰上扰型
1
2.86
2.25
>0.05
气虚血瘀型
1
2.86
1.45
>0.05
肝火上扰清窍型
, 百拇医药
14
40.00
8.46
<0.05*
痰湿蒙塞心神型
4
11.43
0.09
>0.05
痰热内闭心窍型
11
31.43
5.66
, http://www.100md.com
<0.05*
注：与其他证型比较：*P<0.05
1.4 统计学处理：计数资料采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
2 讨论
2.1 ACVD并发SU的机制：ACVD并发的消化道出血多归因于SU，尸解资料表明，ACVD患者出现血性呕吐物或便血者为尸检发现胃肠病变的50%左右〔4〕，尸检胃肠病变以急性溃疡为主。近年来，多数学者认为ACVD出现这种应激反应与丘脑下部植物神经中枢到脑干迷走神经核通路直接受损伤或病变波及这些部位有关〔57〕。丘脑下部有与垂体关系密切的神经联系，有丰富的毛细血管网，且其毛细血管通透性高等特点，故当发生ACVD时，脑组织的破坏、受压、移位、颅内压增高等因素易使敏感的丘脑下部产生出血、水肿等改变，损害自主神经系统，导致交感神经张力增强、释放大量儿茶酚胺使胃血管收缩、胃粘膜缺血、粘膜屏障受损；过度的交感神经刺激导致胃粘膜缺血后出现一个反跳的副交感神经刺激，加上颅内压增高直接刺激迷走神经核，致迷走神经活动的过度增强，大量乙酰胆碱释放使胃酸、胃蛋白酶分泌增多；此外，下丘脑受刺激还可使脑垂体释放促肾上腺皮质激素增多，使肾上腺皮质激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多；脑干或丘脑下部损害引起的呼吸衰竭，也可使胃粘膜血流减少，胃粘膜屏障进一步损害，失去对H+及胃蛋白酶的抵抗力，促使胃粘膜糜烂、溃疡、出血。本组除8例为丘脑出血、3例为桥脑出血致丘脑、脑干直接损害而形成SU外，24例为其他部位出血或大面积梗死，病变间接波及丘脑下部、脑干而引起SU的发生。
, 百拇医药
2.2 ACVD并发SU的临床特点：
2.2.1 SU发生时间早：既往有报道认为SU是ACVD的终末表现，多发生在ACVD后6～10日，本组35例中23例为ACVD发病后24小时内呕血，7例为发病2～6日内呕血或便血，5例为7～10日内呕血或便血，ACH、大面积ACI所致脑损害(脑组织破坏、受压、移位、脑水肿)也是在第1周最为严重，可见SU的发生正是随着ACVD病情危重发展而迅速发生的。
2.2.2 SU与脑损害的性质和程度有关：本组资料提示，ACH并发SU的发生率明显高于ACI，而5例并发SU者均为大面积的ACI，可能与大面积脑梗死急性期导致脑组织破坏、受压、移位、颅内压增高等损害严重，引起的应激反应较强有关。
ACH患者中，基底节区、丘脑、脑干、小脑等部位出血并SU的发生率近似，脑叶出血SU发生率明显低于其他部位的出血，可能与前者发生脑损害部分主要在脑表面，对深部脑组织影响小，波及丘脑下部、脑干机会相对少些有关。
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本组资料还提示脑出血破入脑室系统者较未破入脑室系统者SU发生率高。国外学者曾给狗第四脑室底部加压，能引起胃酸分泌增多，当切除迷走神经时，就不出现这种反应。急性脑出血破入脑室引起脑室内积血，致脑室内压力增高，从而影响下丘脑及脑干自主神经系统，诱发强烈的应激反应致胃肠出血。
SU的发生除与脑出血部位有关外，还与出血量有一定关系。本组12例脑叶出血、5例基底节区及颞叶出血患者，出血量均≥50 ml，其中有9例并发SU出血，发生率明显高于中小量(<50 ml)出血者。也说明部分脑叶出血患者脑损害部位虽在脑表面，但出血量大者，造成脑损害范围大，也易并发SU。
2.2.3 近期病死率高：ACVD早期均可发生不同程度的应激反应，在一定程度上对人体具有保护作用，但应激反应若过度，则会对人体造成损害。SU则是一种过度的应激反应形式，本组资料提示，并发SU的ACVD患者近期(1个月内)病死率明显高于无SU者。分析并发SU的ACVD患者死亡原因，大部分患者死于严重的脑损害。而消化道出血可通过加重脑损害和其他脏器功能损害而使病死率增高〔6，7〕。
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2.3 早期预防：SU作为早期ACVD患者严重的信号，除部分可直接导致死亡外，还可加重机体缺血、缺氧而加重脑损害。故早期预防、早期治疗至关重要。根据SU发生机制，针对胃粘膜屏障破坏、胃酸分泌增多等发病环节，现代医学采用细胞保护剂硫糖铝保护胃粘膜、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂减少胃酸分泌等可减少部分SU出血发生〔8〕。
2.4 中医理论与辨证施治：祖国医学认为中风患者多为肝肾阴虚、气血衰少之体，由于内外合邪，肝失疏泄，气机不畅致气滞、血瘀，肝阳亢盛，横逆犯脾，内生痰浊，痰浊郁热之邪上扰脑窍，致脑脉痹阻或血溢脉外引起中风。急性期肝阳鸱张，阳化风动，气血逆乱，中焦气机升降失常，脏腑功能失调较重，故一方面可见脾气不升，胃气不降，内蕴化热，邪热内结，清者不升，浊者不降，腑气不通，浊邪与肝火痰热相搏，上冲犯脑，神明失用；另一方面，由于清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气无法入胃致胃失所养，废浊之物不能排出，浊邪、肝火、痰热内阻并犯胃，出现吐血等变证。根据对中医基础理论的认识并结合临床实际观察结果，中风急性期SU发生与气机失调、邪热内闭有着密切联系，中医辨证分型以肝火上扰清窍和痰热内闭心窍两型中脏腑患者SU发生率高，初步证实了气机失调，邪热内闭为病情危重、出现吐血等变证的关键所在。在临床实践中，基于这种认识，针对其病机，我们对中风急性期患者尽早采用插胃管，鼻饲大黄、枳壳、半夏、茯苓等中药汤剂以通腑泄热、祛痰化饮、和胃降逆，以折肝阳之暴逆，使内闭、上壅之肝火和痰热随浊邪而降，风火熄灭，气机调畅，泄热降浊，则自可杜其传变，临床应用后，患者胃内pH值明显增高，SU出血明显减少。故中医辨证施治值得进一步研究、推广。
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本研究系广东省中医药管理局中西医结合科研基金资助项目；本文曾在1998年中华医学会急诊医学分会全国急诊急救医学学术交流会上交流
作者简介：张 丹，女，34岁，硕士，副教授。曾参加过国家“七.五”科技攻关、全军“八*五”医药卫生科研基金和广东省中医药管理局“和胃降逆法防治中风中脏腑患者应激性溃疡机理研究”等课题的研究。已发表论文14篇。
3 参考文献
1 Lewis E A.Gastroduodenal ulceration and haemorrhage of neurogenic origin.Br J Surg,1973;60:279
2 王新德执笔.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经精神科杂志，1988；21(1)：6063
, 百拇医药
3 中华全国中医学会内科学会.中风病中医诊断疗效评定标准.中国医药学报，1986；1(2)：5657
4 赵根源.急性脑血管疾病时的内脏综合征.国外医学内科学分册，1978；5：549
5 Merli G J.Medical consultation in the patient with multiple trauma.Med Clin North Am,1993;77(2):493
6 Pilchman J,Lefton H B,Braden G L.Cytoprotection and stress ulceration.Med Clin North Am,1991;75(4):855
7 Borzotta A P.Multiple system organ failure.Surg Clin North Am,1983;63(2):350
8 Durham R M,Shapiro M J.Stress gastritis revisited.Surg Clin North Am,1991;71(4):791
(收稿：19981102 修回：19981213), 百拇医药
单位：510405 广州 广州中医药大学第一临床医学院急诊科
关键词：脑血管疾病，急性；应激性溃疡；发生率；辨证分型
中西医结合实用临床急救990214 摘要 目的：探讨急性脑血管疾病(ACVD)并发应激性溃疡(SU)的发病特点及其中医辨证分型。方法：对35例并发SU的ACVD患者进行辨证分型，观察脑出血(ACH)、脑梗死(ACI)患者出血部位、出血量、血肿是否破入脑室等与SU发生的关系。结果：ACH并发SU的发生率(32.6%)显著高于ACI并发SU的发生率(6.5%，P<0.05)；中医辨证分型中，肝火上扰清窍型和痰热内闭心窍型并发SU的发生率均显著高于其他证型(P均<0.05)；脑叶出血者多数未并发SU；脑出血血肿破入脑室并发SU的发生率(76.0%)显著高于血肿未破入脑室者(16.4%，P<0.005)；脑出血量≥50 ml者并发SU的发生率(52.9%)显著高于出血量<50 ml者(28.0%，P<0.05)；ACVD患者并发SU的近期(1个月内)病死率(51.4%)显著高于未并发SU者(8.2%，P<0.005)。结论：ACVD并发SU是预示病情严重的标志；中风急性期在综合治疗的基础上，应早期进行中医辨证分型施治，可预防SU的发生，降低病死率，提高治愈率。
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Studies on acute cerebrovascular diseases complicating stress ulcer and TCM syndrome differentiation and typing
Zhang Dan,Zhou Haiping,Zhu Min.
The First Hospital,Guangzhou University TCM,Guangzhou 510405
Abstract Objective:To investigate the pathogenetic characteristics of acute cerebrovascular diseases (ACVD) complicating stress ulcer (SU) and the TCM syndrome differentiation and typing.Methods:The TCM syndrome differentiation and typing was done for 35 cases with ACVD comlicating SU.The relationship between the following and SU was observed,which included the position and volumes of hemorrhage,and the hematoma perforating or not perforating into ventricles of the brain in patients with acute cerebral hemorrhage (ACH),and acute cerebral infarction (ACI).Results:The morbidity rate of ACH complicating SU(32.6%) was significantly higher than that (6.5%) of ACI complicating SU(P<0.05).Among TCM syndrome differentiation and typing the morbidity rate of SU in both the upper orifices or sense organ of the head type with flaming up of the liver fire(肝火上扰清窍型)and heart orifices with the accumulation of heart sputum in the body(痰热内闭心窍型) was significantly higher than that in all the other types (all P<0.05).Most of the patients with hemorrhage of cerebral lobe didn′t complicate SU.The morbidity rate of complicating SU in patients with cerebral hemorrhagic hematoma perforating into ventricles of the brain (76.0%) was significantly higher than that (16.4%) in not perforating (P<0.005) and the morbidity rate (52.9%) in patients with hemorrhagic volume ≥50 ml was significantly higher than that (28.0%) in <50 ml (P<0.05).The shortterm mortality rate within 1 month (51.4%) in patients with ACVD complicating SU was significantly higher than that (8.2%) in patients with ACVD not complicating SU (P<0.005).Conclusions:Complicating SU in patients with ACHD is a mark that predicts the severity of patient′s condition.In acute phase of stroke on the basis of general treatments TCM syndrome differentiation and typing and treatment should he carried out,which are able to prevent the occurance of SU,reduce mortality rate,and elevate cured rate.
, 百拇医药
Key words acute cerebrovascular disease stress ulcer morbidity rate TCM syndrome differentiation and typing
急性脑血管疾病(ACVD)，常并发消化道出血即应激性溃疡(SU)，又称神经原性溃疡〔1〕。1996年1月～1998年4月我院收治ACVD患者169例，并发SU 35例，就临床资料分析探讨ACVD患者并发SU的发病特点及其中医辨证分型。报告如下。
1 临床资料
1.1 病例：ACVD患者169例中男80例，女89例；年龄33～89岁，平均67.7岁。
1.2 诊断与辨证分型标准：ACVD的诊断按照文献〔2〕标准，均经颅脑CT确诊为ACH 92例，ACI77例。中医诊断及辨证分型参照文献〔3〕标准。并发SU诊断标准：①有引起SU的原发ACVD病史；②既往无消化性溃疡病史；③ACVD发病后1～10日内见呕血和黑便等消化道出血症状，呕吐物和粪潜血试验阳性。
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1.3 ACVD并发SU的临床特点：
1.3.1 SU的发生率：ACVD患者并发SU发生率比较见表1。ACH组并发SU发生率明显高于ACI组(P<0.05)。
表1 ACH与ACI患者并发SU发生率的比较 组别
例数
(例)
并发SU
数(例)
发生率
(%)
χ2值
P值
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ACH组
92
30
32.6
17.41
<0.05
ACI组
77
5
6.5
1.3.2 SU发生时间：35例ACVD患者并发SU，于发病后12小时内10例，13～24小时者13例，2～6日者7例，7～10日者5例。
1.3.3 SU临床表现：患者呕吐咖啡色液体及解黑便者30例，单纯解黑便者5例；并有肢冷、大汗、尿少、血压降低等周围循环衰竭表现者5例。根据呕血量、黑便量，结合生命体征，估计大量出血者(>1 000 ml)5例，中量出血者(500～1 000 ml)25例，少量出血者(<500 ml)5例。
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1.3.4 颅脑CT特征与SU：对ACH者CT显示的出血部位、出血量、出血破入脑室等特征与SU发生率的关系表明，脑叶出血者多未并发SU(P<0.05)；血肿破入脑室者SU发生率高(P<0.005)；大量出血者SU发生率高(P<0.05)。见表2～4。表2 在不同部位脑出血患者中SU的分布情况 脑出血
部位
例数
(例)
并发SU
(例)
发生率
(%)
χ2值
, 百拇医药
P值
基底节区
29
11
36.67
0.55
>0.05
丘脑
17
8
26.67
1.98
>0.05
, 百拇医药
脑叶
26
4
13.33
4.89
<0.05*
脑干
6
3
10.00
0.88
>0.05
小脑
, 百拇医药
7
3
10.00
0.36
>0.05
蛛网膜下腔
7
1
3.33
1.56
>0.05
注：与其他出血部位比较：*P<0.05
表3 92例ACH患者血肿破入脑室与否与SU发生的关系 例(%)
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例数
(例)
并发SU
例(例)
发生率
(%)
χ2值
P值
血肿破入脑室
25
19
76.0
29.41
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<0.005
血肿未破入脑室
67
11
16.4
表4 脑出血量与SU发生率的关系 脑出血量
例数
(例)
并发SU
数(例)
发生率
(%)
χ2值
, 百拇医药
P值
大量出血(≥50 ml)
17
9
52.9
3.92
<0.05
中小量出血(<50 ml)
75
21
28.0
1.3.5 近期病死率：ACVD患者近期(1个月内)病死率以并发SU者显著增高(P<0.05)。见表5。18例近期死亡的并发SU的ACVD患者中3例死于上消化道出血引起的循环衰竭和肾功能衰竭，10例死于中枢性呼吸衰竭，4例死于脑疝，1例死于严重心律失常。表5 ACVD并发SU与未并发SU组近期病死率比较 组别
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例数
(例)
存活
(例)
近期死亡
(例)
近期病
死率(%)
χ2值
P值
并发SU组
35
17
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18
51.4
36.47
<0.005
未并发SU组
134
123
11
8.2
1.3.6 ACVD并发SU的中医辨证分型：以肝火上扰清窍型和痰热内闭心窍型并发SU较多(P<0.05)。见表6。表6 SU在ACVD患者不同证型中的分布情况 证型
并发SU
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数(例)
发生率
(%)
χ2值
P值
肝阳暴亢，风火上扰型
2
5.71
2.60
>0.05
风痰瘀血，痹阻脉络型
2
5.71
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2.07
>0.05
痰热腑实，风痰上扰型
1
2.86
2.25
>0.05
气虚血瘀型
1
2.86
1.45
>0.05
肝火上扰清窍型
, 百拇医药
14
40.00
8.46
<0.05*
痰湿蒙塞心神型
4
11.43
0.09
>0.05
痰热内闭心窍型
11
31.43
5.66
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<0.05*
注：与其他证型比较：*P<0.05
1.4 统计学处理：计数资料采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
2 讨论
2.1 ACVD并发SU的机制：ACVD并发的消化道出血多归因于SU，尸解资料表明，ACVD患者出现血性呕吐物或便血者为尸检发现胃肠病变的50%左右〔4〕，尸检胃肠病变以急性溃疡为主。近年来，多数学者认为ACVD出现这种应激反应与丘脑下部植物神经中枢到脑干迷走神经核通路直接受损伤或病变波及这些部位有关〔57〕。丘脑下部有与垂体关系密切的神经联系，有丰富的毛细血管网，且其毛细血管通透性高等特点，故当发生ACVD时，脑组织的破坏、受压、移位、颅内压增高等因素易使敏感的丘脑下部产生出血、水肿等改变，损害自主神经系统，导致交感神经张力增强、释放大量儿茶酚胺使胃血管收缩、胃粘膜缺血、粘膜屏障受损；过度的交感神经刺激导致胃粘膜缺血后出现一个反跳的副交感神经刺激，加上颅内压增高直接刺激迷走神经核，致迷走神经活动的过度增强，大量乙酰胆碱释放使胃酸、胃蛋白酶分泌增多；此外，下丘脑受刺激还可使脑垂体释放促肾上腺皮质激素增多，使肾上腺皮质激素增高，促使胃酸及胃蛋白酶分泌增多；脑干或丘脑下部损害引起的呼吸衰竭，也可使胃粘膜血流减少，胃粘膜屏障进一步损害，失去对H+及胃蛋白酶的抵抗力，促使胃粘膜糜烂、溃疡、出血。本组除8例为丘脑出血、3例为桥脑出血致丘脑、脑干直接损害而形成SU外，24例为其他部位出血或大面积梗死，病变间接波及丘脑下部、脑干而引起SU的发生。
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2.2 ACVD并发SU的临床特点：
2.2.1 SU发生时间早：既往有报道认为SU是ACVD的终末表现，多发生在ACVD后6～10日，本组35例中23例为ACVD发病后24小时内呕血，7例为发病2～6日内呕血或便血，5例为7～10日内呕血或便血，ACH、大面积ACI所致脑损害(脑组织破坏、受压、移位、脑水肿)也是在第1周最为严重，可见SU的发生正是随着ACVD病情危重发展而迅速发生的。
2.2.2 SU与脑损害的性质和程度有关：本组资料提示，ACH并发SU的发生率明显高于ACI，而5例并发SU者均为大面积的ACI，可能与大面积脑梗死急性期导致脑组织破坏、受压、移位、颅内压增高等损害严重，引起的应激反应较强有关。
ACH患者中，基底节区、丘脑、脑干、小脑等部位出血并SU的发生率近似，脑叶出血SU发生率明显低于其他部位的出血，可能与前者发生脑损害部分主要在脑表面，对深部脑组织影响小，波及丘脑下部、脑干机会相对少些有关。
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本组资料还提示脑出血破入脑室系统者较未破入脑室系统者SU发生率高。国外学者曾给狗第四脑室底部加压，能引起胃酸分泌增多，当切除迷走神经时，就不出现这种反应。急性脑出血破入脑室引起脑室内积血，致脑室内压力增高，从而影响下丘脑及脑干自主神经系统，诱发强烈的应激反应致胃肠出血。
SU的发生除与脑出血部位有关外，还与出血量有一定关系。本组12例脑叶出血、5例基底节区及颞叶出血患者，出血量均≥50 ml，其中有9例并发SU出血，发生率明显高于中小量(<50 ml)出血者。也说明部分脑叶出血患者脑损害部位虽在脑表面，但出血量大者，造成脑损害范围大，也易并发SU。
2.2.3 近期病死率高：ACVD早期均可发生不同程度的应激反应，在一定程度上对人体具有保护作用，但应激反应若过度，则会对人体造成损害。SU则是一种过度的应激反应形式，本组资料提示，并发SU的ACVD患者近期(1个月内)病死率明显高于无SU者。分析并发SU的ACVD患者死亡原因，大部分患者死于严重的脑损害。而消化道出血可通过加重脑损害和其他脏器功能损害而使病死率增高〔6，7〕。
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2.3 早期预防：SU作为早期ACVD患者严重的信号，除部分可直接导致死亡外，还可加重机体缺血、缺氧而加重脑损害。故早期预防、早期治疗至关重要。根据SU发生机制，针对胃粘膜屏障破坏、胃酸分泌增多等发病环节，现代医学采用细胞保护剂硫糖铝保护胃粘膜、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂减少胃酸分泌等可减少部分SU出血发生〔8〕。
2.4 中医理论与辨证施治：祖国医学认为中风患者多为肝肾阴虚、气血衰少之体，由于内外合邪，肝失疏泄，气机不畅致气滞、血瘀，肝阳亢盛，横逆犯脾，内生痰浊，痰浊郁热之邪上扰脑窍，致脑脉痹阻或血溢脉外引起中风。急性期肝阳鸱张，阳化风动，气血逆乱，中焦气机升降失常，脏腑功能失调较重，故一方面可见脾气不升，胃气不降，内蕴化热，邪热内结，清者不升，浊者不降，腑气不通，浊邪与肝火痰热相搏，上冲犯脑，神明失用；另一方面，由于清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食清气无法入胃致胃失所养，废浊之物不能排出，浊邪、肝火、痰热内阻并犯胃，出现吐血等变证。根据对中医基础理论的认识并结合临床实际观察结果，中风急性期SU发生与气机失调、邪热内闭有着密切联系，中医辨证分型以肝火上扰清窍和痰热内闭心窍两型中脏腑患者SU发生率高，初步证实了气机失调，邪热内闭为病情危重、出现吐血等变证的关键所在。在临床实践中，基于这种认识，针对其病机，我们对中风急性期患者尽早采用插胃管，鼻饲大黄、枳壳、半夏、茯苓等中药汤剂以通腑泄热、祛痰化饮、和胃降逆，以折肝阳之暴逆，使内闭、上壅之肝火和痰热随浊邪而降，风火熄灭，气机调畅，泄热降浊，则自可杜其传变，临床应用后，患者胃内pH值明显增高，SU出血明显减少。故中医辨证施治值得进一步研究、推广。
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本研究系广东省中医药管理局中西医结合科研基金资助项目；本文曾在1998年中华医学会急诊医学分会全国急诊急救医学学术交流会上交流
作者简介：张 丹，女，34岁，硕士，副教授。曾参加过国家“七.五”科技攻关、全军“八*五”医药卫生科研基金和广东省中医药管理局“和胃降逆法防治中风中脏腑患者应激性溃疡机理研究”等课题的研究。已发表论文14篇。
3 参考文献
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4 赵根源.急性脑血管疾病时的内脏综合征.国外医学内科学分册，1978；5：549
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7 Borzotta A P.Multiple system organ failure.Surg Clin North Am,1983;63(2):350
8 Durham R M,Shapiro M J.Stress gastritis revisited.Surg Clin North Am,1991;71(4):791
(收稿：19981102 修回：19981213), 百拇医药