后入路手术治疗胸腰椎骨折的若干问题
作者：孔建中 徐华梓 毛方敏
单位：温州医学院附属二院骨科(325027)
关键词：胸腰椎骨折；后入路减压；治疗失误
温州医学院学报990111 摘 要 目的 减少后入路治疗胸腰椎骨折的手术失误，提高手术成功率。方法及结果 对356例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者进行回顾性分析，发现治疗失误45例。其中内固定器材选择不当2例，椎体定位错误5例，椎弓根螺钉进钉点错误2例，进钉方向不准确5例，椎管内有残留骨块致减压不彻底14例，植骨不理想致拔钉后再移位2例，手术方式选择不当4例，医源性造成关节突骨折3例、硬膜破裂2例，骨折脱位复痊不满意2例，负重或参加体力劳动过早致螺钉折断后再移位4例。行再手术调整25例。结论 未认真分析X平片及CT片、对脊柱后柱解剖不熟悉、不规范、椎管内探查不准确，植骨不可靠及负重过早是导致治疗失误的重要原因。
, 百拇医药 我院从1992年1月至1998年6月共手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤356例中，发生不同程度的治疗失误45例，其中再手术25例，为减少失误，提高疗效，有必要对上述病例进行回顾性分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组45例，男39例，女6例。年龄20～63岁，平均39.5岁。损伤原因：坠落伤32例，车祸伤11例，重物压伤2例。骨折部位：T6骨折1例，T10 1例，T11 2例，T12 15例，L1 17例，L2 3例，L3 4例，L2L3 1例，L4 1例。骨折类型：爆裂骨折31例，压缩骨折12例，骨折脱位2例。外院行初次手术3例，本院42例。再手术25例。手术前均行X线和CT检查。
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1.2 治疗失误
1.2.1 2例在外院手术使用棘突滑槽钢板螺栓固定，脊柱后凸畸形复位不理想，在我院再手术。
1.2.2 4例胸10以下的骨折，椎板及棘突均完好，应采取半椎板推挤减压术[1]，却行全椎板切除，加重了后柱的损伤。
1.2.3 因手术操作粗暴，造成医源性小关节突骨折3例，硬脊膜破裂致脑脊液外漏2例。
1.2.4 病椎定位错误5例，T10 1例，L2 1例，L2L3 1例，L3 2例，均在三天内再手术调整。
1.2.5 椎弓根螺钉进钉点选择错误2例，操作方向不当5例。其中螺钉误入椎间隙4例，向椎体侧缘滑入软组织1例，再手术调整4例。
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1.2.6 椎管内仍有残留骨块致减压不彻底14例再手术推挤复位骨块13例，其中1例在外院手术后半年来我院要求再手术减压。
1.2.7 植骨不理想致拔钉后不同程度再移位2例。
1.2.8 骨折脱位复位不满意2例，2例均发生双侧关节突骨折，均再手术复位。
1.2.9 负重及参加体力劳动过早致螺钉折断后再移位4例，行经椎弓根、椎体联合契形截骨3例。
2 讨论
脊椎骨折的手术治疗目的在于恢复脊柱正常生理形态和椎管内径，解除脊髓受压损伤，重建脊柱稳定性，以达到最大限度恢复被损伤神经的功能。不论从内固定器及手术方式的选择，手术的操作及术后的康复而言，不允许有丝毫的失误和差错，才能为病人争取治疗时间及神经功能康复的机会，本组45例，因治疗失误，造成不同程度的不良后果，对其进行分析以完善今后的手术，提高疗效很有必要。
, http://www.100md.com
2.1 内定器的选择新型内固定器械的发展，主要特点表现在①复位力量大②固定坚强牢靠③椎体高度、椎管内径恢复好④操作简单易行。池氏椎弓根固定器正具有如上优点，特别是自动矫正畸形能力是其他固定器不可比拟的。脊柱滑槽钢板螺丝栓固定，现已被淘汰。Harrington棒，Lugue棒也因长节段固定的存在的缺点，使其使用范畴受到限制。本组2例，使用滑槽钢板螺栓固定脊柱骨折造成畸形未能纠正，选择此类固定器是完全错误的。
2.2 手术方式的选择自从1983年Denis提出三柱理论[2]以后，更多学者开始重视手术的方式与术后脊柱稳定性的关系。椎板切除术因脊髓前方未得到减压及手术创伤对脊柱稳定性的影响，现已很少采用。侧前方脊髓减压术也因破坏了大部分中柱结构和部分后柱结构使脊柱术后稳定性下降。许多学者实验证明了这一结论[3，4，5]。我院采用的后入路半椎板切除脊髓前方推挤减压术，具有如下优点：①减压相对彻底，创伤少，不破坏棘突，关节突和椎弓根，保持了良好中柱和大部分后柱结构②后纵韧带下剥离，不损伤椎体静脉丛，出血少③推挤复位脊髓前方骨块，椎管内径恢复良好。相当程度恢复了前、中柱结构，达到相对稳定④短节段经椎弓根螺钉内固定，病椎高度恢复满意，固定坚强牢靠，半椎板减压有利植骨融合术。本组4例不全瘫患者棘突及椎管后弓完好，本应采用半椎板推挤减压术，初期术者对半椎板减压技术不够熟练，担心术中损伤脊髓而改用全椎板切除推挤减压术。
, 百拇医药
2.3 手术操作必须细致、准确、规范本组5例均因手术操作粗暴，不规范致小关节突骨折或硬膜破裂。后入路脊髓前方推挤减压术应注意如下问题①尽可能做半椎板切除(双侧椎板骨折移位明显例外)②保持小关节突及硬膜完整性③后纵韧带下剥离，减少出血量④推挤器严禁上下移动范围过大及上提拉，以避免损伤神经根及脊髓⑤植骨必须充分，稳妥，包括椎板，小关节及横突间植骨。
2.4 椎体的定位T12、L1、L5等椎体通过如肋骨、腰骶关节等骨性标志即可准确定位，但如上中胸椎及L3等椎体定位较困难，特别是移位或畸形不明显者，更是如此。这要求术前必须认真阅读X线及CT片，分析病椎与断裂的棘上韧带、骨折的椎板及后突畸形最凸点的位置关系，必要时进行术前、术中定位摄片或C臂X光机定位，同时还要考虑到脊柱的变异(如腰椎胸化、胸椎腰化或第12肋过短等现象)。本组1例因将过短的第12肋误认为横突，1例因骶椎腰化而X线及CT未能摄得全段腰椎片致使定位不准确。其余3例因不能靠性标志定位而脊柱畸形又不明显，术前未做定位摄片而使定位错误。
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2.5 椎弓根螺钉的进钉点及方向熟悉掌握脊柱后柱的解剖结构，准确选择椎根弓螺钉的进钉点并不困难，如腰椎为关节突中心纵轴线与横突中轴线交点。而对E角及F角的选择，要考虑到不同节段的脊椎生理曲度，伤椎节段的移位畸形程度及椎体是否存在旋转等因素，本组2例是因对后柱解剖结构不熟悉而致进钉点选择错误，5例未准确估计E角及F角的度数，致螺钉打入椎间隙及椎体外缘软组织中。
2.6 脊髓前方减压是恢复椎管正常内径，防止脊髓受压损伤主要措施，少数病例术后椎管内仍有遗留骨块，这要求术者应注意如下问题①术前认真读片，掌握骨块的准确位置；②术中仔细探查，做到病椎上下缘，左右侧不遗漏；③半椎板切除范围不能过小，而影响骨块的探查及推挤复位；④推挤减压时不能用力过猛，以防较大骨块一端复位，另一端翘起，压迫脊髓。本组14例除1例做椎板减压而未脊髓前方减压，2例因椎板切除范围过小而影响脊髓前方探查及减压，其余11例均因探查不细致而致椎管内骨块残留，上述14例中，13例均采用全环状减压术行再次手术，取得一定疗效。
, 百拇医药
2.7 植骨融合是增加术后脊柱稳定性的重要手段，影响有效植骨融合的因素①全椎板切除致植骨困难.②只行椎板的植骨而未行关节突之间及横突间植骨.③植骨量少.④植骨部位的软组织未清除干净。
2.8 对于骨折脱位病人主要措施是恢复脊柱原来形态，重建脊柱的稳定，一般骨折脱位病人复位并不困难。本组2例均因两侧关节突发生骨折，关节突对合误差，术中又未注意棘突的对线及椎板之间平整与否，致骨折脱位未能复位。
2.9 术后负重迟早取决于骨折临床愈合时期，但对于多处关节突或椎弓根骨折病例，应延期负重，全椎板切除患者因植骨困难且不可靠也应延迟负重或进行体力劳动，以防内固定折断而至再移位。
3 参考文献
[1] 池永龙，徐华梓，洪如康等.后入路脊髓前侧挤减压治疗胸腰椎骨折.中华创伤杂志，1994，10(3)∶123
, 百拇医药
[2] Denis F.The three column spin and its signifcane in the classification of acute thoracolumbar spin in juries.Spine 1983，8∶817
[3] 阮狄克，沈根标，罗卓荆等.胸腰段减压术对脊柱稳定性的影响.中国脊柱脊髓杂志，1992，2(1)∶39
[4] 黄继峰，朱青安，胡跃民等.胸腰段后路减压术对脊髓稳定性的影响的生物力学分析.中国脊柱脊髓杂志，1993，3(5)∶194
[5] Dai Liyang,Xu yinkan,Zhang WenMing,et al.Hypermobility of lumber sping induced by posterior element resection:An experiment study.J Biomed Eng,1992，9(1)∶45
(收稿：1998-09-07), http://www.100md.com
单位：温州医学院附属二院骨科(325027)
关键词：胸腰椎骨折；后入路减压；治疗失误
温州医学院学报990111 摘 要 目的 减少后入路治疗胸腰椎骨折的手术失误，提高手术成功率。方法及结果 对356例胸腰椎骨折伴脊髓损伤患者进行回顾性分析，发现治疗失误45例。其中内固定器材选择不当2例，椎体定位错误5例，椎弓根螺钉进钉点错误2例，进钉方向不准确5例，椎管内有残留骨块致减压不彻底14例，植骨不理想致拔钉后再移位2例，手术方式选择不当4例，医源性造成关节突骨折3例、硬膜破裂2例，骨折脱位复痊不满意2例，负重或参加体力劳动过早致螺钉折断后再移位4例。行再手术调整25例。结论 未认真分析X平片及CT片、对脊柱后柱解剖不熟悉、不规范、椎管内探查不准确，植骨不可靠及负重过早是导致治疗失误的重要原因。
, 百拇医药 我院从1992年1月至1998年6月共手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤356例中，发生不同程度的治疗失误45例，其中再手术25例，为减少失误，提高疗效，有必要对上述病例进行回顾性分析，总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组45例，男39例，女6例。年龄20～63岁，平均39.5岁。损伤原因：坠落伤32例，车祸伤11例，重物压伤2例。骨折部位：T6骨折1例，T10 1例，T11 2例，T12 15例，L1 17例，L2 3例，L3 4例，L2L3 1例，L4 1例。骨折类型：爆裂骨折31例，压缩骨折12例，骨折脱位2例。外院行初次手术3例，本院42例。再手术25例。手术前均行X线和CT检查。
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1.2 治疗失误
1.2.1 2例在外院手术使用棘突滑槽钢板螺栓固定，脊柱后凸畸形复位不理想，在我院再手术。
1.2.2 4例胸10以下的骨折，椎板及棘突均完好，应采取半椎板推挤减压术[1]，却行全椎板切除，加重了后柱的损伤。
1.2.3 因手术操作粗暴，造成医源性小关节突骨折3例，硬脊膜破裂致脑脊液外漏2例。
1.2.4 病椎定位错误5例，T10 1例，L2 1例，L2L3 1例，L3 2例，均在三天内再手术调整。
1.2.5 椎弓根螺钉进钉点选择错误2例，操作方向不当5例。其中螺钉误入椎间隙4例，向椎体侧缘滑入软组织1例，再手术调整4例。
, 百拇医药
1.2.6 椎管内仍有残留骨块致减压不彻底14例再手术推挤复位骨块13例，其中1例在外院手术后半年来我院要求再手术减压。
1.2.7 植骨不理想致拔钉后不同程度再移位2例。
1.2.8 骨折脱位复位不满意2例，2例均发生双侧关节突骨折，均再手术复位。
1.2.9 负重及参加体力劳动过早致螺钉折断后再移位4例，行经椎弓根、椎体联合契形截骨3例。
2 讨论
脊椎骨折的手术治疗目的在于恢复脊柱正常生理形态和椎管内径，解除脊髓受压损伤，重建脊柱稳定性，以达到最大限度恢复被损伤神经的功能。不论从内固定器及手术方式的选择，手术的操作及术后的康复而言，不允许有丝毫的失误和差错，才能为病人争取治疗时间及神经功能康复的机会，本组45例，因治疗失误，造成不同程度的不良后果，对其进行分析以完善今后的手术，提高疗效很有必要。
, http://www.100md.com
2.1 内定器的选择新型内固定器械的发展，主要特点表现在①复位力量大②固定坚强牢靠③椎体高度、椎管内径恢复好④操作简单易行。池氏椎弓根固定器正具有如上优点，特别是自动矫正畸形能力是其他固定器不可比拟的。脊柱滑槽钢板螺丝栓固定，现已被淘汰。Harrington棒，Lugue棒也因长节段固定的存在的缺点，使其使用范畴受到限制。本组2例，使用滑槽钢板螺栓固定脊柱骨折造成畸形未能纠正，选择此类固定器是完全错误的。
2.2 手术方式的选择自从1983年Denis提出三柱理论[2]以后，更多学者开始重视手术的方式与术后脊柱稳定性的关系。椎板切除术因脊髓前方未得到减压及手术创伤对脊柱稳定性的影响，现已很少采用。侧前方脊髓减压术也因破坏了大部分中柱结构和部分后柱结构使脊柱术后稳定性下降。许多学者实验证明了这一结论[3，4，5]。我院采用的后入路半椎板切除脊髓前方推挤减压术，具有如下优点：①减压相对彻底，创伤少，不破坏棘突，关节突和椎弓根，保持了良好中柱和大部分后柱结构②后纵韧带下剥离，不损伤椎体静脉丛，出血少③推挤复位脊髓前方骨块，椎管内径恢复良好。相当程度恢复了前、中柱结构，达到相对稳定④短节段经椎弓根螺钉内固定，病椎高度恢复满意，固定坚强牢靠，半椎板减压有利植骨融合术。本组4例不全瘫患者棘突及椎管后弓完好，本应采用半椎板推挤减压术，初期术者对半椎板减压技术不够熟练，担心术中损伤脊髓而改用全椎板切除推挤减压术。
, 百拇医药
2.3 手术操作必须细致、准确、规范本组5例均因手术操作粗暴，不规范致小关节突骨折或硬膜破裂。后入路脊髓前方推挤减压术应注意如下问题①尽可能做半椎板切除(双侧椎板骨折移位明显例外)②保持小关节突及硬膜完整性③后纵韧带下剥离，减少出血量④推挤器严禁上下移动范围过大及上提拉，以避免损伤神经根及脊髓⑤植骨必须充分，稳妥，包括椎板，小关节及横突间植骨。
2.4 椎体的定位T12、L1、L5等椎体通过如肋骨、腰骶关节等骨性标志即可准确定位，但如上中胸椎及L3等椎体定位较困难，特别是移位或畸形不明显者，更是如此。这要求术前必须认真阅读X线及CT片，分析病椎与断裂的棘上韧带、骨折的椎板及后突畸形最凸点的位置关系，必要时进行术前、术中定位摄片或C臂X光机定位，同时还要考虑到脊柱的变异(如腰椎胸化、胸椎腰化或第12肋过短等现象)。本组1例因将过短的第12肋误认为横突，1例因骶椎腰化而X线及CT未能摄得全段腰椎片致使定位不准确。其余3例因不能靠性标志定位而脊柱畸形又不明显，术前未做定位摄片而使定位错误。
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2.5 椎弓根螺钉的进钉点及方向熟悉掌握脊柱后柱的解剖结构，准确选择椎根弓螺钉的进钉点并不困难，如腰椎为关节突中心纵轴线与横突中轴线交点。而对E角及F角的选择，要考虑到不同节段的脊椎生理曲度，伤椎节段的移位畸形程度及椎体是否存在旋转等因素，本组2例是因对后柱解剖结构不熟悉而致进钉点选择错误，5例未准确估计E角及F角的度数，致螺钉打入椎间隙及椎体外缘软组织中。
2.6 脊髓前方减压是恢复椎管正常内径，防止脊髓受压损伤主要措施，少数病例术后椎管内仍有遗留骨块，这要求术者应注意如下问题①术前认真读片，掌握骨块的准确位置；②术中仔细探查，做到病椎上下缘，左右侧不遗漏；③半椎板切除范围不能过小，而影响骨块的探查及推挤复位；④推挤减压时不能用力过猛，以防较大骨块一端复位，另一端翘起，压迫脊髓。本组14例除1例做椎板减压而未脊髓前方减压，2例因椎板切除范围过小而影响脊髓前方探查及减压，其余11例均因探查不细致而致椎管内骨块残留，上述14例中，13例均采用全环状减压术行再次手术，取得一定疗效。
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2.7 植骨融合是增加术后脊柱稳定性的重要手段，影响有效植骨融合的因素①全椎板切除致植骨困难.②只行椎板的植骨而未行关节突之间及横突间植骨.③植骨量少.④植骨部位的软组织未清除干净。
2.8 对于骨折脱位病人主要措施是恢复脊柱原来形态，重建脊柱的稳定，一般骨折脱位病人复位并不困难。本组2例均因两侧关节突发生骨折，关节突对合误差，术中又未注意棘突的对线及椎板之间平整与否，致骨折脱位未能复位。
2.9 术后负重迟早取决于骨折临床愈合时期，但对于多处关节突或椎弓根骨折病例，应延期负重，全椎板切除患者因植骨困难且不可靠也应延迟负重或进行体力劳动，以防内固定折断而至再移位。
3 参考文献
[1] 池永龙，徐华梓，洪如康等.后入路脊髓前侧挤减压治疗胸腰椎骨折.中华创伤杂志，1994，10(3)∶123
, 百拇医药
[2] Denis F.The three column spin and its signifcane in the classification of acute thoracolumbar spin in juries.Spine 1983，8∶817
[3] 阮狄克，沈根标，罗卓荆等.胸腰段减压术对脊柱稳定性的影响.中国脊柱脊髓杂志，1992，2(1)∶39
[4] 黄继峰，朱青安，胡跃民等.胸腰段后路减压术对脊髓稳定性的影响的生物力学分析.中国脊柱脊髓杂志，1993，3(5)∶194
[5] Dai Liyang,Xu yinkan,Zhang WenMing,et al.Hypermobility of lumber sping induced by posterior element resection:An experiment study.J Biomed Eng,1992，9(1)∶45
(收稿：1998-09-07), http://www.100md.com