改良Schlatter食管空肠吻合术治疗晚期胃癌
作者：胡平 李振平 胡伟中
单位：浙江省丽水地区医院肿瘤外科(323000)
关键词：
温州医学院学报/990232 由于现代肿瘤外科的发展，全胃切除在晚期胃癌的手术治疗中日益增多。全胃切除后如何选择操作简单、并发症少的消化道重建方式，显得格外重要。我院在1990～1997年间，共有25例晚期胃癌患者运用改良的Schlatter食管空肠吻合术，获得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 晚期胃癌患者25例。其中男18例，女7例；年龄32～72岁，平均56.2岁(中位数)；分期(根据1987年国际抗癌联盟，美国抗癌协会及日本胃癌研究会统一制定TNM分期)均为Ⅳ期，局部为T4，无腹腔内广泛转移和远处转移；病理：高、中分化腺癌5例，低分化腺癌14例，未分化腺癌3例，粘液腺癌3例，本组全部经腹手术，单纯全胃切除16例，联合左肝外侧叶切除2例，脾胰体尾切除5例，联合横结肠切除2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 选用上腹绕脐正中切口，常规探查，无腹腔广泛转移，胃原发肿瘤局部达到T4，进行包括全胃或周围浸润脏器在内的肿瘤整块切除。消化道重建，在进行食管空肠吻合术前，距Trertz韧带30cm处用不吸收的7-0线绕空肠一周结扎，完全阻断肠腔，结扎线上下肠壁浆肌层间断缝合，以防止肠壁坏死而形成的肠瘘。然后进行Schlatter法食管空肠端侧吻合，使空肠结扎阻断处位于距食管空肠吻合口4cm的输入袢肠段上。在距食管空肠吻合口45～50cm输出袢肠段与输入袢肠段间作空肠侧侧Braun吻合，该吻合口至少有10cm。上述食管、空肠的吻合技术均采用我院常规使用的一层间断吻合术，并要求缝合疏密合适，血供良好(如图所示)
附图：改良Schlatter术示意图
1.3 结果 术后肠蠕动恢复时间(肛门排气)60～120小时，平均78小时。住院期间有5例(5/25)在进食后出现不同程度打呃、上腹饱胀，阵发性腹痛现象。手术并发症：肠梗阻1例，切口感染2例，切口裂开1例，无吻合口漏。
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术后进行随访调查，记录术后3个月、6个月时消化道症状和体重变化，以及进行胃镜、钡餐造影等检查。结果：除2例因失访，资料不全已被剔除外，共25例。术后半年内有明显转移复发者3例(12%)。术后3个月有胸骨后烧灼痛、并伴偶有吐胆汁样苦水者4例(16%)；术后6个月3例得到明显改善，仍有上述症状并加重1例。胃镜检查：全部病例进行胃镜检查，食管粘膜、吻合口粘膜充血、水肿3个月时7例(28%)，其中1例还可见到糜烂、浅表溃疡、胆汁返流；6个月时仍表现食管下段粘膜充血、水肿有6例(24%)，表现为糜烂、浅表溃疡、胆汁返流等重度返流性食管炎1例。X线钡餐造影：全部病例均提示输入袢肠段阻断，无钡剂通过，输出袢钡剂停留10～20分钟20例，超过30分钟仍有食管吻合口附近钡剂显示2例(8%)。在3个月时诊断返流性食管炎为4例(16%)，6个月时诊断返流性食管炎为1例(4%)。体重变化：6个月时较术前体重增加1～3kg 5例，减轻1～3kg 7例，基本不变13例，体重增加和基本不变者共18例(72%)。
2 讨论
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全胃切除以往认为手术创伤大，并发症多、病死率高，在晚期胃癌治疗中不主张采用[1]。近几年来，随着外科手术技术、麻醉及营养支持等方面的提高和肿瘤综合治疗方法的不断出现，这一观点已发生变化。有资料表明包括全胃切除在内的肿瘤整块切除可以使一些晚期病例获得较长时间的生存，并认为是一种较为合理的手术[2]。Korenaga等[3]报道通过手术和其它综合治疗其5年生存率达36.5%。因此，这类为求肿瘤能整块切除而进行的全胃切除愈来愈被外科医师所采纳。
食管空肠吻合口漏、碱性返流性食管炎是全胃切除术最常见而严重的近期并发症。这就要求我们在对全胃切除后消化道重建时，尽可能选择既操作简便、并发症少，又能改善生活质量的术式。目前运用的各种空肠代胃术虽然在预防碱性返流性食管炎、改善术后营养状况等有较明显的效果，但操作繁琐、手术时间长、对病人打击大，易发生并发症。因此，不太适合晚期胃癌的外科治疗，而Roux-Y法食管空肠吻合术，虽具有操作简单，并能有效预防碱性返流食管炎的优点，但由于作肠袢时需离断肠管、系膜及系膜血管弓，就会有发生血供不良，引起吻合口漏可能。为克服上述的不足，同时又能符合晚期胃癌治疗原则，我们对经典食管空肠吻合术Schlatter法进行改良：即应用一根不吸收的粗线，以阻断输入袢肠段，迫使十二指肠液通过Braun吻合口，流入输出袢肠管中，防止返流性食管炎的发生。我们认为该术式具有以下特点：手术操作简单易学，费时不多，比最简单的Schlatter法仅增加一阻断肠管的时间，同时由于吻合的肠袢不须离断系膜血管，故能保证吻合口的血供，减少吻合口漏的发生。本组资料中未见有吻合口漏。肠管结扎后，未发生有严重的绞痛、饱胀不适等症状，不影响术后恢复。随访资料显示，该术式在预防碱性返流性食管炎上效果较好，虽然术后3个月内有16%患者存在有胆汁返流而出现症状，但3个月后大部分患者得到改善，仅1例持续存在，大大低于原Schlatter术的30%～40%发生率，与Roux-Y法相似。
, 百拇医药
综上所述，我们认为改良Schlatter食管空肠吻合术具有操作简便，并发症少，特别在预防吻合口漏碱性返流性食管炎有明显效果，较适合晚期胃癌全胃切除术后的消化道重建。
3 参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1979.1039
[2] 郝纯毅，黄信平.胃癌综合治疗的进展.普外临床，1996，11∶269
[3] Korenaga,D,Okamura T,Baba H,et al.Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs.Br J Sury,1988,75∶12
(收稿：1999-03-08), 百拇医药
单位：浙江省丽水地区医院肿瘤外科(323000)
关键词：
温州医学院学报/990232 由于现代肿瘤外科的发展，全胃切除在晚期胃癌的手术治疗中日益增多。全胃切除后如何选择操作简单、并发症少的消化道重建方式，显得格外重要。我院在1990～1997年间，共有25例晚期胃癌患者运用改良的Schlatter食管空肠吻合术，获得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 晚期胃癌患者25例。其中男18例，女7例；年龄32～72岁，平均56.2岁(中位数)；分期(根据1987年国际抗癌联盟，美国抗癌协会及日本胃癌研究会统一制定TNM分期)均为Ⅳ期，局部为T4，无腹腔内广泛转移和远处转移；病理：高、中分化腺癌5例，低分化腺癌14例，未分化腺癌3例，粘液腺癌3例，本组全部经腹手术，单纯全胃切除16例，联合左肝外侧叶切除2例，脾胰体尾切除5例，联合横结肠切除2例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 选用上腹绕脐正中切口，常规探查，无腹腔广泛转移，胃原发肿瘤局部达到T4，进行包括全胃或周围浸润脏器在内的肿瘤整块切除。消化道重建，在进行食管空肠吻合术前，距Trertz韧带30cm处用不吸收的7-0线绕空肠一周结扎，完全阻断肠腔，结扎线上下肠壁浆肌层间断缝合，以防止肠壁坏死而形成的肠瘘。然后进行Schlatter法食管空肠端侧吻合，使空肠结扎阻断处位于距食管空肠吻合口4cm的输入袢肠段上。在距食管空肠吻合口45～50cm输出袢肠段与输入袢肠段间作空肠侧侧Braun吻合，该吻合口至少有10cm。上述食管、空肠的吻合技术均采用我院常规使用的一层间断吻合术，并要求缝合疏密合适，血供良好(如图所示)
附图：改良Schlatter术示意图
1.3 结果 术后肠蠕动恢复时间(肛门排气)60～120小时，平均78小时。住院期间有5例(5/25)在进食后出现不同程度打呃、上腹饱胀，阵发性腹痛现象。手术并发症：肠梗阻1例，切口感染2例，切口裂开1例，无吻合口漏。
, 百拇医药
术后进行随访调查，记录术后3个月、6个月时消化道症状和体重变化，以及进行胃镜、钡餐造影等检查。结果：除2例因失访，资料不全已被剔除外，共25例。术后半年内有明显转移复发者3例(12%)。术后3个月有胸骨后烧灼痛、并伴偶有吐胆汁样苦水者4例(16%)；术后6个月3例得到明显改善，仍有上述症状并加重1例。胃镜检查：全部病例进行胃镜检查，食管粘膜、吻合口粘膜充血、水肿3个月时7例(28%)，其中1例还可见到糜烂、浅表溃疡、胆汁返流；6个月时仍表现食管下段粘膜充血、水肿有6例(24%)，表现为糜烂、浅表溃疡、胆汁返流等重度返流性食管炎1例。X线钡餐造影：全部病例均提示输入袢肠段阻断，无钡剂通过，输出袢钡剂停留10～20分钟20例，超过30分钟仍有食管吻合口附近钡剂显示2例(8%)。在3个月时诊断返流性食管炎为4例(16%)，6个月时诊断返流性食管炎为1例(4%)。体重变化：6个月时较术前体重增加1～3kg 5例，减轻1～3kg 7例，基本不变13例，体重增加和基本不变者共18例(72%)。
2 讨论
, 百拇医药
全胃切除以往认为手术创伤大，并发症多、病死率高，在晚期胃癌治疗中不主张采用[1]。近几年来，随着外科手术技术、麻醉及营养支持等方面的提高和肿瘤综合治疗方法的不断出现，这一观点已发生变化。有资料表明包括全胃切除在内的肿瘤整块切除可以使一些晚期病例获得较长时间的生存，并认为是一种较为合理的手术[2]。Korenaga等[3]报道通过手术和其它综合治疗其5年生存率达36.5%。因此，这类为求肿瘤能整块切除而进行的全胃切除愈来愈被外科医师所采纳。
食管空肠吻合口漏、碱性返流性食管炎是全胃切除术最常见而严重的近期并发症。这就要求我们在对全胃切除后消化道重建时，尽可能选择既操作简便、并发症少，又能改善生活质量的术式。目前运用的各种空肠代胃术虽然在预防碱性返流性食管炎、改善术后营养状况等有较明显的效果，但操作繁琐、手术时间长、对病人打击大，易发生并发症。因此，不太适合晚期胃癌的外科治疗，而Roux-Y法食管空肠吻合术，虽具有操作简单，并能有效预防碱性返流食管炎的优点，但由于作肠袢时需离断肠管、系膜及系膜血管弓，就会有发生血供不良，引起吻合口漏可能。为克服上述的不足，同时又能符合晚期胃癌治疗原则，我们对经典食管空肠吻合术Schlatter法进行改良：即应用一根不吸收的粗线，以阻断输入袢肠段，迫使十二指肠液通过Braun吻合口，流入输出袢肠管中，防止返流性食管炎的发生。我们认为该术式具有以下特点：手术操作简单易学，费时不多，比最简单的Schlatter法仅增加一阻断肠管的时间，同时由于吻合的肠袢不须离断系膜血管，故能保证吻合口的血供，减少吻合口漏的发生。本组资料中未见有吻合口漏。肠管结扎后，未发生有严重的绞痛、饱胀不适等症状，不影响术后恢复。随访资料显示，该术式在预防碱性返流性食管炎上效果较好，虽然术后3个月内有16%患者存在有胆汁返流而出现症状，但3个月后大部分患者得到改善，仅1例持续存在，大大低于原Schlatter术的30%～40%发生率，与Roux-Y法相似。
, 百拇医药
综上所述，我们认为改良Schlatter食管空肠吻合术具有操作简便，并发症少，特别在预防吻合口漏碱性返流性食管炎有明显效果，较适合晚期胃癌全胃切除术后的消化道重建。
3 参考文献
[1] 吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，1979.1039
[2] 郝纯毅，黄信平.胃癌综合治疗的进展.普外临床，1996，11∶269
[3] Korenaga,D,Okamura T,Baba H,et al.Results of resection of gastric cancer extending to adjacent organs.Br J Sury,1988,75∶12
(收稿：1999-03-08), 百拇医药