婴幼儿结核性脑膜炎73例临床特征分析
作者：张雅丽 林忠东 叶秀云 胡鸿文 李光乾 赵建伟
单位：温州医学院育英儿童医院(325027)
关键词：
温州医学院学报990137 结核性脑膜炎(简称结脑)是小儿特别是婴幼儿常见的严重结核病型，一旦延误诊治，预后极差。目前，小儿结核病病死率仍达4/10万，其中结脑占75%[1]，而近年来结核病的发病率有增高的趋势。有关婴幼儿结脑报道则较少，且误诊率较高。我院小儿内科1987～1997年共收住小儿结脑169例，其中婴幼儿结脑73例，占43.19%。本文对73例婴幼儿结脑的临床特征及诊治过程略作分析，以提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料：男48例，女25例，婴儿组33例，幼儿组40例，年龄最小4个月，最大3岁零4个月，平均22.6个月。未接种卡介苗48例，结核病接触史25例，PPO试验阳性15例。
, 百拇医药
1.2 症状与体征：发热65例，呕吐34例，惊厥44例，咳嗽27例，腹泻6例，头痛或抓头5例，烦躁不安或嗜睡33例，昏迷12例，前囱隆起或紧张21例，颅神经受损18例(Ⅱ对2例，Ⅲ对6例，Ⅵ对1例，Ⅶ对15例)，肌张力增高16例，肌张力下降6例，偏瘫25例(左偏瘫15例，右偏瘫10例，左右交替瘫2例)，脑膜刺激征(+)53例，病理征(+)44例。
1.3 辅助检查：X胸部摄片53例查出原发肺结核12例，肺门淋巴结核5例，粟粒性肺结核13例；胸CT示肺门淋巴结核伴右上肺结核1例；头颅CT 19例，MRI 14例，查出交通性脑积水27例，脑膜脑炎改变11例，脑软化灶2例，丘脑小梗塞1例，结核瘤2例；头颅B超11例检出脑积水6例，脑室扩大4例；腹部B超示腹腔结核1例；42例脑电图及脑地形图有24例为中—重度或重度异常。59例中血沉增高30例(15～50mm/h 22例,50～100mm/h 8例)；血Na120～130mmol/L 34例，100～120mmol/L 4例；血Cl80～90mmol/L 21例，<80mmol/L 3例；腰穿72例，csf常规外观黄变18例，毛玻璃状2例，灰白色3例；白细胞<200×106/L 30例，200～500×106/L 29例，>500×106/L 13例，以淋巴为主63例，中性为主9例；蛋白定量0.4～1.0g/L 14例，1.0～3.0g/L 37例，3.0～5.0g/L 6例，>5.0g/L 15例；糖、氯化物下降26例；LOH(28例)>25IU/L 22例，LA 16例增高14例，β2-mG 16例增高15例，IgG 34例增高27例，IgA 34例增高5例；结网(+)2例，找到抗酸杆菌1例，TB-Ab(+)7例，TB-PCR(+)4例。
, 百拇医药
1.4 治疗与预后：73例全部行三联或四联抗结核治疗，INH和RFP剂量10～20mg/(kg.d)，疗程分别为2年和1年。SM和PZA剂量20～30mg/(kg.d)，SM每日一次肌肉注射，疗程2～3个月，PZA疗程半年。常规用激素2～3个月，方法地塞米松针0.25～0.5mg/(kg.d)，强的松1～2mg/(kg.d)。鞘内注射(INH 15mg,DXM 1～2mg)10天一疗程，连注2～3个疗程。自动出院22例，脑疝死亡7例，全身衰竭死亡1例，治愈3例。
2 讨论
2.1 临床特征和诊断：①婴幼儿结脑起病急，进展快，热症状突出，常以惊厥或偏瘫为首发症状，而颅内高压症状则不明显(因前囟颅缝未闭)，脑膜刺激征不突出(亦有腹壁反射消失或腱反射亢进者)[2]。本组73例绝大部分来自农村或贫困山区，对本病缺乏警惕性，故早期误诊率高。反复发热半月至数月的28例中，误诊为高热惊厥6例，化脑5例，病脑6例，支肺4例，急性偏瘫3例，败血症3例，伤寒1例。在院外拟诊为颅内感染的部分病例，常常抗病毒、抗炎、抗结核三管齐下，再加上激素治疗，使结脑临床表现更不典型，早期诊断更为困难。②颅神经受损及偏瘫体征对本病诊断有一定价值。③诊断时须全面而仔细地了解患者病史。本组73例未接种BCG者48例，占65.7%。有密切结核接触史者25例，占34.2%，其中1例为4个月女婴，未种BCG，其母妊娠7个月时确诊为粟粒性肺结核，该婴儿突发惊厥、昏迷，csf为典型结脑改变，TB-Ab(+),TB-PCR(+)，死于小脑幕切迹疝。
, http://www.100md.com
2.2 辅助检查：对拟诊病儿要及早做PPD试验，本组PPD试验27中(+)13例；胸片发现结核病灶32例(其家属胸片查到结核病者7例)。腰穿查脑脊液为此病首选检查手段，本组72例腰穿csf均有不同程度的结脑性改变。在疾病早期或病情恶化时，csf细胞可达数千，且以中性粒细胞为主，氯化物明显下降，csf中LDH、LA、β2-MG增高，IgG增高较IgA明显，典型的结脑检查TB-AB，TB-PCR阳性率不高。须作进一步检测。头颅CT、MRI可及时发现脑积水或颅底结核病变，对诊断颇有价值。
治疗：我们认为对婴幼儿结脑采用四联抗结核+激素治疗是可行的，但须注意用药方法与剂量。前3个月的强化治疗阶段要坚持足量给药，昏迷病人可采用静脉滴注或鼻饲给药。若发生一过性肝功能损害，适当更改剂量或辅以保肝药物治疗，即能使肝功能及时恢复[3]。激素治疗从静滴地塞米松针过渡到强的松口服能减轻结核中毒、脑膜刺激，减少粘连，防止或减轻脑积水，并可减轻脑水肿降低颅高压。对严重脑水肿或脑疝病儿，在常规应用脱水剂+激素的基础上，早期及时使用白蛋白针静滴，疗效显著。对脑积水病儿可使用醋氮酰胺片(20～30mg/(kg.d)，以减少脑脊液分泌。对晚期结脑或csf蛋白定量>3g/L的重症者)鞘内注射治疗疗效显著(与文献报导一致)[3]。合并营养不良者，可加用IVIG 200mg/(kg.d)1～2次，以增强免疫力。另外高压氧仓治疗对脑功能恢复也有促进作用。
3 参考文献
[1] 张发达，宋文虎，端木宏谨等.小儿结核病专题讨论.实用儿科杂志，1990，5(5)∶226
[2] 吴瑞平，胡亚美，江戴芳主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996.2 951
[3] 吴洁，鲍克容，许燮萍等.小儿结核性脑膜炎诊治变迁：附30例报告.临床儿科杂志，1997，15(4)∶228～229
(收稿：1998-05-23，修回：1999-01-10), 百拇医药
单位：温州医学院育英儿童医院(325027)
关键词：
温州医学院学报990137 结核性脑膜炎(简称结脑)是小儿特别是婴幼儿常见的严重结核病型，一旦延误诊治，预后极差。目前，小儿结核病病死率仍达4/10万，其中结脑占75%[1]，而近年来结核病的发病率有增高的趋势。有关婴幼儿结脑报道则较少，且误诊率较高。我院小儿内科1987～1997年共收住小儿结脑169例，其中婴幼儿结脑73例，占43.19%。本文对73例婴幼儿结脑的临床特征及诊治过程略作分析，以提高对本病的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料：男48例，女25例，婴儿组33例，幼儿组40例，年龄最小4个月，最大3岁零4个月，平均22.6个月。未接种卡介苗48例，结核病接触史25例，PPO试验阳性15例。
, 百拇医药
1.2 症状与体征：发热65例，呕吐34例，惊厥44例，咳嗽27例，腹泻6例，头痛或抓头5例，烦躁不安或嗜睡33例，昏迷12例，前囱隆起或紧张21例，颅神经受损18例(Ⅱ对2例，Ⅲ对6例，Ⅵ对1例，Ⅶ对15例)，肌张力增高16例，肌张力下降6例，偏瘫25例(左偏瘫15例，右偏瘫10例，左右交替瘫2例)，脑膜刺激征(+)53例，病理征(+)44例。
1.3 辅助检查：X胸部摄片53例查出原发肺结核12例，肺门淋巴结核5例，粟粒性肺结核13例；胸CT示肺门淋巴结核伴右上肺结核1例；头颅CT 19例，MRI 14例，查出交通性脑积水27例，脑膜脑炎改变11例，脑软化灶2例，丘脑小梗塞1例，结核瘤2例；头颅B超11例检出脑积水6例，脑室扩大4例；腹部B超示腹腔结核1例；42例脑电图及脑地形图有24例为中—重度或重度异常。59例中血沉增高30例(15～50mm/h 22例,50～100mm/h 8例)；血Na120～130mmol/L 34例，100～120mmol/L 4例；血Cl80～90mmol/L 21例，<80mmol/L 3例；腰穿72例，csf常规外观黄变18例，毛玻璃状2例，灰白色3例；白细胞<200×106/L 30例，200～500×106/L 29例，>500×106/L 13例，以淋巴为主63例，中性为主9例；蛋白定量0.4～1.0g/L 14例，1.0～3.0g/L 37例，3.0～5.0g/L 6例，>5.0g/L 15例；糖、氯化物下降26例；LOH(28例)>25IU/L 22例，LA 16例增高14例，β2-mG 16例增高15例，IgG 34例增高27例，IgA 34例增高5例；结网(+)2例，找到抗酸杆菌1例，TB-Ab(+)7例，TB-PCR(+)4例。
, 百拇医药
1.4 治疗与预后：73例全部行三联或四联抗结核治疗，INH和RFP剂量10～20mg/(kg.d)，疗程分别为2年和1年。SM和PZA剂量20～30mg/(kg.d)，SM每日一次肌肉注射，疗程2～3个月，PZA疗程半年。常规用激素2～3个月，方法地塞米松针0.25～0.5mg/(kg.d)，强的松1～2mg/(kg.d)。鞘内注射(INH 15mg,DXM 1～2mg)10天一疗程，连注2～3个疗程。自动出院22例，脑疝死亡7例，全身衰竭死亡1例，治愈3例。
2 讨论
2.1 临床特征和诊断：①婴幼儿结脑起病急，进展快，热症状突出，常以惊厥或偏瘫为首发症状，而颅内高压症状则不明显(因前囟颅缝未闭)，脑膜刺激征不突出(亦有腹壁反射消失或腱反射亢进者)[2]。本组73例绝大部分来自农村或贫困山区，对本病缺乏警惕性，故早期误诊率高。反复发热半月至数月的28例中，误诊为高热惊厥6例，化脑5例，病脑6例，支肺4例，急性偏瘫3例，败血症3例，伤寒1例。在院外拟诊为颅内感染的部分病例，常常抗病毒、抗炎、抗结核三管齐下，再加上激素治疗，使结脑临床表现更不典型，早期诊断更为困难。②颅神经受损及偏瘫体征对本病诊断有一定价值。③诊断时须全面而仔细地了解患者病史。本组73例未接种BCG者48例，占65.7%。有密切结核接触史者25例，占34.2%，其中1例为4个月女婴，未种BCG，其母妊娠7个月时确诊为粟粒性肺结核，该婴儿突发惊厥、昏迷，csf为典型结脑改变，TB-Ab(+),TB-PCR(+)，死于小脑幕切迹疝。
, http://www.100md.com
2.2 辅助检查：对拟诊病儿要及早做PPD试验，本组PPD试验27中(+)13例；胸片发现结核病灶32例(其家属胸片查到结核病者7例)。腰穿查脑脊液为此病首选检查手段，本组72例腰穿csf均有不同程度的结脑性改变。在疾病早期或病情恶化时，csf细胞可达数千，且以中性粒细胞为主，氯化物明显下降，csf中LDH、LA、β2-MG增高，IgG增高较IgA明显，典型的结脑检查TB-AB，TB-PCR阳性率不高。须作进一步检测。头颅CT、MRI可及时发现脑积水或颅底结核病变，对诊断颇有价值。
治疗：我们认为对婴幼儿结脑采用四联抗结核+激素治疗是可行的，但须注意用药方法与剂量。前3个月的强化治疗阶段要坚持足量给药，昏迷病人可采用静脉滴注或鼻饲给药。若发生一过性肝功能损害，适当更改剂量或辅以保肝药物治疗，即能使肝功能及时恢复[3]。激素治疗从静滴地塞米松针过渡到强的松口服能减轻结核中毒、脑膜刺激，减少粘连，防止或减轻脑积水，并可减轻脑水肿降低颅高压。对严重脑水肿或脑疝病儿，在常规应用脱水剂+激素的基础上，早期及时使用白蛋白针静滴，疗效显著。对脑积水病儿可使用醋氮酰胺片(20～30mg/(kg.d)，以减少脑脊液分泌。对晚期结脑或csf蛋白定量>3g/L的重症者)鞘内注射治疗疗效显著(与文献报导一致)[3]。合并营养不良者，可加用IVIG 200mg/(kg.d)1～2次，以增强免疫力。另外高压氧仓治疗对脑功能恢复也有促进作用。
3 参考文献
[1] 张发达，宋文虎，端木宏谨等.小儿结核病专题讨论.实用儿科杂志，1990，5(5)∶226
[2] 吴瑞平，胡亚美，江戴芳主编.实用儿科学.第6版.北京：人民卫生出版社，1996.2 951
[3] 吴洁，鲍克容，许燮萍等.小儿结核性脑膜炎诊治变迁：附30例报告.临床儿科杂志，1997，15(4)∶228～229
(收稿：1998-05-23，修回：1999-01-10), 百拇医药